第35章診斷性檢查與介入性診斷治療麻醉

一、工作環(huán)境的特殊性

診斷性檢查有些需在暗室或X線下進行，能見度差，給麻醉操作和觀察病人帶來很多不便，有時會影響麻醉和急救的順利進行。X線機為高壓電裝置，應禁用易燃、易爆的麻醉藥。第一節(jié)麻醉的特殊性第一頁，共31頁。在X線曝光的瞬間，麻醉醫(yī)師不能遠離病人，應注意防護；在CT檢查和MRI掃描檢查時，麻醉醫(yī)師遠離檢查病人，應注意預防意外事故的發(fā)生。診斷性檢查場所的麻醉監(jiān)護、急救設備及各種藥品均不如手術(shù)室齊備，必須采取針對性預防措施，確保病人發(fā)生意外時急救的需要和安全。第二頁，共31頁。暗室面積窄小，室內(nèi)空氣易被吸入麻醉藥污染。檢查中有時病人需長時間固定于某種姿勢，在麻醉狀態(tài)下，體位的重力影響和突然改變體位，可嚴重干擾呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定，有時亦可發(fā)生呼吸道梗阻、氣管導管扭曲或誤入一側(cè)支氣管或脫出聲門等，造成各種意外事故。第三頁，共31頁。二、造影劑或其他藥物的不良反應

造影劑不良反應的發(fā)生率約為1/4萬麻醉藥的毒副作用與藥物間的相互作用在該類麻醉前必須予以重視，特別是心血管系統(tǒng)疾病的治療藥物，抗生素與肌松藥的相互作用，長期服用激素對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用，α、β腎上腺素受體拮抗藥、高血壓治療藥對心肌的抑制作用等，應依其藥理作用和藥代學特點給予相應處理。第四頁，共31頁。三、技術(shù)操作的危險性

各種內(nèi)鏡檢查與治療，有可能造成被檢查臟器的穿孔；心導管檢查可引起大血管損傷，而致嚴重出血，亦可能引起氣栓和嚴重心律紊亂；快速加壓注射造影劑或腹腔內(nèi)注入CO2都可能發(fā)生并發(fā)癥。第五頁，共31頁。第二節(jié)麻醉處理原則

診斷性檢查與介入性診斷治療的麻醉處理原則，主要是在解除病人痛苦和不適并保障病人安全的前提下，應避免影響檢查結(jié)果準確性的各種因素。第六頁，共31頁。第三節(jié)常用的檢查性診斷及介入性診斷治療的麻醉第七頁，共31頁。一、腦血管、腦室及氣腦造影的麻醉

麻醉處理原則：除確保注入造影劑時病人安靜不動外，盡可能保持呼吸道通暢，維護呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，不使顱內(nèi)壓繼續(xù)升高。第八頁，共31頁。麻醉前準備：病人準備同全身麻醉。造影室必備麻醉機、吸引器、氣管插管用具及急救藥品。麻醉選擇和麻醉管理注意事項：成年人合作者均可在局麻或局麻加強化麻醉（指用氟哌利多、哌替啶合劑，或異丙嗪、哌替啶合劑等）下施行腦血管造影術(shù)。第九頁，共31頁。成人在造影前應給予適量鎮(zhèn)靜催眠藥或造影前給予適量神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑。兒童和淺昏迷不能合作者，需采用基礎麻醉或全身麻醉。第十頁，共31頁。并發(fā)癥：頸動脈血腫：大的血腫可壓迫氣道，引起呼吸困難，應作相應處理，必要時需行氣管造口術(shù)。失血：對嬰幼兒應注意失血量的補充。注射造影劑可導致血管擴張引起暫時性低血壓，一般靜脈注射高滲葡萄糖均能恢復。第十一頁，共31頁。腦室以及氣腦造影的麻醉腦室及氣腦造影是指將氧氣或空氣注入腦室作X線攝片。其區(qū)別在于：腦室造影系指直接將氣注入腦室，需先行腦室穿刺；氣腦造影是經(jīng)腰穿后，將氣注入蛛網(wǎng)膜下隙，同時放出一定量的腦脊液，使氣體達到腦室。第十二頁，共31頁。氣腦造影的病人，顱內(nèi)壓多無改變；腦室造影病人多有不同程度的顱內(nèi)壓增高。全麻時禁用氧化亞氮，顱內(nèi)壓高者禁用氯胺酮。第十三頁，共31頁。二、心血管系統(tǒng)檢查與介入性治療的麻醉檢查本身的要求是：病人安靜配合，無興奮掙扎和隨意活動，保持血壓、心率穩(wěn)定；保持自主呼吸，避免吸氧，否則會影響血流動力學檢查和血氣分析的準確性。第十四頁，共31頁。麻醉前準備（同全身麻醉）成人在檢查前1h，可口服地西泮或肌肉注射咪達唑侖加用適量鎮(zhèn)痛藥。4歲以下小兒和嬰幼兒，可不用術(shù)前藥。4歲以上小兒可給予適量術(shù)前藥，一般不用阿托品，以防引起竇性心動過速。肺動脈高壓者可用嗎啡為術(shù)前藥（0.1mg/kg）。第十五頁，共31頁。

