腸梗阻導(dǎo)管臨床應(yīng)用與護(hù)理

腸梗阻是外科急腹癥中常見的疾病之一，其發(fā)生率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎。腸梗阻的病因和類型很多，發(fā)病后不但可引起腸管局部的變化，而且可以引起全身性病例改變。發(fā)生部位的頻度

小腸梗阻

機(jī)械性的→單純性≧８０％→粘連性≧８５％

大腸梗阻

機(jī)械性的→大腸癌≧８５％腸梗阻治療的挑戰(zhàn)腸梗阻介紹第一頁，共29頁。非手術(shù)療法胃腸減壓（經(jīng)鼻腸管）：一旦確診為腸梗阻，實(shí)施胃腸減壓是針對(duì)腸梗阻所必要的急救處置措施。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡防治感染和中毒其它：中醫(yī)中藥、植物油、針刺、穴位注射手術(shù)？小腸梗阻的傳統(tǒng)療法——弊端第二頁，共29頁。只有將導(dǎo)管插入梗阻部位的直接上部進(jìn)行吸引減壓，才能將咽下的空氣和腸道中的食物吸引并排除，從而解決梗阻癥狀。近年來，一些研究顯示經(jīng)鼻-腸梗阻導(dǎo)管置入治療術(shù)后粘連性小腸梗阻，不僅具有快速、全程引流減壓的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可降低手術(shù)率，提高手術(shù)成功率。腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用腸梗阻≌下水道梗阻？？第三頁，共29頁。腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用目前臨床唯一實(shí)用有效減壓的長導(dǎo)管腸梗阻導(dǎo)管之所以能解決問題，主要在于兩點(diǎn)：足夠長和有效減壓。這有賴于導(dǎo)管前端水囊能模擬食團(tuán)，隨腸蠕動(dòng)將導(dǎo)管送至梗阻部上方，做到全程引流減壓，從而避免手術(shù)過度損傷。第四頁，共29頁。小腸粘連性腸梗阻的腸梗阻導(dǎo)管療法男性患者，74歲近端胃癌根治術(shù)后4年，突發(fā)腹痛，惡心，嘔吐胃腸減壓+善寧治療4天后單純經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管吸引療法治愈率：75.4%（日本全國統(tǒng)計(jì)）大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院普外科統(tǒng)計(jì)結(jié)果：64.8%腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第五頁，共29頁。小腸糞石性腸梗阻的腸梗阻導(dǎo)管療法浙江省腫瘤醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院等初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果：100%有效男，43歲，個(gè)體，因“反復(fù)嘔吐伴腹痛9天，肛門停止排氣排便3天”入院。腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第六頁，共29頁。結(jié)腸癌術(shù)前減壓+Ⅰ期腸切除切除吻合術(shù)立位發(fā)病時(shí)

(腹部X-P)臥位

(2005/03/11)經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管2005/03/14切除標(biāo)本（2005/03/18）經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管吸引療法后

