檢體診斷學(xué)課件 診斷學(xué)-水腫

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院柯大智水腫

Edema目的要求1.了解水腫的發(fā)生機(jī)制2.掌握全身水腫的病因及臨床表現(xiàn)概念定義（definition)：人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。

分類(classification)：

全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫(cardiacedema)

局部性水腫(localedema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎（thrombophlebitis)

積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水、腹水、心包積液

發(fā)生機(jī)制

pathophysiology血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)—組織液形成增多該平衡取決于有效流體靜壓(hydrostaticpressure)

血漿膠體滲透壓(colloidosmoticpressure)

組織間隙機(jī)械壓力組織液膠體滲透壓

體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)—鈉、水潴留(retention)該平衡依賴于排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)節(jié)①血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

Imbalanceofexchangebetween

intra-andextra-vascularfluid

組織液生成>回流正常血管內(nèi)外液體交換小動脈小靜脈血漿膠體滲透壓3.72KPa組織間靜水壓-0.87KPa組織間膠滲壓0.67KPa組織液生成的有效濾過壓＝有效流體靜壓-有效膠體滲透壓＝3.2kPa

－3.05kPa＝0.15kPa淋巴管Pcap

2.33kPareview毛細(xì)血管流體靜壓增高

Increasedcapillaryhydrostaticpressure右心衰竭左心衰竭肝硬化靜脈血栓Cap流體靜壓↑平均有效濾過壓↑組織液生成↑水腫小靜脈血漿膠體滲透壓降低

Decreasedplasmacolloid

osmoticpressure

血漿白蛋白↓

血漿膠體滲透壓↓

平均有效濾過壓↑組織液生成↑超過淋巴回流的代償能力水腫血漿膠體滲透壓降低

Decreasedplasmacolloid

osmoticpressure

原因：★合成↓

★丟失↑★分解代謝↑肝硬化嚴(yán)重營養(yǎng)不良腎病綜合癥蛋白尿惡性腫瘤慢性炎癥

微血管壁通透性增加

Increasedcapillarypermeability微血管壁通透性↑血漿蛋白CapMicro-V血管膠滲壓↓組織間液膠滲壓↑各種炎癥炎性介質(zhì)組胺、緩激肽液體濾出↑水腫蛋白含量較高淋巴回流受阻

lymphaticobstruction

淋巴干道堵塞水腫液-蛋白組織間隙積聚淋巴性水腫水腫特點(diǎn)：蛋白含量較高惡性腫瘤侵入淋巴管絲蟲病水和晶體物質(zhì)從血管內(nèi)回吸收②體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)Imbalanceofexchangebetween

intra-andextra-bodyfluid

鈉水潴留球—管平衡基本形式HO2Na球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管39%球-管失平衡腎小球?yàn)V過率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑遠(yuǎn)曲小管集合管重吸收↑

鈉水潴留球—管平衡基本形式60-70%HO2Na球-管平衡0.5-1%近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管39%球-管失平衡腎小球?yàn)V過率↓60-70%39%廣泛的腎小球病變有效循環(huán)血量↓↓交感-腎上腺髓質(zhì)S（+）腎素-血管緊張素S（+）球—管平衡基本形式HO2Na球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管39%球-管失平衡腎小球?yàn)V過率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑腎血流量重新分布腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)↑

鈉水潴留球—管平衡基本形式HO2Na球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管39%醛固酮↑ADH↑球-管失平衡腎小球?yàn)V過率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑遠(yuǎn)曲小管集合管重吸收↑循環(huán)血量減少腎動脈壓↓致密斑鈉↓交感神經(jīng)興奮腎素↑血管緊張素I血管緊張素II腎上腺腎小管NaHO2重吸收↑細(xì)胞外液↑腎臟近球細(xì)胞+Aldosterone醛固酮↑醛固酮滅活↓充血性心力衰竭肝硬化腹水肝硬化ReninAngiotensin有效循

