常用流行病學(xué)研究方法(二)

案例人們?cè)谟?guó)和威爾士的死亡登記中發(fā)現(xiàn)，由肺癌導(dǎo)致的死亡例數(shù)顯著增多。如，1922-1947年間死亡數(shù)從612例上升到9287例，增長(zhǎng)了15倍。45歲及以上男性肺癌死亡率，從1940-1944年，僅5年的時(shí)間與1921-1930年相比，肺癌的死亡率就增加了6倍，女性肺癌死亡率增加了3倍，且呈上升趨勢(shì)。除英國(guó)和威爾士外，世界上其他國(guó)家如瑞士、丹麥、美國(guó)、加拿大、澳大利亞、土耳其和日本等也出現(xiàn)了相同的現(xiàn)象。此現(xiàn)象引起了世界上很多研究者的高度重視，并開(kāi)始研究這一現(xiàn)象發(fā)生的原因。當(dāng)時(shí)提出的能夠?qū)е路伟┌l(fā)病率增高的原因主要有兩種：①汽車(chē)尾氣的排放、焦油路表面的灰塵及煤氣廠和工廠中煤的燃燒而導(dǎo)致的大氣污染；②吸煙。第一頁(yè)，共47頁(yè)。案例吸煙與肺癌的關(guān)系是依據(jù)醫(yī)務(wù)工作人員的臨床觀察而得出的，即在臨床診療中發(fā)現(xiàn)的肺癌患者有很多人吸煙，為搞清楚肺癌高發(fā)的真正原因，研究者們于1930年到1960年間，進(jìn)行了大量的流行病學(xué)研究。其中包括RichardDoll和英國(guó)的AustinBradfordHill進(jìn)行的一項(xiàng)病例對(duì)照研究。這項(xiàng)研究的目的是為了檢驗(yàn)患肺癌者與非肺癌者在吸煙習(xí)慣方面或其他如大氣污染等方面是否存在差異。第二頁(yè)，共47頁(yè)。案例問(wèn)題：1.何謂病例對(duì)照研究？2.病例對(duì)照研究的基本原理是什么3病例對(duì)照研究有哪些類(lèi)型？4.病例對(duì)照研究的作用是什么？第三頁(yè)，共47頁(yè)。病例對(duì)照研究分級(jí)要求：掌握：病例對(duì)照研究的概念、特點(diǎn)和用途；病例對(duì)照研究資料的描述，成組比較法資料的分析，1∶1配對(duì)資料的分析；樣本量的決定因素。熟悉：病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)；研究對(duì)象的選擇（病例的選擇；對(duì)照的選擇）。了解：病例和對(duì)照研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程，研究因素的選擇和資料的收集。

第四頁(yè)，共47頁(yè)。

病例對(duì)照研究（case-controlstudy）亦稱回顧性研究。是選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作為病例組和對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某種或某些可疑危險(xiǎn)因素的比例，判斷該暴露因素是否與該疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。病例對(duì)照研究的概念病例對(duì)照第五頁(yè)，共47頁(yè)。人群病例組對(duì)照組暴露未暴露暴露未暴露

