第68章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

先天性疾病退變性疾病創(chuàng)傷性疾病腫瘤性疾病炎癥性疾病*免疫性*感染性------往往帶來一系列處理難題第一頁，共64頁。急性血源性骨髓炎第二頁，共64頁。第三頁，共64頁。第一節(jié)化膿性骨髓炎

suppurativeosteomyelitis定義：是由化膿性細(xì)菌引起的骨組織的感染性疾病。感染途徑有：血源性骨髓炎：由身體其它部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼。是本章講述的重點(diǎn)創(chuàng)傷后骨髓炎：開放性骨折發(fā)生了感染，或骨折手術(shù)后出現(xiàn)了感染外來性骨髓炎：臨近軟組織感染直接蔓延至骨骼。*骨組織包括：骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓組織第四頁，共64頁。一、急性血源性骨髓炎第五頁，共64頁。定義病因、病理臨床表現(xiàn)診斷（物理、實(shí)驗(yàn)室、影像、操作、病理…）治療第六頁，共64頁。病因致病菌：

金黃色葡萄球菌（最常見）、乙型溶血性鏈球菌、噬血屬流感桿菌、大腸桿菌、肺炎球菌，等其它細(xì)菌。第七頁，共64頁。病理變化及擴(kuò)散途徑過程

身體其他部位形成感染性病灶→處理不當(dāng)或身體抗力下降→細(xì)菌入血→菌血癥或膿毒癥→在長(zhǎng)骨干骺端毛細(xì)血管內(nèi)→由于血管彎曲形成血管襻→細(xì)菌沉積→阻塞小血管→發(fā)生骨壞死→白細(xì)胞浸潤(rùn)→釋放蛋白溶解酶→破壞鄰近的骨髓組織→形成膿腫→髓腔內(nèi)壓力增高→其他血管受累破壞→形成更多的壞死組織（全骨干）第八頁，共64頁。病理變化及擴(kuò)散途徑過程→膿腔內(nèi)的高壓使膿液沿哈佛氏管→骨膜下→骨膜下膿腫→破壞骨皮質(zhì)的血運(yùn)(穿破干骺端皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成化膿性關(guān)節(jié)炎)→形成死骨→周圍形成炎性肉芽組織→死骨邊緣被吸收→形成游離的死骨→在此過程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨→包圍在死骨周圍→形成“骨性包殼”→與外界相通成為竇道或死腔→成為慢性骨髓炎的基礎(chǔ)第九頁，共64頁。急性血源性骨髓炎第十頁，共64頁。臨床表現(xiàn)：好發(fā)部位：兒童長(zhǎng)骨（膝周）干骺端常見誘因：發(fā)病前外傷史，生活及衛(wèi)生條件不佳。急性感染全身癥狀：起病急、寒戰(zhàn)、高燒、體溫達(dá)39℃以上、激惹、重者昏迷、感染休克。局部癥狀：患部劇痛，半屈曲狀，肌肉痙攣，壓痛，拒動(dòng)，當(dāng)穿破皮質(zhì)后可出現(xiàn)紅腫熱痛，但自覺疼痛反而不明顯?？捎胁±砉钦邸Ｓ行┒拘圆粡?qiáng)的致病菌所致的骨髓炎表現(xiàn)不典型第十一頁，共64頁。為什么好發(fā)于兒童骨骼生長(zhǎng)期由于骨骺的存在，滋養(yǎng)動(dòng)脈于此處變?yōu)榻K末動(dòng)脈，并與擴(kuò)大的毛細(xì)血管形成血管瓣，使該處血流豐富而且流速緩慢，細(xì)菌易在此處沉積，導(dǎo)致感染。兒童在生長(zhǎng)發(fā)育期，機(jī)體抵抗力低下，身體其他部位的感染灶，如癤、癰、扁桃體炎等，在患兒全身及長(zhǎng)骨干骺端局部抵抗力降低時(shí)易進(jìn)入血液并沉積，形成感染灶。兒童多動(dòng)，容易跌傷，局部的軟組織外傷后，很容易被細(xì)菌侵入。第十二頁，共64頁。第十三頁，共64頁。臨床檢查：

1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；2、炎性指標(biāo)：血沉ESR加快；3、炎性指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白CRP明顯增高；4、血培養(yǎng)可獲致病菌（高熱或初診時(shí)每隔二小時(shí)抽血培養(yǎng)三次可提高陽性率），并做藥敏；5、局部膿腫分層穿刺，涂片或細(xì)菌培養(yǎng)；

