CRT改善心功能機(jī)制

心臟同步化治療(CRT)的機(jī)制當(dāng)前1頁(yè)，總共57頁(yè)。每年發(fā)病率心衰患病率每年死亡率5,000,000287,200550,000心衰的流行病學(xué)（美國(guó)）AmericanHeartAssociation.2002HeartandStrokeStatisticalUpdate每年有1千2百萬(wàn)－1千5百萬(wàn)人次因心衰而就診，大約花費(fèi)600億美元當(dāng)前2頁(yè)，總共57頁(yè)。中國(guó)成人患病率為：0.9%估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為400萬(wàn)

男性0.7%；女性1.0%北中國(guó)1.4%；南中國(guó)0.5%城市人口1.1%；農(nóng)村人口0.8%心衰的流行病學(xué)（中國(guó)）中華心血管病雜志200331（1)：3-6當(dāng)前3頁(yè)，總共57頁(yè)。心衰的患病率EnglishMandMastreamM.,CHF:

PublicandPrivateBurdenCritCareNursQ1995;18:1-6)當(dāng)前4頁(yè)，總共57頁(yè)。心衰患者常見竇房結(jié)功能不全和房性心律失常超過一半的心衰患者會(huì)發(fā)生病理性房室傳導(dǎo)約1/3的心衰患者出現(xiàn)心室傳導(dǎo)異常，最常見LBBB心衰患者的電激動(dòng)當(dāng)前5頁(yè)，總共57頁(yè)。室內(nèi)延遲傳導(dǎo)延遲收縮延遲無(wú)效的泵功能肌肉傳導(dǎo)浦氏纖維 機(jī)械不同步LBBB心衰患者的電激動(dòng)當(dāng)前6頁(yè)，總共57頁(yè)。心衰程度越重，束支阻滯越嚴(yán)重HavranekE,etal.AmHeartJ2002;143:412-7Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-266715%38%當(dāng)前7頁(yè)，總共57頁(yè)。心臟同步化治療（CRT）心衰的機(jī)制協(xié)調(diào)左右心室間和左室內(nèi)的收縮，改善左室收縮功能，提高LVEF與正性肌力藥物相反，CRT不會(huì)增加心肌氧耗量調(diào)整房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間，優(yōu)化左室充盈同步左室后側(cè)壁收縮，減少功能性二尖瓣返流長(zhǎng)期可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性當(dāng)前8頁(yè)，總共57頁(yè)。心臟同步化治療（CRT）心衰的機(jī)制協(xié)調(diào)左右心室間和左室內(nèi)的收縮，改善左室收縮功能，提高LVEF與正性肌力藥物相反，CRT不會(huì)增加心肌氧耗量調(diào)整房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間，優(yōu)化左室充盈同步左室后側(cè)壁收縮，減少功能性二尖瓣返流長(zhǎng)期可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性當(dāng)前9頁(yè)，總共57頁(yè)。心臟失同步的機(jī)制房室失同步室間失同步室內(nèi)失同步Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143當(dāng)前10頁(yè)，總共57頁(yè)。主動(dòng)脈血流肺動(dòng)脈血流(RV-LV)=IVMD:正常值<

40msIVMD:室間激動(dòng)延遲正常的左右心室間激動(dòng)順序IVMDAPEPPPEP當(dāng)前11頁(yè)，總共57頁(yè)。IVMD:>40ms左右心室間不同步PPEPAPEPIVMD主動(dòng)脈血流肺動(dòng)脈血流當(dāng)前12頁(yè)，總共57頁(yè)。室間傳導(dǎo)延遲（IVCD）和HF死亡率之間的關(guān)系6050407030I.V.C.D.(ms)6個(gè)月死亡率(%)60-70ShaminWIntJ.Cardiol1999080201080-99100-119120-139140-159160-179180-199當(dāng)前13頁(yè)，總共57頁(yè)。左室內(nèi)不同步室內(nèi)不同步的測(cè)量方法M型超聲：測(cè)量間隔－后壁運(yùn)動(dòng)延遲（SPWMD）組織多普勒顯像（TDI）：TIMEtoPeakSystolicContraction(速率)當(dāng)前14頁(yè)，總共57頁(yè)。后壁間隔QSPWMD正常值:

