門(mén)診病歷與處方日間病房病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要點(diǎn)

關(guān)于門(mén)診病歷與處方日間病房病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要點(diǎn)第一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四第一部分門(mén)診病歷醫(yī)療糾紛案例第二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、門(mén)診病歷案例1診治概要

馬某，女，30歲。2014年1月10日16時(shí)左右因“咳嗽”至某醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診就診

病歷記載：病史同前，住院。

(患者一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱、胸痛、胸悶及心悸、氣急、呼吸困難等)

(入院前一天在此醫(yī)院呼吸科門(mén)診就診，考慮上呼吸道感染，予口服蒲地蘭消炎口服液治療)（前一天夜間開(kāi)始出現(xiàn)頸部背部疼痛）

第三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、門(mén)診病歷案例1門(mén)診收入綜合內(nèi)科進(jìn)一步治療追問(wèn)病史患者有“升主動(dòng)脈瘤”，十幾年前在其他醫(yī)院手術(shù)治療（具體情況不詳），當(dāng)事醫(yī)生考慮患者此次發(fā)作腰背痛可能與升主動(dòng)脈瘤有關(guān)系

病歷記載：患者要求去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，退住院處理，門(mén)診隨訪(fǎng)，有情況隨時(shí)就診。第四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、門(mén)診病歷案例1患者辦理退住院手續(xù)后，隨即到急診要求化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)。2014年1月10日17時(shí)20分血常規(guī)：WBC16.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%。尿常規(guī)：葡萄糖（1+），酮體（1+），膽紅素（1+）。醫(yī)方未同意行補(bǔ)液治療要求后，患者自行離院?；颊呒覍僭V患者于2014年1月10日晚在家中病情突發(fā)變化，120送外院搶救無(wú)效死亡。第五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、門(mén)診病歷案例1江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)果：

本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)輕微責(zé)任第六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、門(mén)診病歷案例1存在的問(wèn)題：1、醫(yī)方?jīng)]有及時(shí)把病情的危重性，可能的轉(zhuǎn)歸向患方書(shū)面交待清楚并要求患者簽字，以至讓患者在門(mén)診、病房、急診之間來(lái)回轉(zhuǎn)診。2、患者在門(mén)診初診時(shí)，未作任何檢查即開(kāi)“住院”，病情不明，在其后的2次門(mén)診診治中，均未見(jiàn)詳細(xì)檢查記錄，無(wú)血壓記錄，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。3、醫(yī)方已考慮患者主動(dòng)脈瘤可能，但未按主動(dòng)脈瘤診療常規(guī)行心電圖、超聲等基礎(chǔ)檢查。第七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、門(mén)診病歷案例2診治概要患者周某某，女，34歲，2012年11月28日來(lái)某院口腔科門(mén)診治療，因牙痛要求開(kāi)抗生素回去治療。醫(yī)生建議使用抗生素治療不能治本，遂建議行根管治療，在治療過(guò)程中因牙根管閉鎖，牙髓鈣化，根管治療失敗，遂拔除松動(dòng)牙齒。2012年12月3日再次來(lái)院復(fù)診取牙膜，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)臨近牙齒松動(dòng)，遂予以拔除?；颊?013年3月5日再次來(lái)院修補(bǔ)，X片示兩側(cè)牙齒陰影嚴(yán)重，試做根管治療，根管依然鈣化，晚期牙周病狀況，遂又拔除2顆病灶牙齒。（未書(shū)寫(xiě)病歷）。后患者告知家人，隨后去外院咨詢(xún)，告知可以不拔出牙齒。第八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、門(mén)診病歷案例2（病歷書(shū)寫(xiě)）第九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、門(mén)診病歷案例2（病歷書(shū)寫(xiě)）第十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、門(mén)診病歷案例2處理結(jié)果：

