妊娠期高血壓之動態(tài)血壓

妊娠期高血壓之動態(tài)血壓第1頁/共25頁定義

妊娠期高血壓疾病（hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病，妊娠與血壓升高并存的一組疾病。包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓合并妊娠。我國發(fā)病率為5%-12%(9.4％)。以高血壓、蛋白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器的損害。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。第2頁/共25頁妊娠期高血壓（gestationalhypertension)

血壓≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)；無蛋白尿；血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常

產(chǎn)后方能最后確診；可有其它妊高病表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥子癇前期

(pre-eclampsia)(輕度） 基本標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24hr或+；可伴有上腹不適，頭痛等癥狀(重度） 出現(xiàn)以下任一不良情況：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或++；持續(xù)頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹部疼痛；肝功能異常；腎臟功能異常少尿或血肌酐》106umol/L；低蛋白血癥伴胸水或腹水；血液系統(tǒng)異常：血小板持續(xù)下降＜100*109/L，LDH(乳酸脫氫酶)升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；孕34周以前發(fā)病。子癇(eclampsia)

在子癇前期孕婦抽搐而不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)

高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24hr；高血壓孕婦妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20W前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病），妊娠期無明顯加重；或孕20周以后首次診斷并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。分類第3頁/共25頁入院診斷注意事項(xiàng)子癇前期的正確分度及理解正確理解輕度和重度的含義，子癇前期漸進(jìn)的過程，輕度子癇前期只代表診斷時的狀態(tài)，如果繼續(xù)妊娠，將可能轉(zhuǎn)化為重度。ACOG2013版妊娠高血壓疾病指南建議改為無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期和伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期。第4頁/共25頁高血壓病分級1級高血壓（輕度）收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg

2級高血壓（中度）收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg

3級高血壓（重度）收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg

第5頁/共25頁高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)：其它危險(xiǎn)因素

血壓水平1級2級3級無其他危險(xiǎn)因素低中高1-2個危險(xiǎn)因素中中極高?！?個危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害高高高極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危第6頁/共25頁入院孕婦監(jiān)測①每日嚴(yán)密的醫(yī)療護(hù)理和臨床觀察，如有無頭痛、視物模糊、上腹疼痛、體重增加、病理神經(jīng)反射、液體出入量等；②每日系列的血壓監(jiān)測和尿蛋白定性，必要時進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，在血壓沒有平穩(wěn)前，需要嚴(yán)密的監(jiān)測，血壓平穩(wěn)后適當(dāng)延長監(jiān)測時間；③24小時尿蛋白總量測定(依據(jù)病情變化增減頻率)；④包括肝腎功能和乳酸脫氫酶、血脂在內(nèi)的生物化學(xué)檢測；第7頁/共25頁入院孕婦監(jiān)測⑤血象檢查(包括血紅蛋白、血小板、血細(xì)胞比容等)；⑥凝血功能檢測；⑦眼底、ECG、胸腹部超聲(肝臟、有無漿膜腔積液等)、超聲心動圖(UCG)檢查，必要時CT、MRI檢查；⑧對于早發(fā)型重度子癇前期的患者注意檢查抗心磷脂抗體、D一二聚體，有條件的可以做血漿抗凝血酶Ⅲ(AT．111)等項(xiàng)檢測，必要時進(jìn)行自身免疫系統(tǒng)方面的檢查。第8頁/共25頁入院后孕婦動態(tài)監(jiān)測1、每日嚴(yán)密的醫(yī)療護(hù)理和臨床觀察，如有無頭痛、視物模糊、上腹疼痛、體重增加、病理神經(jīng)反射、液體出入量等；2、隔日一次24小時尿蛋白定量。3、至少一周一次血常規(guī)，凝血，肝腎功，乳酸脫氫酶，血脂。4、至少一周一次胎兒B超、腹部B超，測量宮高、腹圍。眼底復(fù)查將以上指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測記錄，以便觀察