6、X線檢查：兩周內(nèi)往往無異常發(fā)現(xiàn)，干骺端骨質(zhì)稀疏，蟲蛀樣破壞，層狀骨膜反應(yīng)；7、CT檢查；8、同位素99mTc骨掃描：48小時(shí)即有異常發(fā)現(xiàn)；9、MRI檢查：可以早期發(fā)現(xiàn)病灶，觀察病灶的范圍，有無膿腫形成，具有早期的診斷價(jià)值。第十四頁，共64頁。臨床檢查第十五頁，共64頁。臨床檢查第十六頁，共64頁。分層穿刺第十七頁，共64頁。X線檢查第十八頁，共64頁。急性早期發(fā)病后13天急性期發(fā)病后22天急性晚期發(fā)病后40天慢性期發(fā)病后80天慢性期發(fā)病后120天第十九頁，共64頁。CT與核素檢查第二十頁，共64頁。MRI第二十一頁，共64頁。診斷—早診斷早治療是關(guān)鍵1.疾病診斷:應(yīng)該著眼于多方面的綜合確定2.病因診斷:找出感染的細(xì)菌。第二十二頁，共64頁。診斷疾病診斷病因診斷急性骨髓炎診斷為綜合診斷急驟的高熱與毒血癥長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)患肢長(zhǎng)骨干骺端明顯壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增多MRI局部分層穿刺可能確診血培養(yǎng)分層穿刺液培養(yǎng)化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎確診第二十三頁，共64頁。鑒別診斷蜂窩織炎、深部膿腫風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤、尤文肉瘤全身癥狀不一樣部位不一樣體征不一樣關(guān)節(jié)疾病,淺表關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、積液必要時(shí)活組織檢查化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎第二十四頁，共64頁。鑒別診斷第二十五頁，共64頁。鑒別診斷第二十六頁，共64頁。鑒別診斷第二十七頁，共64頁。治療--早期治療非常關(guān)鍵1.抗生素治療：早期應(yīng)用足量抗生素，通常應(yīng)用針對(duì)革蘭氏陽性球菌，或使用廣譜抗菌素。*發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，5天后使用或細(xì)菌對(duì)抗生素不敏感時(shí)，都會(huì)影響療效

抗菌素治療后通?？梢猿霈F(xiàn)四種不同的結(jié)果

第二十八頁，共64頁。治療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療早期聯(lián)合足量X線改變前,全身癥狀、局部癥狀消失X線改變后,全身癥狀、局部癥狀消失抗生素連用3周全身癥狀消退，局部癥狀加劇全身癥狀，局部癥狀均不消退手術(shù)治療膿腫形成前炎癥已控制膿腫被控制膿腫不能控制耐藥菌膿腫不能控制遷移性膿腫形成化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎第二十九頁，共64頁。目的引流膿液,改善毒血癥阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時(shí)機(jī)宜早抗生素治療后36-48小時(shí)手術(shù)方法鉆孔引流開窗引流傷口處理閉式灌洗引流單純灌洗引流延遲縫合留置3周引流液培養(yǎng)3次陰性治療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療手術(shù)治療化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎第三十頁，共64頁。手術(shù)治療第三十一頁，共64頁。第三十二頁，共64頁。腔內(nèi)閉合沖洗吸引法塑料管的放置第三十三頁，共64頁。第三十四頁，共64頁。第三十五頁，共64頁。第三十六頁，共64頁。局部制動(dòng)止痛防止關(guān)節(jié)攣縮畸形防止病理骨折治療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療手術(shù)治療全身輔助治療局部輔助治療化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎第三十七頁，共64頁。輔助治療第三十八頁，共64頁。二、慢性血源性骨髓炎原因：

1、急性期未徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局

2、低毒性感染發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性第三十九頁，共64頁。慢性骨髓炎病理病理：骨破壞和死骨形成，后期有新骨生成，形成骨包殼。死骨轉(zhuǎn)歸：小的死骨→被呑噬C所清除或竇道排除。大的死骨→無法吸收或排除→與主骨分離→留在體內(nèi)→竇道不愈合第四十頁，共64頁。病理

