尺神經(jīng)卡壓性疾病簡(jiǎn)述及肘管綜合癥

解剖來源臂叢內(nèi)側(cè)束（C7、C8T1）走行自胸小肌下緣，腋動(dòng)、靜脈之間，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)深面下行。在喙肱肌止點(diǎn)（相當(dāng)于臂內(nèi)側(cè)中點(diǎn)處），自前向后與尺側(cè)上副動(dòng)脈伴行穿臂內(nèi)側(cè)肌間隔達(dá)其深面沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭前面下降到肘部的肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴間的尺神經(jīng)溝穿尺側(cè)腕屈肌兩頭之間，走在尺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)至前臂。在前臂上半部被尺側(cè)腕屈肌覆蓋，下半部位于尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)僅為皮膚及深筋膜覆蓋，在屈肌支持帶的淺面，經(jīng)豌豆骨橈側(cè)入手掌，于豌豆骨的稍下方分為深、淺兩支，形成終支。第一頁，共26頁。分支支配臂部一般不分支。前臂大部分分支向外側(cè)發(fā)支，該神經(jīng)的外側(cè)為危險(xiǎn)區(qū)，內(nèi)側(cè)為安全區(qū)。第二頁，共26頁。主要分支肘關(guān)節(jié)支2-3尺側(cè)腕屈肌及指深屈肌尺側(cè)份的肌支掌皮支手背支尺神經(jīng)淺支尺神經(jīng)深支血管支第三頁，共26頁。體表投影喙肱肌內(nèi)側(cè)緣起沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)的肌間溝經(jīng)肱骨內(nèi)上髁后方尺神經(jīng)溝下至豌豆骨之間的連線第四頁，共26頁?？▔翰课恍乩隹谥獠客蟛浚ㄍ蟪吖埽┥钪鹗疾磕词占∑瘘c(diǎn)部第五頁，共26頁。創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎遲發(fā)性尺神經(jīng)炎肘管綜合征第六頁，共26頁。肘管肘管是由尺側(cè)腕屈肌肱骨頭—尺骨鷹嘴頭之間的纖維性筋膜組織（弓狀韌帶）和肱骨內(nèi)上髁髁后溝（尺神經(jīng)溝）圍成的骨性纖維鞘管組成：前壁－內(nèi)上髁外側(cè)壁－肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的尺肱韌帶內(nèi)側(cè)壁－尺側(cè)腕屈肌兩頭間的纖維性筋膜組織第七頁，共26頁。肘管及其周圍結(jié)構(gòu)第八頁，共26頁。診斷體征查體可見尺神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙，包括刺痛覺減退、過敏或消失。在中、重度患者可有不同程度的受尺神經(jīng)支配的手內(nèi)肌的萎縮和肌力減退。wartenberg征陽性爪形手畸形Froment征陽性尺側(cè)腕屈肌和環(huán)小指的指深屈肌的肌力減弱。在髁后溝處可有壓痛和捫及增粗的神經(jīng)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)的滑脫。在部分病人中可有肘部畸形存在，如屈曲攣縮、外傷后肘外翻或內(nèi)翻畸形。肌電圖檢查第九頁，共26頁。保守治療肘部尺神經(jīng)卡壓的保守治療對(duì)早期患者有效。夜用支架,限制屈肘小于60°,讓患者每夜戴用,癥狀均有改善。第十頁，共26頁。手術(shù)治療第十一頁，共26頁。原位單純減壓術(shù)內(nèi)上髁切除術(shù)肘管加深及重建術(shù)尺神經(jīng)前移于皮下、肌肉等。第十二頁，共26頁。影響效果的因素(1)前移的尺神經(jīng)回到原位;(2)固定前移的神經(jīng)筋膜條形成新的卡壓;(3)遠(yuǎn)近端神經(jīng)呈銳角走行形成扭曲;(4)神經(jīng)在新的通道產(chǎn)生瘢痕;(5)損傷尺側(cè)腕屈肌的運(yùn)動(dòng)支;(6)新的神經(jīng)床血運(yùn)差;(7)神經(jīng)內(nèi)損傷,神經(jīng)周圍纖維化;(8)神經(jīng)伴隨血管損傷致神經(jīng)缺血;(9)由于固定導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)攣縮等。第十三頁，共26頁。術(shù)中注意情況(1)尺神經(jīng)前移后不要對(duì)神經(jīng)形成新的卡壓點(diǎn)。(2)神經(jīng)松解范圍要大,解除所有的壓迫。(3)尺側(cè)腕屈肌弓松解范圍要夠,預(yù)防神經(jīng)前移后形成銳角扭曲。(4)神經(jīng)內(nèi)松解可以減少神經(jīng)內(nèi)的血流量,增加粘連。若無條件,神經(jīng)內(nèi)松解要慎重,應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下松解。(5)避免損傷前內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),以免引起疼痛性神經(jīng)瘤。(6)操作仔細(xì),嚴(yán)密止血。神經(jīng)前移于血運(yùn)較好的肌肉內(nèi),減少術(shù)后粘連。