環(huán)血量↓ADH↑腎小管重吸收水↑細(xì)胞外液↑充血性心力衰竭醛固酮↑血漿滲

透壓↑腎重吸

收Na↑下丘腦滲透壓感受器左心房&胸腔大V容量感受器↓水腫的特點(diǎn)性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液(transudate)：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細(xì)胞數(shù)少于100／μl滲出液(exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500／μl皮膚特點(diǎn)：隱性水腫(recessiveedema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%顯性水腫(frankedema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷

水腫的特點(diǎn)凹陷性水腫(pittingedema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫(nonpittingedema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)（組織液蛋白含量較高）絲蟲病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）

病因與臨床表現(xiàn)全身性水腫局部性水腫全身性水腫(anasarca)

病因（etiology)：

心源性水腫（cardiacedema)

腎源性水腫（renaledema)

肝源性水腫（hepaticedema)

營養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema)

其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrualtensionsyndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathicedema)等

心源性水腫(cardiacedema)

病因：主要是右心衰的表現(xiàn)機(jī)制：有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留（決定水腫程度）靜脈淤血，組織液回吸收減少(決定水腫部位)

特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失；顏面部一般不腫；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸水、腹水。

對稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫

腎源性水腫(renaledema)

病因：見于各型腎炎和腎病

機(jī)制：腎排鈉水減少，導(dǎo)致鈉、水潴留

特點(diǎn)：疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫

常有尿改變；高血壓、腎功能損害表現(xiàn)

心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始部位臉部開始足部開始下行性上行性發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大比較堅(jiān)實(shí)移動性較小伴隨癥狀其他腎臟病體征心功能不全體征如蛋白尿、血尿如心臟增大肝源性水腫(hepaticedema)

病因：見于失代償期肝硬化(cirrhosisofliver)

機(jī)制

肝靜脈回流受阻（門脈高壓）腸淋巴液生成增加（肝淋巴液回流障礙）鈉、水潴留（繼發(fā)性醛固酮增多）有效膠體滲透壓降低（低蛋白血癥）

特點(diǎn)

主要表現(xiàn)為腹水(ascites)

也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展

營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)

病因

慢性消耗性疾病(wastingdieases)

蛋白丟失性腸病(proteinlosingentropathy)

維生素B1缺乏(vitaminB1deficiency)等

機(jī)制

低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低

特點(diǎn)

常從足部開始逐漸蔓延全身水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等

特發(fā)性水腫(idiopathicedema)

病因

原因不明，僅發(fā)生于女性

機(jī)制

與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激素

(progestogen)水平變化和對直立位體位有關(guān)特點(diǎn)

僅發(fā)生于女性單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失。立臥位水實(shí)驗(yàn)有助于診斷立臥位水實(shí)驗(yàn)清晨空腹排小便后，飲水1000ml;立位活動狀態(tài)下每小時(shí)排尿一次,連續(xù)4次,計(jì)算總尿量第二天同樣飲水1000ml;臥位休息狀態(tài)下每小時(shí)排尿一次,連續(xù)4次,計(jì)算總尿量兩次之差大于50%為陽性其他原因的全身性水腫

粘液性水腫（myxedema)系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯

經(jīng)前期緊張綜合征

特點(diǎn)為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退藥物性水腫

可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、

CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。結(jié)締組織疾病所致的水腫

如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)其他少見原因全身性水腫水腫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)

患者有甲亢表現(xiàn)，并伴有水腫；水腫自下肢開始向上蔓延。

垂體前葉功能減退癥(anteriorpituitaryhypofunction)

糖尿病其它功能性水腫

如站立過久后出現(xiàn)的雙下肢水腫臨床檢查分度(clinicalexamination)

輕度

僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快

中度

全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢

重度

全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫

局部性水腫(localedema)

病因：毛細(xì)血管通透性(permeability)增加：局部炎癥過敏(hypersensitivity)

靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)