死骨可很大片，由于分離，密度反而高，硬化外周骨膜形成新骨成為骨殼死骨排膿形成竇道，長(zhǎng)期不愈，可癌變。死骨排除后形成的死腔會(huì)有致病菌殘存，是復(fù)發(fā)的主要原因。第四十一頁，共64頁。臨床表現(xiàn)及診斷靜止期無感染性癥狀。如急性發(fā)作就會(huì)表現(xiàn)出急性感染癥有竇道形成，排出膿和死骨片，長(zhǎng)期不愈。第四十二頁，共64頁。臨床表現(xiàn)及診斷肢體變形，皮膚疤痕，關(guān)節(jié)攣縮，病理骨折，兒童會(huì)影響肢體發(fā)育。X線變化根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)易于診斷之第四十三頁，共64頁。第四十四頁，共64頁。治療以手術(shù)治療為主－病灶清除術(shù)手術(shù)目的清除死骨、炎性肉芽腫、消滅死腔手術(shù)指征死骨形成，有死腔及竇道流膿者包殼形成手術(shù)反指征急性發(fā)作時(shí)，宜切開引流大塊死骨形成，而包殼未充分形成化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎第四十五頁，共64頁。手術(shù)方法清除病灶消滅死腔傷口的閉合盡量清除病灶避免病理骨折碟形手術(shù)肌瓣填塞閉式灌洗慶大霉素－骨水泥珠鏈填塞、二期植骨一期關(guān)閉兩期關(guān)閉化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎第四十六頁，共64頁。三、局限性骨膿腫-Brodie膿腫特點(diǎn)：低毒細(xì)菌所致，位長(zhǎng)骨干骺端，局部疼痛。X線：干骺端囊性病變，周圍有硬化區(qū)。治療：

抗生素，手術(shù)，植骨

第四十七頁，共64頁。四、硬化性骨髓炎定義:以增生性彌漫性為特征的骨髓炎病因:不明，可能是低毒性感染所致，強(qiáng)烈的成骨反應(yīng)。表現(xiàn):慢性病程,局部常有疼痛及皮溫高X線片示：大片濃密的密骨增生，髓腔狹小或消失。治療:類似于慢性骨髓炎第四十八頁，共64頁。六、化膿性脊柱炎臨床分型：

椎體化膿性骨髓炎，椎間隙感染致病菌：

金葡菌感染途徑：

血行播散，鄰近組織感染波及和淋巴蔓延，手術(shù)帶入第四十九頁，共64頁。椎體化膿性骨髓炎

多見于成人，腰椎多見，急性毒血癥癥狀，X線椎體破壞，椎旁膿腫，硬化骨及骨橋形成，椎體融合（一個(gè)月后出現(xiàn)）。第五十頁，共64頁。臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)全身毒血癥高熱畏寒局部頸、腰背痛不能翻身、轉(zhuǎn)頸椎旁肌肉痙攣腰大肌膿腫早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)椎體內(nèi)破壞椎旁膿腫形成硬化骨形成骨橋形成、骨性連接化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎體第五十一頁，共64頁。好發(fā)年齡年輕成人好發(fā)部位腰椎致病菌金黃色葡萄球菌白色葡萄球菌途徑醫(yī)源性血源性椎間隙感染第五十二頁，共64頁。臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)全身毒血癥高熱畏寒局部腰背劇痛不敢翻身神經(jīng)根刺激癥狀早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)X線異常椎間隙狹窄軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化鄰近椎體骨板破壞，椎體緣反應(yīng)性硬化椎間隙氣球樣變第五十三頁，共64頁。治療非手術(shù)治療為主椎間盤穿刺抽吸、引流病灶清除術(shù)椎體切除減壓術(shù)第五十四頁，共64頁。第五十五頁，共64頁。第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：致病菌金葡多，以兒童為多見，好發(fā)于膝，髖。感染途徑：血源性，直接蔓延，醫(yī)源性病理：

漿液性滲出期：炎癥早期表現(xiàn)，液清、軟骨沒破壞，功能可保正常。

漿液纖維素性滲出期：液混，纖維蛋白沉積，白細(xì)胞釋放溶酶體，導(dǎo)致軟骨破壞，會(huì)出現(xiàn)功能障礙。

膿性滲出期：關(guān)節(jié)液混，已呈膿性，軟骨破壞，累及軟骨下骨，關(guān)節(jié)功能明顯障礙，強(qiáng)直。第五十六頁，共64頁。第五十七頁，共64頁。臨床表現(xiàn)：一般全身癥狀：起病急，寒戰(zhàn)，高燒。局部癥狀：關(guān)節(jié)迅速腫痛、紅、功能障礙。X線所見：較晚，第一個(gè)癥象就是骨質(zhì)疏松