<130ms室內(nèi)不同步

間隔－后壁運(yùn)動(dòng)延遲（SPWMD）胸骨旁長(zhǎng)軸觀當(dāng)前15頁(yè)，總共57頁(yè)。PitzalisM,etal.JACC2002;40:1615-1622間隔后壁SPWMD>130ms預(yù)測(cè)對(duì)CRT有反應(yīng)室內(nèi)不同步

間隔－后壁運(yùn)動(dòng)延遲（SPWMD）胸骨旁長(zhǎng)軸觀當(dāng)前16頁(yè)，總共57頁(yè)。

側(cè)壁170ms間隔間隔－側(cè)壁運(yùn)功延遲室內(nèi)不同步

間隔－后壁運(yùn)動(dòng)延遲（SPWMD）當(dāng)前17頁(yè)，總共57頁(yè)。

0ms間隔

側(cè)壁CRT植入6個(gè)月后（100%雙室起搏）室內(nèi)不同步

間隔－后壁運(yùn)動(dòng)延遲（SPWMD）當(dāng)前18頁(yè)，總共57頁(yè)。速率－6個(gè)部位TIMEtoPeakSystolicContractionYuCMetal.AmJCardiol2002;91:684–688>32.6ms室內(nèi)不同步

組織多普勒顯像（TDI）當(dāng)前19頁(yè)，總共57頁(yè)。間隔側(cè)壁室內(nèi)不同步間隔和側(cè)壁之間收縮速率峰值的延遲當(dāng)前20頁(yè)，總共57頁(yè)。間隔側(cè)壁室內(nèi)不同步CRT使間隔和側(cè)壁之間收縮速率峰值同步當(dāng)前21頁(yè)，總共57頁(yè)。CRT增加主動(dòng)脈搏出量OFFRVLVBV(composedimagefromcontinuousrecording)CourtesyofOle-A.Breithardt,MD當(dāng)前22頁(yè)，總共57頁(yè)。CRT增加心室收縮功能等容收縮時(shí)間YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏無(wú)起搏N=25當(dāng)前23頁(yè)，總共57頁(yè)。CRT增加心室收縮功能dp/dtYuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏無(wú)起搏N=25當(dāng)前24頁(yè)，總共57頁(yè)。CRT增加心室收縮功能LVEFYuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏無(wú)起搏N=25當(dāng)前25頁(yè)，總共57頁(yè)。增加收縮功能導(dǎo)致的額外損失是什么？“鞭打這匹馬”正性肌力藥物該圖形象地描述了正性肌力藥物可增加心肌的氧耗量Katz,Aetal.CellularMechanismsinCongestiveHeartFailureAJC,1988;62增加收縮功能的藥物會(huì)增加能量的需求，從而導(dǎo)致慢性不良后果用心臟同步化治療改善收縮功能也會(huì)增加氧耗量嗎？當(dāng)前26頁(yè)，總共57頁(yè)。-3003060dP/dtmax

PP改變%心臟同步化治療的機(jī)械能量關(guān)系CorFAVO2MVO2.005.0070.14.02.05p值N=10KassD.Unpublished當(dāng)前27頁(yè)，總共57頁(yè)。dP/dtmax

(mmHg/s)5006007008009001000心肌氧耗量指數(shù)

