外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管第1頁(yè)/共29頁(yè)

PICC管理

PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC1.PICC概念2.PICC的特點(diǎn)及應(yīng)用指征3.PICC選用血管及定位4.PICC術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估5.PICC置管中的步驟6.PICC置管中的疑難問(wèn)題7.PICC患者健康教育8.PICC維護(hù)技術(shù)9.PICC常見(jiàn)并發(fā)癥10.PICCQ&A第2頁(yè)/共29頁(yè)

1.PICC概念外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC

導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年），從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第3頁(yè)/共29頁(yè)

2.

PICC的特點(diǎn)及應(yīng)用指征減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，無(wú)須局麻及縫針固定。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第4頁(yè)/共29頁(yè)

2.

PICC的特點(diǎn)及應(yīng)用指征一、PICC適應(yīng)癥1.需要長(zhǎng)期靜脈輸液的患者。2.缺乏外周靜脈通路傾向的患者。3.有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥的患者。4.輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者。5.輸入高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等患者。6.需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者。二、PICC禁忌癥1.無(wú)合適的穿刺置管血管。2.穿刺部位有感染或損傷。3.置管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射放射治療史、靜脈血栓形成史。4.接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)肢體。5.上腔靜脈壓迫綜合征。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第5頁(yè)/共29頁(yè)

3.PICC選用血管及定位1.常用血管:經(jīng)貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、（兒童可選擇頭、頸部和下肢的隱靜脈）穿刺置管。2.定位:導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第6頁(yè)/共29頁(yè)

4.PICC置管術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備：1.確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性2.無(wú)明確禁忌癥3.向患者介紹PICC相關(guān)知識(shí)由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書(shū)評(píng)估：1.治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）2.患者皮膚、靜脈評(píng)估（靜脈壁解剖、相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點(diǎn)選擇）3.既往輸液史4.心理準(zhǔn)備外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第7頁(yè)/共29頁(yè)第8頁(yè)/共29頁(yè)

二、選擇穿刺點(diǎn)：

扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管后松開(kāi)止血帶。盡量避開(kāi)肘彎處1-2厘米三、測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度：病人臂與身體成90度角測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC5.PICC置管的步驟第9頁(yè)/共29頁(yè)

四、建立無(wú)菌區(qū)：

打開(kāi)無(wú)菌包，帶無(wú)菌手套，助手將一塊4折無(wú)菌治療巾墊于病人手臂下。五、穿刺點(diǎn)的消毒：以穿刺點(diǎn)為中心消毒先用75%酒精脫脂3遍，再用碘伏消毒3遍（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針），范圍：上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC5.PICC置管的步驟第10頁(yè)/共29頁(yè)

六、沖洗無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾：用生理鹽水沖洗無(wú)菌手套，擦干。暴露穿刺點(diǎn)鋪孔巾，將治療巾鋪在孔巾的右邊，保證無(wú)菌區(qū)足夠大。七、無(wú)菌物品準(zhǔn)備：

助手將注射器、生理鹽水、輸液貼、一次性輸液接頭、PICC導(dǎo)管等無(wú)菌物品用無(wú)菌的方法準(zhǔn)備于無(wú)菌區(qū)內(nèi)。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC八、預(yù)沖導(dǎo)管：預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、一次性輸液接頭，將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。九、扎止血帶：十、靜脈穿刺：穿刺者左手固定皮膚（一定要把皮膚繃緊），右手以15—30度角進(jìn)行靜脈穿刺，見(jiàn)回血后，放低穿刺的角度，再進(jìn)1—2毫米，右手保持鋼針針芯的位置，左手將鞘向前推進(jìn)（勿過(guò)猛過(guò)快）。5.PICC置管的步驟第11頁(yè)/共29頁(yè)

5.留置PICC管的步驟十一、撤出穿刺針針心：助手松開(kāi)止血帶，囑病人松拳。左手拇指固定鞘，食指和中指按壓鞘尖端處的靜脈，防止出血，右手撤出鋼針針芯。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第12頁(yè)/共29頁(yè)

5.留置PICC管的步驟十二、置入PICC管：左手固定好鞘，右手將PICC導(dǎo)管自鞘內(nèi)緩慢、勻速的推進(jìn)。至15-20厘米時(shí)囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。抽回血,用生理鹽水２０ml脈沖式?jīng)_管。安裝一次性輸液接頭。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第13頁(yè)/共29頁(yè)