第9頁/共25頁動態(tài)血壓與偶測血壓相比有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)去除了偶測血壓的偶然性，避免了情緒、運(yùn)動、進(jìn)食、吸煙、飲酒等因素影響血壓，較為客觀真實(shí)地反映血壓情況。(2)動態(tài)血壓可獲知更多的血壓數(shù)據(jù)，能實(shí)際反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。(3)對早期無癥狀的輕高血壓或臨界高血壓患者，提高了檢出率并可得到及時治療。(4)動態(tài)血壓可指導(dǎo)藥物治療。在許多情況下可用來測定藥物治療效果，幫助選擇藥物，調(diào)整劑量與給藥時間。(5)判斷高血壓病人有無靶器官(易受高血壓損害的器官：有心肌肥厚、眼底動態(tài)血管病變或腎功能改變的高血壓病人，其日夜之間的差值較小。(6)預(yù)測一天內(nèi)心腦血管疾病突然發(fā)作的時間。在凌晨血壓突然升高時，最易發(fā)生心腦血管疾病。第10頁/共25頁通常人類在一天內(nèi)不同時段血壓呈規(guī)律性變化，呈明顯的晝夜（或醒/睡周期）模式。動態(tài)血壓的晝夜節(jié)律即血壓的晝夜變異。正常人血壓在0∶00-3∶00處于最低谷，以后呈上升傾向，早晨起床活動后迅速上升，約在上午8∶00-10∶00時達(dá)到高峰（第1峰）；白天基本處于相對較高水平，在下午16∶00-18∶00時可再次輕度升高（第2峰）；從18∶00起開始緩慢下降。故動態(tài)血壓曲線常呈“雙峰單谷”。

第11頁/共25頁人體血壓水平受生理、精神、環(huán)境等多種因素影響而產(chǎn)生明顯波動，舒張壓及收縮壓在運(yùn)動、情緒激動時將上升10-20mmHg。血壓變異(BPV)指一定時間內(nèi)血壓波動的程度，采用24h動態(tài)血壓監(jiān)測能夠詳細(xì)了解患者BPV性，輔助了解個體BPV的頻度和程度。BPV是預(yù)測心腦血管病變的重要因素之一，與高血壓靶器官損傷密切相關(guān)第12頁/共25頁BPV是指在一定時間內(nèi)血壓波動的程度，正常人血壓表現(xiàn)為一種生理性波動，夜間會因迷走神經(jīng)活動增加、交感神經(jīng)活動下降，血壓下降，形成杓型血壓;相反，若血壓調(diào)節(jié)機(jī)制出現(xiàn)紊亂，杓型血壓消失，表現(xiàn)為非杓型血壓。非杓型血壓夜間血壓仍處于較高水平，體內(nèi)血管長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，更易造成靶器官損傷。第13頁/共25頁血壓測量是診斷、處理、評估高血壓預(yù)后的最主要依據(jù)，是人類與高血壓斗爭的重要工具。血壓測量有診室血壓測量（officebloodpressuremeasurement,OBPM）家庭血壓監(jiān)測(homebloodpressuremeasurement,HBPM)和動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremeasurement,ABPM)三種形式,第14頁/共25頁HBPM和ABPM均有助于診斷高血壓、白大衣高血壓（WCH）、隱蔽性高血壓（MH）2011年英國高血壓指南建議，所有診室血壓在140/90mmHg以上而懷疑高血壓的患者都必須進(jìn)行ABPM。靶器官損害的程度與24h平均血壓的相關(guān)性較大。第15頁/共25頁根據(jù)夜間血壓下降百分率[（白晝平均值—夜間平均值）/白晝平均值*100%]?？蓪⑷煅獕旱念愋头譃殍夹停?0-20%）非杓型（《10%）超杓型（》20%）

和反杓型（《0%）非杓型、反杓型高血壓患者易發(fā)生靶器官損害；超杓型也是一種不良現(xiàn)象，可能與腦組織低灌注及老年人輕度認(rèn)知功能受損相關(guān)。第16頁/共25頁人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)并開始活動，血壓從夜間較低水平迅速升高至清醒后2-3h內(nèi)較高水平，這種現(xiàn)象即為“血壓晨峰”。大量研究證明“血壓晨峰”所在的時段“也是高血壓患者卒中、心肌梗死或心絞痛等高發(fā)時段第17頁/共25頁正常值:白天收縮壓變異<13mmH