(相關(guān)單位)1214161820222426LV起搏多巴酚丁胺p<0.001KassD.UnpublishedLV起搏與多巴酚丁胺比較收縮力增加時(shí)的氧耗量當(dāng)前28頁(yè)，總共57頁(yè)?；谥委煹牟煌约×λ幬锿交委熓覂?nèi)傳導(dǎo)延遲增加心肌收縮功能導(dǎo)致的額外損失是什么？Katz,Aetal.CellularMechanismsinCongestiveHeartFailureAJC,1988;62同步化治療恢復(fù)了心肌的“團(tuán)隊(duì)合作”當(dāng)前29頁(yè)，總共57頁(yè)。心臟同步化治療（CRT）心衰的機(jī)制協(xié)調(diào)左右心室間和左室內(nèi)的收縮，改善左室收縮功能，提高LVEF與正性肌力藥物相反，CRT不會(huì)增加心肌氧耗量調(diào)整房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間，優(yōu)化左室充盈同步左室后側(cè)壁收縮，減少功能性二尖瓣返流長(zhǎng)期可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性當(dāng)前30頁(yè)，總共57頁(yè)。充血性心衰患者舒張功能明顯受損舒張期持續(xù)時(shí)間明顯縮短，嚴(yán)重者<200ms等容舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，使有效舒張期更短A峰切尾，或E峰和A峰融合當(dāng)前31頁(yè)，總共57頁(yè)。太短的AV間期太長(zhǎng)的AV間期正合適的AV間期E峰和A峰分離，但A峰切尾EAE峰和A峰融合，舒張期充盈時(shí)間縮短EAEAE峰和A峰分離，保證舒張期充盈時(shí)間改善房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間當(dāng)前32頁(yè)，總共57頁(yè)。主動(dòng)脈壓左室壓心房收縮峰值舒張期二尖瓣返流最大有效前負(fù)荷PR自身PP左室收縮開始PV起搏PP左室和心房收縮同步CRT可優(yōu)化房室間期，使前負(fù)荷最大化Auricchioetal,PACE1998當(dāng)前33頁(yè)，總共57頁(yè)。LBBBCRTCourtesyofOle-A.Breithardt,MDCRT可優(yōu)化房室間期，使舒張期充盈時(shí)間最大化當(dāng)前34頁(yè)，總共57頁(yè)。CRT增加左室充盈時(shí)間左室充盈時(shí)間YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏無(wú)起搏N=25當(dāng)前35頁(yè)，總共57頁(yè)。心臟同步化治療（CRT）心衰的機(jī)制協(xié)調(diào)左右心室間和左室內(nèi)的收縮，改善左室收縮功能，提高LVEF與正性肌力藥物相反，CRT不會(huì)增加心肌氧耗量調(diào)整房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間，優(yōu)化左室充盈同步左室后側(cè)壁收縮，減少功能性二尖瓣返流長(zhǎng)期可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性當(dāng)前36頁(yè)，總共57頁(yè)。心衰患者發(fā)生二尖瓣返流的機(jī)制左室后乳頭肌功能不全，尤其存在LBBB時(shí)左室后側(cè)壁基底部的心肌電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)病理性延遲，導(dǎo)致后乳頭肌功能發(fā)生障礙，使二尖瓣后葉脫垂，而造成二尖瓣返流PR間期過長(zhǎng)引起舒張和收縮期功能性二尖瓣返流當(dāng)前37頁(yè)，總共57頁(yè)。功能性二尖瓣返流25%Erlebacheretal.,AmJCardiol200120%15%10%5%0%QRS<130msQRS130ms8%13%5%4%2%6%