回顧性收集暴露情況acdba/(a+c)b/(b+d)病例對(duì)照第六頁(yè)，共47頁(yè)。人群病例組對(duì)照組暴露未暴露暴露未暴露

回顧性收集暴露情況acdba/(a+c)b/(b+d)病例對(duì)照第七頁(yè)，共47頁(yè)。特點(diǎn)屬于觀察性研究方法設(shè)立對(duì)照觀察方向由“果”至“因”難以證實(shí)因果關(guān)系病例對(duì)照第八頁(yè)，共47頁(yè)。項(xiàng)目隊(duì)列研究病例對(duì)照研究時(shí)間順序發(fā)病前開(kāi)始在疾病發(fā)生后進(jìn)行分組標(biāo)志按暴露與否分組按發(fā)病與否分組資料獲得方式暴露由研究者記錄暴露由回顧獲得因果順序由因找果由果推因兩種分析性研究方法特點(diǎn)比較病例對(duì)照第九頁(yè)，共47頁(yè)。暴露（exposure)亦稱暴露因素，是指研究對(duì)象接觸過(guò)某些因素或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)。這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。流行病學(xué)研究中暴露通常用來(lái)代表一切可能與疾病危險(xiǎn)性有關(guān)的、研究者感興趣的因素。病例對(duì)照第十頁(yè)，共47頁(yè)。用途提出病因線索病例對(duì)照初步檢驗(yàn)病因假設(shè)評(píng)價(jià)防制策略和措施的效果少吃水果和蔬菜肥胖不運(yùn)動(dòng)第十一頁(yè)，共47頁(yè)。病例對(duì)照研究的種類(lèi)（一）非匹配病例對(duì)照研究（二）病例對(duì)照研究？匹配病例對(duì)照第十二頁(yè)，共47頁(yè)。匹配（matching）

配比是以對(duì)結(jié)果有干擾作用的某些因素或特征作為匹配因素,使對(duì)照組與病例組在匹配因素上保持相同的一種限制方法。匹配因素：指那些對(duì)結(jié)果有干擾作用的研究因素以外的因素或特征。性別、年齡通常為匹配因素，其次為種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等。目的：消除匹配因素的（干擾）作用，增強(qiáng)與病例的可比性；提高研究效率。病例對(duì)照第十三頁(yè)，共47頁(yè)。匹配方法

頻數(shù)匹配：要求對(duì)照組和病例組在匹配因素的比例上相同。

個(gè)體匹配：病例與對(duì)照以個(gè)體為單位進(jìn)行匹配。病例對(duì)照第十四頁(yè)，共47頁(yè)。匹配應(yīng)注意的問(wèn)題

根據(jù)研究目的慎重選擇匹配因素；

可疑病因不能作為匹配因素；

可按1:1、1:2、1:4匹配；

防止匹配過(guò)度。匹配過(guò)度：是將一些被研究因素或因果鏈的中間變量，或者將一些不必匹配的因素作為匹配因素而造成的。病例對(duì)照第十五頁(yè)，共47頁(yè)。1．巢式病例對(duì)照研究（nestedcasecontrolstudy）

按隊(duì)列研究的方式進(jìn)行，收集每個(gè)隊(duì)列成員的暴露信息及有關(guān)混雜因素，確定隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例作為病例組，對(duì)照來(lái)自同一隊(duì)列，然后進(jìn)行病例對(duì)照研究。研究進(jìn)展病例對(duì)照第十六頁(yè)，共47頁(yè)。暴露未暴露隨訪隨訪病例組對(duì)照組巢式病例對(duì)照研究示意圖未發(fā)病未發(fā)病

發(fā)病

發(fā)病病例對(duì)照第十七頁(yè)，共47頁(yè)。2．病例-隊(duì)列研究（case-cohortstudy）又稱病例參比式研究（case-basereferencestudy）

研究開(kāi)始時(shí)在隊(duì)列中隨機(jī)選取一組樣本作為對(duì)照，觀察結(jié)束時(shí)，隊(duì)列中出現(xiàn)被研究疾病的所有病例作為病例組，與上述隨機(jī)對(duì)照組進(jìn)行比較?？梢酝瑫r(shí)研究幾種疾病，不同的疾病有不同的病例組，對(duì)照組是同一組隨機(jī)樣本。研究進(jìn)展病例對(duì)照第十八頁(yè)，共47頁(yè)。cohort子隊(duì)列隨訪未發(fā)病

發(fā)病2

發(fā)病3

發(fā)病1病例-隊(duì)列研究示意圖病例組對(duì)照組病例對(duì)照第十九頁(yè)，共47頁(yè)。3.單純病例研究

(caseonlystudy)4.病例交叉研究

(case-crossoverdesign)5.病例-時(shí)間-對(duì)照設(shè)計(jì)