麻醉處理嬰幼兒肌肉注射氯胺酮（4mg/kg）；小兒用氟芬合劑，小量分次靜脈滴入，復合氯胺酮（1～2mgl/kg）分次靜脈注射；小兒于檢查前30min肌注地西泮（0.2～0.3mg/kg）或咪達唑侖（0.1～0.3mg/kg），蓋消毒鋪巾前用面罩間斷吸入或用開放法滴人七氟醚或安氟醚，此法誘導快，清醒亦快。第十六頁，共31頁。常見并發(fā)癥心律失常低血壓心力衰竭、急性肺水腫心肌梗死呼吸抑制暈厥、急性腦缺氧體溫下降第十七頁，共31頁。三、氣管、支氣管鏡檢查與支氣管造影的麻醉氣管、支氣管鏡檢查有急癥和擇期兩類

第十八頁，共31頁。麻醉前準備

麻醉處理：成人均可在表面麻醉下完成檢查。小兒則需全身麻醉加表面麻醉。第十九頁，共31頁。小兒全麻可選用：①γ-OH或咪達唑侖使之入睡，輔以哌替啶、氟哌利多合劑，當麻醉減淺時可靜注小量氯胺酮或異丙酚，再加以完善的表面麻醉。②應用冬眠工號合劑，分次靜脈滴入，再輔以小量氯胺酮。鏡檢前給予完善的表面麻醉。第二十頁，共31頁。并發(fā)癥心律紊亂：多見于危重病人，且多為在嚴重缺氧基礎上出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射而引起。鏡檢過程應作ECG監(jiān)護或監(jiān)聽心音，以隨時發(fā)現(xiàn)心律紊亂及時處理。喉水腫：小兒喉頭細小，且組織疏松，淋巴豐富較易發(fā)生喉水腫，繼發(fā)窒息。應予積極防治。嘔吐誤吸：第二十一頁，共31頁。支氣管造影的麻醉麻醉前準備：濕肺痰多者，需于術(shù)前控制炎癥和體位引流排痰，待炎癥基本控制后進行，2周內(nèi)仍有咯血者，應暫緩造影。造影前按全麻準備。第二十二頁，共31頁。麻醉處理：成人均可在表面麻醉下進行。小兒則需全麻行氣管內(nèi)插管。麻醉處理的要點為保持呼吸道通暢，有足夠的通氣量。第二十三頁，共31頁。拔除氣管插管的指征：透視下證實支氣管內(nèi)造影劑已大部排除；呼吸交換已恢復正常，且無呼吸困難；咳嗽、吞咽反射已恢復正常，方可拔除氣管插管。第二十四頁，共31頁。并發(fā)癥：氣道阻塞窒息：多因造影劑、痰、血阻塞引起，偶也見于嚴重支氣管痙攣，應作好預防。心臟停搏：主要繼發(fā)于呼吸道梗阻，在嚴重缺氧、CO2蓄積的基礎上發(fā)生，為此應避免缺氧及CO2蓄積。第二十五頁，共31頁。四、食管鏡檢查治療的麻醉成人均可在咽喉表面麻醉下完成，應注意惡心嘔吐的發(fā)生。小兒則需全麻，具體方法可依病兒年齡、檢查所需時間、病兒全身情況及有無飽胃等決定。第二十六頁，共31頁。五、腹腔鏡、膽道鏡檢查與手術(shù)的麻醉

多在全麻下完成。全身麻醉可用靜脈復合全麻、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉或吸入麻醉。

第二十七頁，共31頁。六、膀胱鏡檢查與治療的麻醉

膀胱鏡檢查與電灼是泌尿外科常用的診斷和治療方法。女性病人多可在表面麻醉下完成，男性多需采用硬膜外麻醉或骶麻、脊麻完成。小兒可采用安氟醚、七氟醚、異氟醚等吸入麻醉。單純硫噴妥鈉麻醉因其喉痙攣、心動過緩與低血壓發(fā)生率高，應避免單獨應用。

第二十八頁，共31頁。七、其他各種光纖維鏡檢查與治療的麻醉

近年來逐漸普及如肩、膝關節(jié)鏡，纖維結(jié)腸鏡，纖維胃鏡，十二指腸胰管造影等。上述檢查多在