重度MR中重度MR

中度MRCourtesyofOle-A.Breithardt,MD當(dāng)前38頁(yè)，總共57頁(yè)。CRT改善二尖瓣返流CRT左室導(dǎo)線的植入部位要盡可能靠近左室側(cè)后壁的基底部，使該部位原來(lái)處于最滯后的電和機(jī)械活動(dòng)大大提前，從而糾正后乳頭肌功能不全，使二尖瓣返流明顯減少或消失當(dāng)前39頁(yè)，總共57頁(yè)。主動(dòng)脈壓左室壓心房收縮峰值舒張期二尖瓣返流最大有效前負(fù)荷PR自身PP左室收縮開始PV起搏PP左室和心房收縮同步CRT可優(yōu)化房室間期，減少舒張期功能性二尖瓣返流Auricchioetal,PACE1998當(dāng)前40頁(yè)，總共57頁(yè)。CRT顯著減少二尖瓣返流當(dāng)前41頁(yè)，總共57頁(yè)。二尖瓣返流面積起搏無(wú)起搏N=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445CRT顯著減少二尖瓣返流當(dāng)前42頁(yè)，總共57頁(yè)。心臟同步化治療（CRT）心衰的機(jī)制協(xié)調(diào)左右心室間和左室內(nèi)的收縮，改善左室收縮功能，提高LVEF與正性肌力藥物相反，CRT不會(huì)增加心肌氧耗量調(diào)整房室間期，增加舒張期充盈時(shí)間，優(yōu)化左室充盈同步左室后側(cè)壁收縮，減少功能性二尖瓣返流長(zhǎng)期可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性當(dāng)前43頁(yè)，總共57頁(yè)。心室重構(gòu)的機(jī)制正常心臟做功以長(zhǎng)軸為主，以短軸為輔，使心臟保持一個(gè)橢圓形正常心臟不同部位心肌的電和機(jī)械活動(dòng)的起始時(shí)間雖然不同（間隔最早，心尖在后，左室前壁次之，左室側(cè)后壁的基底部為最晚），但不同部位心肌收縮速率達(dá)峰的時(shí)間相同，并產(chǎn)生較高的左室內(nèi)壓，沖開主動(dòng)脈瓣完成射血心尖長(zhǎng)條形纖維環(huán)狀心肌纖維二尖瓣環(huán)當(dāng)前44頁(yè)，總共57頁(yè)。心室重構(gòu)的機(jī)制心衰時(shí)，重構(gòu)的心臟以短軸做功的比例增大，使心臟橫向重構(gòu)，形成球形心球形擴(kuò)張是心衰時(shí)心室重構(gòu)的主要表現(xiàn)，與室內(nèi)分流密切相關(guān)當(dāng)前45頁(yè)，總共57頁(yè)。心室重構(gòu)的機(jī)制心衰，尤其是LBBB時(shí)左室后側(cè)壁的電和機(jī)械活動(dòng)滯后心肌收縮速率的達(dá)峰時(shí)間明顯延遲左室內(nèi)壓達(dá)峰并沖開主動(dòng)脈瓣射血時(shí)，收縮還未達(dá)峰的左室側(cè)后壁處的局部壓力較低，使左室內(nèi)壓較高的血流向低壓的左室側(cè)壁發(fā)生分流逐漸引起心臟的橫向重構(gòu)并形成了球形心當(dāng)前46頁(yè)，總共57頁(yè)。CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)CRT左室導(dǎo)線植入側(cè)后壁的靜脈，使該部位心肌的電和機(jī)械活動(dòng)提前，收縮同步達(dá)峰，因而減少了室內(nèi)分流，可使已發(fā)生的左室重構(gòu)部分逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為心衰患者同步化治療后的心臟縮小當(dāng)前47頁(yè)，總共57頁(yè)。左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個(gè)月的圖片注意：心臟明顯縮小CRT治療后心影的變化當(dāng)前48頁(yè)，總共57頁(yè)?；€:正常竇性節(jié)律同步化治療6個(gè)月后間隔側(cè)壁CourtesyofDr.Kass,JohnsHopkinsHospital,BaltimoreMaryland心臟大小的改變當(dāng)前49頁(yè)，總共57頁(yè)。左室收縮末期和舒張末期容積CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)起搏無(wú)起搏N=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445當(dāng)前50頁(yè)，總共57頁(yè)。心衰的機(jī)制

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445室內(nèi)失同步房室失同步室間失同步LA壓LV舒張期充盈RV每搏輸出量LVESVLVEDV負(fù)向重構(gòu)心臟失同步

MR

dP/dt,EF,CO(PP)當(dāng)前51頁(yè)，總共57頁(yè)。CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)

YuC-M,ChauE,Sa