(case-time-controldesign)研究進(jìn)展病例對(duì)照第二十頁(yè)，共47頁(yè)。實(shí)例年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用己烯雌酚的關(guān)系病例對(duì)照己烯雌酚陰道腺癌第二十一頁(yè)，共47頁(yè)。實(shí)例背景資料：研究者：美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)師Herbst。病例：1966～1969年該院診斷的7例15～22歲女性陰道腺癌病例。

年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用己烯雌酚的關(guān)系病例對(duì)照第二十二頁(yè)，共47頁(yè)。實(shí)例①病種罕見(jiàn)：陰道癌只占女性生殖系統(tǒng)癌癥的2%，腺癌又只占陰道癌的5%～10%②時(shí)間和地點(diǎn)分布異常集中：1930～1965年Massachusetts總醫(yī)院和一個(gè)州立醫(yī)院僅有2例陰道腺癌③年齡分布異常：陰道腺癌多發(fā)生在50歲以上婦女中，過(guò)去的2例都大于25歲。病例對(duì)照分布特點(diǎn)：第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。實(shí)例病因假設(shè)：該地區(qū)可能有某種（些）因素與陰道腺癌的異常發(fā)病有關(guān)。病例對(duì)照第二十四頁(yè)，共47頁(yè)。作者認(rèn)為母親妊娠早期持續(xù)使用己烯雌酚，顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性。根據(jù)這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）撤消了懷孕婦女使用己烯雌酚的批準(zhǔn)書(shū)。結(jié)論病例對(duì)照第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。病例的選擇考慮的問(wèn)題應(yīng)符合統(tǒng)一的、明確且可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最好是新發(fā)生的（新診斷的）病例。病例應(yīng)該具有代表性必須具有暴露于調(diào)查因素的可能性。對(duì)病例某些特征加以限制，排除因年齡太大或其它原因而無(wú)法清楚回答問(wèn)題者。病例對(duì)照第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。病例的選擇病例的來(lái)源病例對(duì)照新發(fā)病例現(xiàn)患病例死亡病例病例的類(lèi)型醫(yī)院住院或門(mén)診病例社區(qū)人群的病例第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。對(duì)照的選擇采用與病例相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確排除的非患者，并且人口學(xué)特征和其它外部特征與病例相同。侯選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體對(duì)照不應(yīng)該患有與研究因素有關(guān)的其他疾病病例來(lái)源有限、對(duì)照容易獲得時(shí)，對(duì)照數(shù)可大于病例數(shù)。考慮的問(wèn)題病例對(duì)照第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。與病例同一地區(qū)的人群中具有代表性的非病例。醫(yī)院中患有其他疾病的病人。病例的親屬、鄰居、同事、同學(xué)。同時(shí)選擇兩種對(duì)照。對(duì)照的選擇來(lái)源病例對(duì)照第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。樣本含量的估計(jì)研究因素在對(duì)照組暴露率（p0），在病例組的暴露率（p1）相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）的估計(jì)值（OR）檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）檢驗(yàn)效能（1-β）有關(guān)參數(shù)病例對(duì)照第三十頁(yè)，共47頁(yè)。樣本含量估計(jì)？計(jì)算公式病例對(duì)照第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。資料的整理和分析資料的整理病例對(duì)照均衡性檢驗(yàn)描述研究對(duì)象的一般特征統(tǒng)計(jì)描述原始資料的核查原始資料的分組、歸納第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。統(tǒng)計(jì)推斷和分析成組設(shè)計(jì)資料的分析1:1配比資料的分析病例對(duì)照第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有

a

ba+b=n1無(wú)合計(jì)

c

dc+d=n2a+c=m1b+d=m2a+b+c+d=N成組設(shè)計(jì)資料的分析假設(shè)檢驗(yàn)適用條件？病例對(duì)照第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有