十三、固定導(dǎo)管：1.先用無(wú)菌膠布固定PICC導(dǎo)管的輸液接頭。2。貼透明敷料：穿刺點(diǎn)及PICC導(dǎo)管一定要在透明敷料內(nèi)。（禁止用膠布固定PICC導(dǎo)管）。3.必要時(shí)用彈力膠布?jí)浩戎寡?，注意不可太緊，時(shí)間為4--6小時(shí)。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC5.PICC置管的步驟第14頁(yè)/共29頁(yè)

6.PICC置管中的疑難問(wèn)題

一、導(dǎo)管送入困難：1.靜脈瓣阻擋2.血管痙攣3.靜脈走行及解剖異常4.靜脈瘢痕或管腔縮窄5.穿刺鞘脫出靜脈6.與病人體位有關(guān)7.胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材的影響二、導(dǎo)管異位1.置管時(shí)患者體位不對(duì)2.各種原因造成的胸腔內(nèi)壓力增加3.咳嗽4.打噴嚏5.堵鼻鼓氣6.強(qiáng)有力的沖管7.上肢劇烈運(yùn)動(dòng)8充血性心力衰竭外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC三、心律失常

導(dǎo)管插入過(guò)深，以致導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房或心室，可誘發(fā)心律失常。

在PICC導(dǎo)管基本置入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)，如果患者突然出現(xiàn)心悸、心律不齊等癥狀時(shí)，說(shuō)明導(dǎo)管進(jìn)入太深，應(yīng)慢慢往外拔導(dǎo)管，同時(shí)了解病人的感覺(jué)，待病人心悸的癥狀消失后可立即停止拔管，必須以X線確定導(dǎo)管尖端位置正常后方可使用。第15頁(yè)/共29頁(yè)

6.PICC置管中的疑難問(wèn)題

四、從PICC導(dǎo)管內(nèi)抽不出回血1.PICC導(dǎo)管不在血管內(nèi)2.PICC導(dǎo)管在血管內(nèi)打摺3.PICC導(dǎo)管開(kāi)口緊貼血管壁4.導(dǎo)管開(kāi)口處瓣膜開(kāi)放不靈活5.纖維蛋白鞘和血栓的形成五、出血和皮下淤血六、導(dǎo)絲勿入靜脈一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲脫入血管，立即在肢體近心端扎緊止血帶，阻斷靜脈回流，防止導(dǎo)絲隨血液進(jìn)入近心端深層血管及心臟；立即拍X線定位，導(dǎo)絲在體表可請(qǐng)求外科協(xié)助手術(shù)取出，導(dǎo)絲在近心端深層血管可請(qǐng)求導(dǎo)管室大夫協(xié)助取出，并立即上報(bào)醫(yī)院管理部門(mén)。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第16頁(yè)/共29頁(yè)7、PICC患者健康教育

出血的處理：（1）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥

（2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所覆蓋的位置）10-15分鐘（3）3天內(nèi)請(qǐng)您盡量減少屈肘動(dòng)作手腫脹的處理:（1）手掌的屈伸運(yùn)動(dòng)，即握拳-->松拳

-->握拳連續(xù)做此動(dòng)作數(shù)次。（2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。（3）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂深層血管可請(qǐng)求導(dǎo)管室大夫協(xié)助取出，并立即上報(bào)醫(yī)院管理部

門(mén)。

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC

換膜和接頭的時(shí)間：(1)置管術(shù)后24小時(shí)須更換貼膜一次(2)穿刺處無(wú)異常每周更換貼膜及接頭一次靜脈炎的預(yù)防和處理：(1)每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日3次，連續(xù)使用10天。（2）使用納米銀敷貼。(3)如果您的置管部位有任何不適感覺(jué)及時(shí)告訴護(hù)士，護(hù)士會(huì)根據(jù)情況給予處理。嚴(yán)禁高壓注射CT、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂

第17頁(yè)/共29頁(yè)7、PICC患者健康教育外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第18頁(yè)/共29頁(yè)8、PICC維護(hù)技術(shù)