行腹腔鏡Ⅰ期腸切除切除吻合手術(shù)治愈率：75%（全日本統(tǒng)計(jì)）腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第七頁，共29頁。小腸梗阻的減壓及內(nèi)排列術(shù)女性患者，三年前因粘連性腸梗阻行小腸排列術(shù)入院前突發(fā)腹痛腹脹嘔吐入院當(dāng)天胃腸減壓治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，胃鏡下置入腸梗阻導(dǎo)管腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第八頁，共29頁。小腸梗阻的減壓及內(nèi)排列術(shù)CT見原小腸排列腸梗阻導(dǎo)管造影見排列小腸粘連成角，形成不完全梗阻術(shù)中見部分小腸粘連成角應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)排列腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第九頁，共29頁。通過經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行小腸造影檢查腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用克服傳統(tǒng)消化道造影因腸管重疊診斷及定位困難的缺點(diǎn)，小腸梗阻部位的造影檢查診斷與治療可同時(shí)進(jìn)行。第十頁，共29頁。腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用專業(yè)減輕病痛，提供新的治療手段術(shù)中可做腸排列導(dǎo)管，減少術(shù)后粘連。經(jīng)鼻型全長3米可以下至回盲部靠腸蠕動(dòng)到達(dá)病變部造影診斷持續(xù)減壓1、單純性粘連腸梗阻減壓吸引解除梗阻，避免手術(shù)。2、術(shù)后容易引起粘連性腸梗阻的病例術(shù)中作為小腸內(nèi)支架（腸排列）導(dǎo)管。3、克服傳統(tǒng)消化道造影因腸管重疊診斷及定位困難的缺點(diǎn)，小腸梗阻部位的造影檢查診斷與治療可同時(shí)進(jìn)行。4、輔助作用：晚期腫瘤性梗阻病人術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行小腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、藥物灌注治療等。炎性腸梗阻與急性胰腺炎前期減壓后期營養(yǎng)等。第十一頁，共29頁。腸梗阻導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)功能經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管結(jié)構(gòu)1、水囊注水閥：給前水囊注蒸餾水（注射用水、純凈水）處，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑、礦泉水等其他有結(jié)晶化可能的藥液。注意：水囊內(nèi)液體每周更換一次；注水、抽水時(shí)注射器要旋轉(zhuǎn)半圈，防止閥門關(guān)閉不良。一次注水量為10~15ml，具體量應(yīng)為球囊直徑為擴(kuò)張腸管的80%。2、補(bǔ)氣口：加快引流速度，防止腸壁損傷，附有單項(xiàng)閥，禁止對(duì)此處進(jìn)行任何操作，如果堵塞，會(huì)造成減壓吸引效率降低或無法引流，3、后氣囊閥：當(dāng)需要造影時(shí)，給后氣囊注入空氣，防止造影劑反流引起圖像不清。注意：造影后需將氣囊排空。一次注氣量為30~40ml，4、吸引管接口：造影劑、中藥、可樂、營養(yǎng)液、導(dǎo)絲均由此進(jìn)入，置管完畢，此處接負(fù)壓吸引器引流。第十二頁，共29頁。術(shù)后觀察護(hù)理項(xiàng)目導(dǎo)管的前端沒有到達(dá)梗阻部位法導(dǎo)管前端到達(dá)目的部時(shí)法鼻翼處導(dǎo)管固定方法第十三頁，共29頁。術(shù)后觀察護(hù)理項(xiàng)目置管術(shù)后的觀察護(hù)理項(xiàng)目:導(dǎo)管通過幽門后，通常到達(dá)腸梗阻部位需要1~2天的時(shí)間①要多次觀察由鼻腔到導(dǎo)管固定處的導(dǎo)管長度，保持一定余量。②置管后患者腹痛、腹脹的緩解情況；③腹圍縮小的程度：每天測(cè)量腹圍（平臍水平腹部的周徑），以置管前為100%，置管后腹圍與之對(duì)比；④觀察記錄減壓導(dǎo)管的液體出入量及判斷導(dǎo)管有無堵塞。

注意：引流量＝引出量－沖洗量。⑤臨床醫(yī)生注意必要時(shí)觀察腹部平片的X線變化。第十四頁，共29頁。術(shù)后觀察護(hù)理項(xiàng)目其他注意事項(xiàng):①注意：導(dǎo)管是憑借蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)送到梗阻部位，腸管不蠕動(dòng)引流效果不佳。促進(jìn)腸管蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法可有：腹部熱敷法、灌腸直腸導(dǎo)管排氣、適當(dāng)使用腸蠕動(dòng)動(dòng)力藥物、高壓氧氣療法（2.5~3.5個(gè)大氣壓的高壓氧氣環(huán)境下60~90分鐘，可壓縮腸管內(nèi)氣體，改善循環(huán)動(dòng)態(tài)，引起脫氮作用使腸梗阻得以改善）、中藥承氣湯。②注意：術(shù)后早期的腸梗阻與一般的粘連性腸梗阻相比適合長時(shí)間的（3周~4周）腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行的吸引減壓療法。③注意：根據(jù)每日出入水量補(bǔ)足液體，維護(hù)水電解質(zhì)平衡。④注意：減壓療法時(shí)如果人為堵塞補(bǔ)氣口，會(huì)無法進(jìn)行減壓和吸引。第十五頁，共29頁。負(fù)壓吸引方法

與胃管吸引方法基本相同。導(dǎo)管由于腸蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)被帶往梗阻部位期間，可使用吸引器或手動(dòng)進(jìn)行間歇吸引或者持續(xù)低壓吸引。

低壓持續(xù)吸引時(shí)適當(dāng)?shù)奈龎毫?－980Pa～－2450Pa(－10～－25cmH２O），注意：目前醫(yī)院一次性負(fù)壓引流器壓力多為>1600Pa，完全滿足壓力要求。

減壓時(shí)間應(yīng)根據(jù)梗阻程度而定。日本相對(duì)較長：永田澈等《腸梗阻的保守治療》使用腸梗阻導(dǎo)管留置期間最長20日，平均2周左右。根據(jù)其他研究報(bào)告，大多提倡3日至1周為留置的界限期間，尤其對(duì)全身狀態(tài)不良，有高度壓痛、腹痛癥狀，有懷疑為腹膜炎的情況病人。第十六頁，共29頁。置管后導(dǎo)管的沖洗

