第8版內(nèi)科學(xué)課件二尖瓣狹窄

心臟血流動力學(xué)第一頁，共45頁。心臟瓣膜瓣膜向心室或動脈方向開放單向閥門瓣膜的口徑保持一定血量第二頁，共45頁。左室解剖二尖瓣乳頭肌左室流出道第三頁，共45頁。

心臟瓣膜病定義是指心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和(或)功能異常。瓣膜開放使血流向前流動，瓣膜關(guān)閉則防止血液返流。瓣膜口狹窄使心臟壓力負(fù)荷增加，瓣膜關(guān)閉不全使心臟容量負(fù)荷增加。這些血流動力學(xué)改變可導(dǎo)致心房或心室結(jié)構(gòu)改變和功能失常，最終出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等。第四頁，共45頁。第五頁，共45頁。心臟瓣膜病分類按病因分類：風(fēng)濕性、老年退行性、先天性、相對性按受累部位、類型分：

二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全多瓣膜病第六頁，共45頁。1、二尖瓣狹窄

2、二尖瓣關(guān)閉不全

3、主動脈瓣關(guān)閉不全

4、主動脈瓣狹窄常見臨床類型第七頁，共45頁。

(1）風(fēng)濕熱：最常見，2/3為女性，至少2年，通常需5年以上。半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25%，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40%。主動脈瓣可同時(shí)受累。

(2）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退行性病變（二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化）、類風(fēng)濕及SLE。病因第八頁，共45頁。

莢膜：透明質(zhì)酸酶細(xì)胞壁：M蛋白、M相關(guān)蛋白N-乙酰葡糖胺、鼠李糖

細(xì)胞膜：蛋白、脂質(zhì)、糖關(guān)節(jié)心肌心內(nèi)膜下丘腦/尾核心肌A組β鏈球菌相同的抗原性，產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)第九頁，共45頁。環(huán)形紅斑（箭頭處）第十頁，共45頁。皮下小結(jié)（標(biāo)示處）第十一頁，共45頁。

1992年修訂的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染證據(jù)心臟炎發(fā)熱多發(fā)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛﹡

咽拭子培養(yǎng)陽性舞蹈病血沉增快快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽性皮下結(jié)節(jié)CRP陽性抗鏈球菌的抗體滴度增高環(huán)形紅斑P-R間期延長﹡﹡

★2項(xiàng)主要表現(xiàn)，或1項(xiàng)主要指標(biāo)伴2項(xiàng)次要表現(xiàn)者，可診斷為風(fēng)濕熱?！镏饕憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn)。★主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現(xiàn)。第十二頁，共45頁。Jones標(biāo)準(zhǔn)的例外有鏈球菌感染證據(jù)的前提下，存在以下之一的應(yīng)考慮風(fēng)濕熱:排除其他原因的舞蹈病;無其他原因可解釋的隱匿性心臟炎;以往已確診為風(fēng)濕熱，出現(xiàn)一個(gè)主要表現(xiàn)或幾個(gè)次要表現(xiàn)時(shí)提示風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。第十三頁，共45頁。病理瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄；瓣葉鈣化進(jìn)一步加重狹窄，并可引起血栓形成和栓塞。第十四頁，共45頁。分為兩型：①隔膜型：瓣膜交界處粘連，瓣葉增厚、僵硬；②漏斗型：粘連波及腱索甚至乳頭肌，瓣葉亦明顯增厚，使瓣膜結(jié)構(gòu)融合呈漏斗狀，常伴關(guān)閉不全?？梢鹱笮姆吭龃?、右心室增大等。第十五頁，共45頁。

二尖瓣開口面積左房室跨瓣壓差左房壓正常4～6cm20（舒張期）正常輕度狹窄1.5～2.0cm2輕度升高輕度升高中度狹窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狹窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHgMS對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響第十六頁，共45頁。病理生理左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力第十七頁，共45頁。

二尖瓣狹窄

左房壓力↑肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓↑

左室充盈不足

心輸出量↓肺淤血、肺水腫肺小動脈硬化

肺動脈壓↑

勞力性呼吸困難右室肥大右心衰

第十八頁，共45頁。無癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三部曲食欲不振腹脹惡心、嘔吐

臨床表現(xiàn)-癥狀第十九頁，共45頁。1、呼吸困難：

瓣口面積＜1.5cm2始癥狀明顯第二十頁，共45頁。2、咯血：

1）支氣管靜脈破裂鮮血2）微血管破裂血性痰3）急性肺水腫粉紅色泡沫痰4）肺梗死伴咯血暗紅色血3、支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管咳嗽4、擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)聲嘶