醫(yī)患雙方調(diào)解，一次性賠償62500元。第十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、門(mén)診病歷案例2存在的問(wèn)題：第十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四第二部分《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》新版門(mén)診病歷部分第十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范門(mén)診病歷的規(guī)范要求1、門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、門(mén)診病歷首頁(yè)應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目并由掛號(hào)室或門(mén)診護(hù)士認(rèn)真填寫(xiě)完整；3、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范4、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)。5、使用通用門(mén)診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門(mén)診記錄下空白處蓋上“xx年xx月xx日xx醫(yī)院xx科門(mén)診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫(xiě)。第十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范6、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話(huà)。7、患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱(chēng)及檢查項(xiàng)目和日期。第十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范門(mén)診病歷的規(guī)范要求8、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)書(shū)寫(xiě)觀察病歷。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。9、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線(xiàn)相隔，如xxx/xxx。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。。第十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范10、法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。11、門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。12、門(mén)診病歷、住院證可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)第十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范【門(mén)診初診】書(shū)寫(xiě)規(guī)范就診時(shí)間1、主訴：主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。2、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、體征、伴隨癥狀、他院診治情況及療效）；3、既往史：簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史及家族史；4、體檢：一般情況，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。第十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范【門(mén)診初診】書(shū)寫(xiě)規(guī)范5、處理措施：實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、用法；進(jìn)一步檢查措施或建議；休息方式及期限；收住院病人寫(xiě)明收住院科室。6、初步診斷：需寫(xiě)出本次就診的初步診斷。如暫不能明確，可在病名后面用“？”，并盡可能注明復(fù)診應(yīng)注意的事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。7、醫(yī)師簽名第二十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范【門(mén)診復(fù)診】書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、可寫(xiě)“xxx疾病復(fù)診”或書(shū)寫(xiě)主訴；2、現(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣來(lái)代替現(xiàn)病史；3、體檢：著重記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征；4、需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目；第二十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范【門(mén)診復(fù)診】書(shū)寫(xiě)規(guī)范5、同一醫(yī)院三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名；6、診斷：對(duì)上次已確定的診斷、或補(bǔ)充的新診斷一并寫(xiě)出；7、處理措施：要求同初診；8、持通用門(mén)診病歷變更就診醫(yī)院，就診相同科室、就診不同疾病或就診不同科室的復(fù)診患者，也應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書(shū)寫(xiě)病歷。第二十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范【急診病歷】書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、急診病歷封面要求同門(mén)診病歷并由預(yù)診護(hù)士認(rèn)真填寫(xiě)完整；2、門(mén)診病歷中的急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；（因?yàn)闊o(wú)專(zhuān)供急診使用的“急診病歷”），使用通用門(mén)診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門(mén)診記錄下空白處蓋上“xx醫(yī)院xx科急診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫(xiě)；第二十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范【急診病歷】書(shū)寫(xiě)規(guī)范3、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診科別和就診日期（年、月、日、時(shí)、分），急診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具體到分鐘，時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)；4、急診病歷：要求同門(mén)診病歷，各部分需分行書(shū)寫(xiě)，不需列題。內(nèi)容包括以下部分：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、處理（搶救）措施、初步診斷、醫(yī)師簽名等七項(xiàng)目；第二十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范【急診病歷】書(shū)寫(xiě)規(guī)范5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。6、搶救病例或搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員的姓名、職稱(chēng)或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等；急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求執(zhí)行7、病情危重、搶救病例、專(zhuān)科需要、不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在門(mén)（急）診病歷上寫(xiě)明會(huì)診日期和時(shí)間（描述到分鐘）、會(huì)診科室、會(huì)診意見(jiàn)并簽名；第二十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范【急診病歷】書(shū)寫(xiě)規(guī)范8、急診患者因病情需要留院觀察的，需記錄“急診觀察記錄”。重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施。記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。急、危重病人在急診科停留24小時(shí)以上者均應(yīng)書(shū)寫(xiě)急診觀察記錄，急診觀察記錄應(yīng)附在死亡病例后。第二十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第二十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第二十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四第三部分處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范第二十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四三、處方管理與書(shū)寫(xiě)總則1處方管理的一般規(guī)定1處方權(quán)的獲得2處方的開(kāi)具3處方的調(diào)劑4監(jiān)督管理5法律責(zé)任6第三十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。處方的一般管理衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定處方標(biāo)準(zhǔn)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一制定處方格式醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制處方前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。第三十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的一般管理處方顏色普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。第二類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。第三十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四普通處方的印刷用紙為白色。第三十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。

