第十一章預(yù)后性研究證據(jù)循證評(píng)價(jià)

教學(xué)要求掌握預(yù)后性研究的基本概念掌握預(yù)后性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)步驟；掌握預(yù)后性研究評(píng)價(jià)的科學(xué)性、重要性；了解預(yù)后性研究評(píng)價(jià)的適用性了解預(yù)后性研究循證評(píng)價(jià)的意義。第一頁，共30頁。主要內(nèi)容一、概述二、預(yù)后性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)三、預(yù)后性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)步驟第二頁，共30頁。一、概述預(yù)后性研究是關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率、生存質(zhì)量的改變及其影響因素的研究，要回答預(yù)后性問題，臨床醫(yī)生不能僅憑個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，必須要有真實(shí)、可靠的科學(xué)依據(jù)。

第三頁，共30頁。（一）預(yù)后的定義

預(yù)后（prognosis）是指疾病發(fā)生后，對(duì)將來發(fā)展為不同后果（如痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等）的預(yù)測(cè)或估計(jì)，通常用概率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、病死率、生存率等。預(yù)后研究是關(guān)于疾病發(fā)生后出現(xiàn)各種結(jié)局概率及其影響因素的研究。

第四頁，共30頁。（二）預(yù)后因素

預(yù)后因素是指影響疾病結(jié)局的一切因素，它們的存在可以影響到疾病病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率。預(yù)后因素是在已經(jīng)患病的患者中研究與疾病結(jié)局有關(guān)的因素，而危險(xiǎn)因素是能增加患病危險(xiǎn)的因素，一般先作用于健康人。

第五頁，共30頁。（三）預(yù)后性研究證據(jù)循證評(píng)價(jià)的意義

疾病預(yù)后的研究能了解某種疾病的發(fā)展趨勢(shì)和后果，疾病預(yù)后的研究證據(jù)能幫助臨床醫(yī)生作出科學(xué)的治療決策，克服憑臨床經(jīng)驗(yàn)判斷預(yù)后的局限性；研究影響疾病預(yù)后的各種因素，有助于改善并干預(yù)疾病的結(jié)局；可以通過對(duì)疾病預(yù)后的研究來正確評(píng)價(jià)某項(xiàng)治療措施的效果，因此，疾病預(yù)后的研究證據(jù)具有極其重要的臨床意義。第六頁，共30頁。二、預(yù)后性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)預(yù)后性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)主要包括：科學(xué)性重要性適用性第七頁，共30頁。（一）科學(xué)性評(píng)價(jià)樣本是否具有代表性研究始點(diǎn)是否明確隨訪時(shí)間是否足夠，是否隨訪了全部病人是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)，對(duì)結(jié)果判斷是否應(yīng)用了盲法是否調(diào)整了影響預(yù)后的其他因素第八頁，共30頁。（二）重要性評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)方法：按研究方法論證強(qiáng)弱分別為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、縱向研究。預(yù)后指標(biāo)與選擇：測(cè)量預(yù)后指標(biāo)有治愈率、病死率、緩解率、復(fù)發(fā)率、致殘率等，從測(cè)量指標(biāo)可幫助分析判斷疾病的結(jié)局。評(píng)價(jià)方法——生存分析影響預(yù)后的常見因素預(yù)后因素分析第九頁，共30頁。生存分析

專用于處理臨床隨訪資料的數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析方法。也就是將研究對(duì)象的隨訪結(jié)果和隨訪時(shí)間結(jié)合在一起的統(tǒng)計(jì)分析方法，這樣能充分利用所得到的信息，能更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)和比較隨訪資料，也是疾病預(yù)后研究的主要評(píng)價(jià)方法。第十頁，共30頁。生存分析——基本概念生存時(shí)間（survivaltime）起始事件與失效事件截尾值（censoredvalue）：指在隨訪過程中由于某種原因未能觀察得到患者的明確結(jié)局（即終點(diǎn)事件），由此不知道該患者的確切生存時(shí)間，它提供的生存時(shí)間信息不完全。第十一頁，共30頁。生存分析——研究的主要內(nèi)容描述生存過程：研究生存時(shí)間分布特點(diǎn)，估計(jì)生存率及平均存活時(shí)間，繪制生存曲線。根據(jù)生存時(shí)間長(zhǎng)短，估計(jì)各時(shí)點(diǎn)生存率，并根據(jù)生存率估計(jì)中位生存時(shí)間，還可根據(jù)生存曲線分析其生存特點(diǎn)。比較生存過程：通過比較生存率來探討總體生存過程的差別。分析影響生存時(shí)間的因素：通過生存分析模型來探討、篩選影響生存時(shí)間的因素，以便控制不利因素，延長(zhǎng)生存的時(shí)間。