一、更換敷料1.透明敷料常規(guī)7天一換，紗布包扎常規(guī)48小時(shí)更換1次。首次更換為導(dǎo)管置入后24小時(shí)。2.撕貼膜時(shí)用手固定住穿刺點(diǎn)，從四周開(kāi)始以0°撕開(kāi)，并從下往上撕，以免將導(dǎo)管拔除。嚴(yán)格無(wú)菌操作，手不要觸到貼膜下覆蓋區(qū)域。3.檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出。4.記錄導(dǎo)管刻度5.調(diào)整好導(dǎo)管的位置，避開(kāi)上次受壓部位，調(diào)整好導(dǎo)管彎度呈S、U、L或P型。設(shè)計(jì)好導(dǎo)管位置，覆蓋貼膜時(shí)讓穿刺點(diǎn)正好在貼膜的中點(diǎn)。貼膜要無(wú)張力粘貼。。

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二、更換接頭接頭每7天更換1次。接頭發(fā)生損壞、取過(guò)血后或不管什么原因取下接頭后都需要更換。三、沖洗導(dǎo)管生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管并正壓封管。成人用量：20ml兒童用量：6ml禁止使用＜10ml的注射器沖管，更不能使用高壓注射器。如果經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抽血、輸血、輸注其他黏滯性液體（如脂肪乳。血清蛋白、TPN、甘露醇等）必須手動(dòng)脈沖式?jīng)_管后再輸注其他液體。在日常沖洗導(dǎo)管時(shí)，無(wú)須每次檢驗(yàn)回血（多次檢驗(yàn)回血會(huì)加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝積累，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞）。

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維護(hù)操作流程1.用物準(zhǔn)備2.維護(hù)前準(zhǔn)備三查七對(duì)測(cè)量臂圍3.操作流程更換輸液接頭→生理鹽水沖管、2ml肝素鹽水正壓封管→撕除舊貼膜和思樂(lè)扣→消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚和外露導(dǎo)管→更換新敷料、思樂(lè)扣→固定導(dǎo)管、覆蓋正壓接頭→填寫(xiě)維護(hù)記錄單。

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一、局部滲血局部滲血的分度

0：無(wú)滲出

Ⅰ：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層（２cm2）或棉球一個(gè)外觀可見(jiàn)血漬，干燥。

Ⅱ：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層（２cm2）或棉球一個(gè)被滲血浸透。

Ⅲ：無(wú)菌紗布8層（２cm2）或棉球一個(gè)被滲血浸透，并從透明敷料邊緣滲出。

Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。二、靜脈炎機(jī)械性靜脈炎

化學(xué)性靜脈炎

細(xì)菌性靜脈炎靜脈炎分度：

0：沒(méi)有癥狀

Ⅰ：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛

Ⅱ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

Ⅲ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈

Ⅳ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有膿液滲出。處理：抬高患肢、熱敷外用藥物：如意金黃散、硫酸鎂外敷、喜療妥理療：紫外線、神燈。

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三、導(dǎo)管堵塞

可分為：血凝性導(dǎo)管堵塞和非血凝性導(dǎo)管堵塞，PICC使用中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如出現(xiàn)此問(wèn)題，可用導(dǎo)管再通導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過(guò)12h，也可繼續(xù)再通）。四、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀有如下特點(diǎn)：

1.沒(méi)有其它明確的感染灶。

2.正在使用血管內(nèi)留置器材。

3.穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。

4.細(xì)菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。

5.沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。

6.常規(guī)抗菌素較難控制感染。

7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第23頁(yè)/共29頁(yè)9、PICC常見(jiàn)并發(fā)癥

五、血栓

1.選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管。2.首選貴要靜脈，管腔相對(duì)來(lái)說(shuō)粗些。3.預(yù)防性用藥。4.若出現(xiàn)上肢腫脹，疼痛，皮膚顏色青紫，做PICC超聲檢查，靜脈血栓形成常見(jiàn)于惡性腫瘤患者。六、導(dǎo)管破損1.置管前應(yīng)先沖管，檢查導(dǎo)管的完整性，看是否有破損漏液現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)更換。2.避免暴力送管導(dǎo)致導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管或割斷血管。3.外露導(dǎo)管不宜修剪過(guò)短，一般6cm。4.如果沖管時(shí)阻力過(guò)短，切不可強(qiáng)行推注。

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第24頁(yè)/共29頁(yè)9、PICC拔管及注意事項(xiàng)

拔除PICC管路1.最佳體位：臂外展90度2.去除敷料，消毒3.沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管，遇到阻力時(shí)，可在局部熱敷20-30min后在緩慢拔出導(dǎo)管，如果仍有阻力，進(jìn)行X線檢查并通知醫(yī)生4.測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度5.記錄