(7)術(shù)中注意保護(hù)伴行血管。(8)術(shù)后3周開始活動(dòng)關(guān)節(jié),促進(jìn)神經(jīng)滑動(dòng),減少粘連。第十四頁，共26頁。皮下前置術(shù)(Curtis1898年)：方法是將尺神經(jīng)移到旋前肌屈肌的淺面，用一個(gè)筋膜瓣固定尺神經(jīng)的位置以防止移位。優(yōu)點(diǎn)是避免了切開旋前圓肌屈肌，對(duì)旋前肌屈肌肌力的影響小，恢復(fù)較快。缺點(diǎn)是如果術(shù)中筋膜瓣固定不當(dāng)，可導(dǎo)致癥狀的復(fù)發(fā)。較瘦的患者不適宜，因?yàn)槲恢帽頊\容易損傷。第十五頁，共26頁。肌內(nèi)前置術(shù)(Adson1918年)：方法是將旋前肌屈肌部分切開，將尺神經(jīng)置于肌內(nèi)形成的管道中，然后將表面肌膜予以縫合。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)旋前圓肌屈肌的損傷較肌下前置術(shù)小，而和皮下前置術(shù)相比，神經(jīng)位置較深，不易滑脫和損傷。缺點(diǎn)是手術(shù)不當(dāng)可能導(dǎo)致神經(jīng)在肌內(nèi)繼發(fā)性地發(fā)生粘連和卡壓，使癥狀復(fù)發(fā)。第十六頁，共26頁。肌下前置術(shù)(Learmonth1942年)：方法是將旋前圓肌屈肌完全切開，把尺神經(jīng)置于旋前圓肌屈肌肌腹的深面。優(yōu)點(diǎn)是切開了所有可能卡壓神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，可防止神經(jīng)的滑移和受到外來的壓迫。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷最大，需要更長(zhǎng)的愈合時(shí)間。手術(shù)難度也較高，可導(dǎo)致神經(jīng)的再卡壓。Dellon等(1988年)對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，包括：首先是將旋前圓肌屈肌群“Z”型切斷使之延長(zhǎng)；其次是注意神經(jīng)前移后，肘管遠(yuǎn)端的尺側(cè)腕屈肌在尺骨膜上的起始段必須不再壓迫神經(jīng)；第三是注意神經(jīng)前移后肘管近端的內(nèi)側(cè)肌間隔不再壓迫神經(jīng)。第十七頁，共26頁。尺神經(jīng)肌下前置術(shù)的詳細(xì)步驟病人取仰臥位臂叢麻醉上肢外展外旋并保持肘部于伸直位在止血帶下進(jìn)行手術(shù)。切口可取以肱骨內(nèi)上髁前1cm點(diǎn)為中心的肘前內(nèi)側(cè)弧形切口，長(zhǎng)10~15cm。注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支。檢查局部有無明顯的異常是否存在滑車上肘肌屈肘時(shí)尺神經(jīng)有無半脫位尺神經(jīng)周圍有無瘢痕或粘連肘管內(nèi)有無可觸及的腱鞘囊腫脂肪瘤或其他腫塊肘管支持帶是否有增厚等等。第十八頁，共26頁。尺神經(jīng)肌下前置術(shù)的詳細(xì)步驟Struthers弓（向近端切開肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭和內(nèi)側(cè)肌間隔之間的筋膜直至肘上8cm）內(nèi)側(cè)肌間隔（分離尺神經(jīng)和伴行的尺側(cè)上副動(dòng)脈，切斷并切除部分肱骨內(nèi)上髁近端的5～8cm）沿尺神經(jīng)向下找到肘管頂蓋，向遠(yuǎn)端切開肘管和部分尺側(cè)腕屈肌肌束，暴露并游離尺神經(jīng)。游離神經(jīng)時(shí)為便于神經(jīng)前置，可切斷尺神經(jīng)發(fā)出的關(guān)節(jié)支注意避免損傷尺側(cè)腕屈肌肌支，（干支分離）尺側(cè)腕屈肌及其表面的旋前圓肌屈肌腱膜的切開應(yīng)充分，以免神經(jīng)前置時(shí)在此處銳性成角而導(dǎo)致新的卡壓神經(jīng)游離應(yīng)適當(dāng)，盡量保留神經(jīng)的伴行血管于神經(jīng)上對(duì)有神經(jīng)外膜增厚和神經(jīng)內(nèi)瘢痕增生的尺神經(jīng)可作相應(yīng)的神經(jīng)外膜切開和神經(jīng)內(nèi)松解。第十九頁，共26頁。尺神經(jīng)肌下前置術(shù)的詳細(xì)步驟充分游離切口前方的皮瓣，以暴露肱骨內(nèi)上髁前方的旋前肌屈肌群及其起點(diǎn)。將旋前肌屈肌行90度角的“Z”字形切開，保留長(zhǎng)約2cm、寬約1．5cm的腱性部分于肱骨內(nèi)上髁上。切至深部時(shí)應(yīng)注意有無異位正中神經(jīng)存在，以免損傷正中神經(jīng)及其至旋前圓肌的肌支。將旋前肌屈肌切開后，分成遠(yuǎn)近兩部分，而后在深面分別向遠(yuǎn)端和近端分離，使肌肉組織和深面的肘關(guān)節(jié)表面完全游離。第二十頁，共26頁。尺神經(jīng)肌下前置術(shù)的詳細(xì)步驟尺神經(jīng)自肘后移到肘前（伸肘位尺神經(jīng)應(yīng)為直線走行）把切開的旋前肌屈肌的兩部分組織在延長(zhǎng)位置下重新縫合。自由滑動(dòng)繼發(fā)性的卡壓處理可能影響神經(jīng)的恢復(fù)