第十二頁，共30頁。生存分析——生存率的計(jì)算與估計(jì)直接法：也稱粗生存率法間接法：通過估計(jì)累積時(shí)點(diǎn)生存率獲得，一般用生存曲線來描述。有壽命表法、Kaplan-Meier法兩種，原理相似。第十三頁，共30頁。預(yù)后因素分析可采用多元線性回歸、多因素Logistic回歸分析來考慮混雜因素和交互作用。臨床研究中對(duì)患者治療效果的評(píng)價(jià)用生存時(shí)間的長(zhǎng)短來衡量，生存時(shí)間與疾病類型、輕重、患者體質(zhì)、治療方法等諸多種因素有關(guān)，時(shí)間t往往不能滿足正態(tài)分布和方差齊性的要求，不能用多元線性回歸來分析生存時(shí)間和預(yù)后的關(guān)系，而用其他生存分析模型來擬合又比較困難?？梢圆捎肅ox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。該模型是以順序統(tǒng)計(jì)量為基礎(chǔ)，對(duì)生存時(shí)間的分布形式無嚴(yán)格要求，允許存在失訪數(shù)據(jù)及隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一的數(shù)據(jù)，有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。第十四頁，共30頁。（三）適用性評(píng)價(jià)預(yù)后性研究證據(jù)的評(píng)估最終都服務(wù)于臨床，應(yīng)用真實(shí)、準(zhǔn)確的證據(jù)結(jié)果能正確地解決臨床病案中提出的問題，而臨床循證決策就是以系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)為基礎(chǔ)建立起來的。臨床醫(yī)生不僅可從預(yù)后研究中獲取最佳證據(jù)，還可從基于預(yù)后研究及其他療效評(píng)價(jià)的綜合數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)生自己患者的具體情況，從而可作出更準(zhǔn)確的預(yù)后判斷。第十五頁，共30頁。三、預(yù)后性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)步驟

預(yù)后性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)步驟：?jiǎn)栴}的提出證據(jù)的檢索證據(jù)的評(píng)價(jià)證據(jù)的應(yīng)用第十六頁，共30頁。第十七頁，共30頁。（一）問題的提出本章案例中，患者與家屬關(guān)心的是結(jié)腸癌預(yù)后性的問題。那首先做一個(gè)病史特點(diǎn)的小結(jié)：38歲年輕男性患者，按照TNM分期T3N1M0，屬ⅢB期，并沒有合并其他全身疾病。按PICO原則分解如下：P：結(jié)腸腺癌年輕患者；I：手術(shù)治療；C：中老年患者；O:復(fù)發(fā)時(shí)間，生存期。第十八頁，共30頁。（二）證據(jù)的檢索明確預(yù)后性研究最佳設(shè)計(jì)方案選擇數(shù)據(jù)庫確定檢索詞檢索數(shù)據(jù)庫第十九頁，共30頁。（三）證據(jù)的評(píng)價(jià)第二十頁，共30頁。（四）證據(jù)的應(yīng)用1.證據(jù)(文獻(xiàn)結(jié)果)是否真實(shí)結(jié)果真實(shí)可信基于以下標(biāo)準(zhǔn)：樣本代表性、隨訪開始時(shí)起點(diǎn)狀態(tài)相同、隨訪足夠時(shí)間、隨訪的完整性、結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否客觀、對(duì)重要混雜因素進(jìn)行校正等。第二十一頁，共30頁。2.研究的結(jié)果是什么?有多好？

第二十二頁，共30頁。

一項(xiàng)完整的預(yù)后研究不僅僅需要生存率、中位生存率的結(jié)果，而且還需要評(píng)估生存曲線（survivalcurve）。生存曲線其實(shí)是生存率最直觀的再現(xiàn)。圖11-1為疾病無復(fù)發(fā)生存曲線圖，可以見到，復(fù)發(fā)率其實(shí)是較低的，50%的復(fù)發(fā)率并沒有在研究中出現(xiàn)。且同樣的結(jié)果在圖11-2中也可以見到，圖中兩條曲線代表不同的分組。第二十三頁，共30頁。第二十四頁，共30頁。第二十五頁，共30頁。3.研究結(jié)果是否有助于解答患者的臨床問題

對(duì)比文獻(xiàn)中的患者與我的患者，這就要求我們要仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)中有關(guān)患者的人口學(xué)特征以及臨床基本資料部分的描述。有時(shí)要找到與我的患者特征完全相同的文獻(xiàn)會(huì)很困難，如患者的特征與文獻(xiàn)報(bào)告中所描述的研究人群臨床特征越接近，那將作者的研究結(jié)果用于自己的患者獲得預(yù)期結(jié)果的把握就越大。第二十六頁，共30頁。研究結(jié)果是否可直接用于臨床，有助于向患者解釋：如若文獻(xiàn)的結(jié)果提示：患者不治療也會(huì)有很好的預(yù)后，那么我們討論的問題將是“是否要給患者治療?”如果研究的結(jié)論是：“患者如果不治療，預(yù)后將會(huì)很差”，毫無疑問應(yīng)該馬上給患者進(jìn)行治療。有時(shí)即使預(yù)后研究的結(jié)果，并不能幫助做出一項(xiàng)有效的治療決策，但它也會(huì)對(duì)臨床患者的處理給予一些幫助。如果一項(xiàng)可信、精確及推廣性高的研究結(jié)果表示疾病預(yù)后良好，這十分有助于向焦慮的患者及其家屬做出解釋并使其放心。第二十七頁，共30頁。結(jié)束語當(dāng)一種疾病被明確診斷后，患者及其家屬、醫(yī)生都很關(guān)心疾病的進(jìn)展過程及結(jié)果。要對(duì)預(yù)后做出客觀估計(jì)與判斷，盡可能地使預(yù)計(jì)的結(jié)果接近患者的實(shí)際結(jié)局。而評(píng)估預(yù)后的資料都來自疾病隨訪的結(jié)果，其可信程度會(huì)有差異。因此，一定要選擇最佳的證據(jù)作為預(yù)后評(píng)估的依據(jù)。但也不可能通過一項(xiàng)研究來回答患者所有的問題，而且一項(xiàng)研究也不能夠代表所有的結(jié)果，很多時(shí)候我們