第三十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”。第三十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。

第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的一般管理處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟幾舟E清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的一般管理處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明第三十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的一般管理處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線(xiàn)以示處方完畢處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案第三十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的一般管理藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位單位：片劑=片、丸劑=丸、膠囊劑=粒、顆粒劑=袋；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。第四十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四三處方權(quán)的獲得經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專(zhuān)用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。

經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，可以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。

試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。第四十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四三處方權(quán)的獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的處方權(quán)，方可在本機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)具該類(lèi)藥品處方藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的開(kāi)具醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。開(kāi)具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)購(gòu)進(jìn)藥品。（同一通用名稱(chēng)藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外）

醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱(chēng)?？墒褂糜尚l(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng)開(kāi)具處方。

第四十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的開(kāi)具處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的開(kāi)具醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。

（見(jiàn)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院令第442號(hào)）醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫(xiě)處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳椤５谒氖屙?yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的調(diào)劑取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專(zhuān)用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查。具有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。藥師經(jīng)過(guò)審核確認(rèn)處方內(nèi)容不符合管理規(guī)定或認(rèn)定處方內(nèi)容有誤，則有權(quán)拒絕調(diào)配或要求醫(yī)師對(duì)處方作出修改后再行調(diào)配。第四十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的調(diào)劑

認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱(chēng)、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書(shū)或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。

藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。

認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方

認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的調(diào)劑藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類(lèi)藥品相關(guān)信息告知患者。

除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門(mén)診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。

第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)處方開(kāi)具、調(diào)劑和保管的管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，及時(shí)予以干預(yù)。出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由提出警告，限制其處方權(quán)；限制后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消處方權(quán)。未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開(kāi)具處方。除治療需要外，醫(yī)師不得開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方未取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。

醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消處方權(quán)：被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓(xùn)期間；被注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)；不按照規(guī)定開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果的；不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；因開(kāi)具處方牟取私利。第四十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四監(jiān)督管理處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類(lèi)精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿(mǎn)后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷(xiāo)毀。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開(kāi)具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專(zhuān)冊(cè)保存期限為3年。第五十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的法律責(zé)任使用未醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：

取得處方權(quán)的人員、被取消處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方的；使用未取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方資格的醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方的；

使用未取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)登記的，按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第七十二條的規(guī)定，由設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處5000元以上1萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其印鑒卡；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除的處分。第五十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的法律責(zé)任醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第七十三條的規(guī)定予以處罰：

未取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方的；

具有麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的；藥師未按照規(guī)定調(diào)劑麻醉藥品、精神藥品處方的?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)未按本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)的，由上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正第五十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方的法律責(zé)任醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)：

未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開(kāi)具藥品處方的；

未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具藥品處方的；

違反本辦法其他規(guī)定的。

藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴(yán)重的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)，給予警告;并由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其上級(jí)單位給予紀(jì)律處分。第五十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方內(nèi)容前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。正文：以Ep或R標(biāo)識(shí)，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章第五十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四處方顏色普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”第二類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”第五十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)，經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，可以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的處方權(quán)。2鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方未一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用或由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。第五十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3開(kāi)具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方及其用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4抗菌藥物使用規(guī)范，質(zhì)征明確；除結(jié)核病外，嚴(yán)格控制3種或3種以上抗菌藥物聯(lián)用。5藥品間無(wú)配伍禁忌（依據(jù)說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)）。第五十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四不合格處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)6麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方注明患者身份證編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。7書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確，無(wú)涂改，如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。8醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。9需進(jìn)行皮試的藥品，應(yīng)在處方上注明。10醫(yī)師開(kāi)具處方后應(yīng)簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。第五十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四第四部分日間病房病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第五十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、日間病房病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范日間病房入、出院記錄模板第六十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、日間病房病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范日間病房入知情同意書(shū)模板第六十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、日間病房病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范日間手術(shù)記錄模板第六十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、日間病房病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第六十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、日間病房病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第六十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、日間病房病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第六十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期四四