a

ba+b=n1無(wú)合計(jì)

c

dc+d=n2a+c=m1b+d=m2a+b+c+d=N成組設(shè)計(jì)資料的分析關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR的可信限病例對(duì)照第三十五頁(yè)，共47頁(yè)。吸煙與肺癌的成組病例對(duì)照研究吸煙史肺癌病人對(duì)照合計(jì)有688（a）650（b）1338（a+b）無(wú)21（c）59（d）80（c+d）合計(jì)709（a+c）709（b+d）1418（N）例題病例對(duì)照第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。OR＝ad/bc＝688×59/（650×21）＝2.97說(shuō)明吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)度是非吸煙者的2.97倍。

OR值的95％可信限：病例對(duì)照第三十七頁(yè)，共47頁(yè)。病例組合計(jì)+－對(duì)照組+aba+b－cdc+d合計(jì)a+cb+dN1:1配對(duì)資料分析假設(shè)檢驗(yàn)病例對(duì)照關(guān)聯(lián)強(qiáng)度b+c≥40第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。病例組合計(jì)+－對(duì)照組+aba+b－cdc+d合計(jì)a+cb+dN1:1配對(duì)資料分析OR的可信限病例對(duì)照第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。除適用于一般疾病外，對(duì)于罕見(jiàn)疾病的病因研究，常常是唯一可行的方法。所需樣本較小，容易組織，節(jié)省人力、物力。一次調(diào)查可研究一種疾病和多種因素之間的關(guān)系，既可以檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素的假設(shè)，也可以廣泛探索提出病因假設(shè)。研究周期短，可以較快獲得結(jié)果。在某些情況下，還可以對(duì)治療措施的療效與副作用作出初步評(píng)價(jià)。病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)病例對(duì)照第四十頁(yè)，共47頁(yè)。不適于研究人群中暴露比例很低的因素暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷容易產(chǎn)生選擇偏倚難以避免回憶偏倚混雜因素的影響較難控制不能計(jì)算發(fā)病率、死亡率和RR病例對(duì)照研究的缺點(diǎn)病例對(duì)照第四十一頁(yè)，共47頁(yè)。病例對(duì)照研究小結(jié)1.病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)最基本、最重要的研究類(lèi)型之一回顧性從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素

2.病例對(duì)照研究的四大要素人群、對(duì)照、病例和暴露明確產(chǎn)生病例的人群，從中正確地挑選對(duì)照，并正確地收集暴露資料是病例對(duì)照研究的精髓病例對(duì)照第四十二頁(yè)，共47頁(yè)。病例對(duì)照研究小結(jié)3.選擇病例原則符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入病例組，不受其暴露狀態(tài)的影響，避免產(chǎn)生選擇偏倚,最好選擇新病例。4.正確地選擇對(duì)照是病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵。病例的來(lái)源決定了對(duì)照的來(lái)源可比性比代表性更重要病例對(duì)照第四十三頁(yè)，共47頁(yè)。病例對(duì)照研究小結(jié)5.基本分析方法是比較兩組暴露比例，計(jì)算暴露優(yōu)勢(shì)比，估計(jì)暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。6.病例對(duì)照研究的主要偏倚：選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚病例對(duì)照第四十四頁(yè)，共47頁(yè)。測(cè)試題病例對(duì)照1.在病例對(duì)照研究中，下列哪種研究對(duì)象代表性最好：一個(gè)醫(yī)院所有已診斷的病例，同一醫(yī)院內(nèi)患其他病的病人多個(gè)醫(yī)院或門(mén)診部的病例，多個(gè)醫(yī)院或門(mén)診部診斷的其他病例多個(gè)醫(yī)院或門(mén)診部的病例，病例所在同一街道或住宅區(qū)中的健康人社區(qū)中所有新診斷的病例，在社區(qū)與病例具有可比性