導(dǎo)管的內(nèi)腔可能由于腸管內(nèi)容物或造影劑形成堵塞。留置過程中請(qǐng)注意確認(rèn)內(nèi)腔的狀態(tài)，如果發(fā)生堵塞，用微溫鹽水洗凈內(nèi)腔。排液流出不好時(shí)，可注入適量的生理鹽水、蒸餾水或普通水沖洗，以確認(rèn)導(dǎo)管是否被堵塞。

浙江腫瘤醫(yī)院護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)引流管接口注入中藥或營養(yǎng)液前后分別用50ml溫開水沖洗，以保持導(dǎo)管的通暢，注入完畢后關(guān)閉負(fù)壓引流，1h～2h后開通。負(fù)壓吸引間歇期間每4-6小時(shí)可以給予液體石蠟、橄欖油、香油等其他潤滑腸道，有助腸管通暢的藥物。第十七頁，共29頁。拔管條件及方法

對(duì)于單純粘連性腸梗阻病例采用鼻腸減壓管插入治療后多數(shù)3d內(nèi)即可起效,梗阻癥狀得到緩解或解除。腸梗阻癥狀改善后，對(duì)腹部的透視照片氣體圖像消失后也不要立即拔管。導(dǎo)管夾閉，透視癥狀沒有惡化的情況下，開始試驗(yàn)飲水，再次通過透視觀察如果癥狀沒有惡化，即可以拔管。一般在吸引量小于24小時(shí)200至300毫升以下時(shí)可以考慮拔管。

導(dǎo)管拔去時(shí)，要常規(guī)試抽凈前水囊。拔管過程中盡量邊拔邊吸引腸內(nèi)容物液體。不要在較強(qiáng)負(fù)壓下拔管是非常重要的，容易吸附腸黏膜造成腸套疊。如果懷疑粘膜被吸附到側(cè)孔上的時(shí)候可反向注入少量空氣解除吸附。第十八頁，共29頁。拔管條件及方法拔管時(shí)注意事項(xiàng)①拔管時(shí)無法收縮氣囊造成拔管困難:

氣囊腔內(nèi)產(chǎn)生結(jié)晶而閉塞，從氣囊注入口處無法排液造成的。

注意不要向氣囊內(nèi)注入有結(jié)晶化的液體可防止此故障發(fā)生。

如果發(fā)生可用1毫升的注射器注入蒸餾水，2~3回洗凈氣囊腔后即可排液。不可勉強(qiáng)拔管，勉強(qiáng)拔管可能會(huì)引起腸重疊及腸管破損。也不可注入過量液體強(qiáng)制使氣囊破裂，容易導(dǎo)致腸壁損傷。第十九頁，共29頁。拔管條件及方法拔管時(shí)注意事項(xiàng)②、腸套疊

腸梗阻導(dǎo)管的刺激下腸管蠕動(dòng)加劇，消除擴(kuò)張的口側(cè)腸管輪狀筋的痙攣性收縮，容易嵌入松弛的肛門側(cè)腸管，從而引發(fā)腸重疊。有臨床提議30分鐘撤50cm，兩天內(nèi)撤完。③、球囊抽空后腸梗阻導(dǎo)管無法拔出

因?yàn)閷?dǎo)管留置時(shí)間過長或腸道內(nèi)彎曲過多導(dǎo)致與腸管間摩擦力過大引起。建議拔管前一天口服液體石蠟等腸潤滑劑150-250ml，拔管前半小時(shí)從腸梗阻導(dǎo)管引流口處注入液體石蠟等腸潤滑劑50-100ml，可使拔管更加順利進(jìn)行。第二十頁，共29頁。置管后中轉(zhuǎn)手術(shù)指征置管后中轉(zhuǎn)手術(shù)指征:

如果導(dǎo)管無法前行，腸管的擴(kuò)張沒有得到改善，腸梗阻導(dǎo)管插入后4~5天排液量大于500ml。需通過CT再次確認(rèn)，絞窄呈像或腹水量增加或腸壁肥厚呈像惡化時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地采取緊急手術(shù)。

經(jīng)過一周沒有得到改善時(shí)要考慮進(jìn)行手術(shù)。如果有改善傾向時(shí)，可再觀察留置導(dǎo)管一周，可避免手術(shù)。腸壁增厚，強(qiáng)化減弱絞窄性腸梗阻第二十一頁，共29頁。有哪些并發(fā)癥？

導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率位居第2位（23．2％），多見于帶管進(jìn)食、低位小腸梗阻以及結(jié)腸直腸梗阻，經(jīng)沖洗疏通后均能緩解。第二十二頁，共29頁。咽部不適與疼痛的如何處理？

咽喉部不適或疼痛在腸管置入后最為常見，這些癥狀總的發(fā)生率為99．1％。盡管98．6％的患者為輕到中度的咽部不適或疼痛，但其對(duì)生活質(zhì)量的影響仍不