第二十一頁，共45頁。心臟外體征

二尖瓣面容：見于重度二尖瓣狹窄者。第二十二頁，共45頁。

心臟體征①心尖區(qū)可聞第1心音亢進(jìn)、開瓣音-隔膜型②心尖部局限低調(diào)遞增型舒張中晚期“隆隆”樣雜音,伴震顫為特征性體征。輕度二尖瓣狹窄的病人雜音可不明顯，需于活動后左側(cè)臥位時(shí)才能聽到。嚴(yán)重狹窄的病人可無雜音，稱為安靜型二尖瓣狹窄。第二十三頁，共45頁。肺動脈高壓和右室擴(kuò)大的體征肺動脈高壓時(shí)有肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或伴分裂。肺動脈擴(kuò)張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可聞及Graham—Steell雜音。右室增大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。第二十四頁，共45頁。二尖瓣狹窄左房血流入左室受阻左房代償性擴(kuò)張、肥大左房血液淤積肺靜脈回流受阻肺淤血、水腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血血液經(jīng)狹窄口出現(xiàn)湍流心尖部舒張期隆隆樣雜音呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢浮腫肺動脈高壓右室擴(kuò)張右房淤血右室代償性肥大第二十五頁，共45頁。①心影：左心房大：后前位：右心緣可有雙心房；左前斜位：左心房使左主支氣管上抬；右前斜位：食管下段左房壓跡（后移）。右心室大、主A結(jié)小、肺A擴(kuò)張-“梨形”心②肺淤血征象X線檢查第二十六頁，共45頁。胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。第二十七頁，共45頁。

電軸右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現(xiàn)為心房纖顫．心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏二尖瓣Ｐ波心電圖第二十八頁，共45頁。是二尖瓣狹窄診斷及量化的可靠方法M型：EF斜率↓、A峰消失、后葉前向移動和瓣葉增厚B型：瓣膜形態(tài)及活動度，測量瓣口面積。房、室大小Doppller：測量跨瓣壓差、瓣口面積彩色多普勒：觀察二尖瓣的射流。超聲心動圖第二十九頁，共45頁。二尖瓣前后葉波群第三十頁，共45頁。M型超聲心動圖曲線呈城墻樣第三十一頁，共45頁。左房,左心耳血栓形成瓣口呈魚嘴形第三十二頁，共45頁。二尖瓣口面積測量二尖瓣口面積第三十三頁，共45頁。EA二尖瓣正常頻譜第三十四頁，共45頁。二狹血流頻譜圖第三十五頁，共45頁。平均壓力解差肺動脈壓二尖瓣開口面積

<5mmHg<30mmHg>1.5cm2

輕度狹窄5～10mmHg

30～50mmHg1.0～1.5cm2中度狹窄>10mmHg>50mmmHg<1.0cm2重度狹窄Doppller第三十六頁，共45頁。并發(fā)癥心房顫動：常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力衰竭：發(fā)生率20%栓塞：常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見第三十七頁，共45頁。外科治療閉式分離術(shù)已較少用，為球囊成形術(shù)所取代。直視分離術(shù)或瓣膜修復(fù)術(shù)可使二尖瓣形態(tài)更大程度上得到修復(fù)，瓣口面積增加更明顯；可以分開融合的腱索和乳頭肌，清除瓣葉鈣質(zhì)；可糾正輕度甚至中度二尖瓣關(guān)閉不全。部分患者瓣膜病變較重，不適于分離術(shù)，須行瓣膜置換術(shù)。第三十八頁，共45頁。

·只累及瓣膜，并無明顯孿縮

·瓣膜彈性好，少有關(guān)閉不全

·左心室不擴(kuò)大

·S1亢進(jìn)，伴開瓣音

·首選二尖瓣球囊成型術(shù)

隔膜型第三十九頁，共45頁。PBMV適應(yīng)癥1）單純二尖瓣狹窄，瓣口面積2，>1.5cm2一般無明顯癥狀，可暫緩手術(shù),<0.7cm2插管多有困難2）心功能為Ⅱ～Ⅲ級或心衰已被控制3）無風(fēng)