臨床輸液時(shí)的關(guān)注要點(diǎn)與對(duì)策

《侵權(quán)責(zé)任法》

侵權(quán)責(zé)任法7月起施行醫(yī)療過錯(cuò)可申精神賠償

2010年06月09日03:39

重慶晚報(bào)慶晚報(bào)

看病遭遇過度檢查，患者可以告醫(yī)院

當(dāng)前1頁，總共146頁?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》

只要有過錯(cuò)，有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)賠償責(zé)任經(jīng)患方簽字的告知書、同意書成為必備的法定證據(jù)未向患者說明病情和醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，就是過錯(cuò)未盡到相應(yīng)診療義務(wù)造成損害，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)

拒絕提供或隱匿偽造篡改銷毀病歷，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量損害可直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償

緊急情況下醫(yī)方有單方行醫(yī)權(quán)，有不得拒絕搶救的義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有不得實(shí)施過度檢查的義務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的隱私負(fù)有保密義務(wù)當(dāng)前2頁，總共146頁?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量損害可直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償：《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”。當(dāng)前3頁，總共146頁。無過錯(cuò)責(zé)任義務(wù)

無過錯(cuò)責(zé)任義務(wù)：也叫無過失責(zé)任原則，是指沒有過錯(cuò)造成他人損害的，依法律規(guī)定應(yīng)由與造成損害原因有關(guān)的人承擔(dān)民事責(zé)任的原則。英美法稱之為“嚴(yán)格責(zé)任”。當(dāng)前4頁，總共146頁。無過錯(cuò)責(zé)任義務(wù)對(duì)于無過錯(cuò)責(zé)任我國現(xiàn)行法律規(guī)定了以下幾種：一是國家機(jī)關(guān)及國家機(jī)關(guān)工作人員執(zhí)行職務(wù)致?lián)p害的侵權(quán)責(zé)任。二是因產(chǎn)品質(zhì)量不合格致人損害的侵權(quán)責(zé)任。

三從事高度危險(xiǎn)作業(yè)造成他人損害的侵權(quán)責(zé)任.四是污染環(huán)境造成他人損害的侵權(quán)責(zé)任.五是飼養(yǎng)的動(dòng)物致人損害的侵權(quán)責(zé)任.六是無民事行為能力人致人損害的侵權(quán)責(zé)任．當(dāng)前5頁，總共146頁。法國護(hù)士打錯(cuò)針致病人死亡獲刑

2008年09月14日新華網(wǎng)2007年9月，33歲的女護(hù)士將氯化鉀誤當(dāng)成氯化鈉，注射給了一名60多歲的肺癌患者，致使患者不幸死亡。這名護(hù)士以“過失殺人”罪被判監(jiān)禁6個(gè)月，緩期執(zhí)行。當(dāng)前6頁，總共146頁。護(hù)士在用藥過程中存在的問題

用藥問題是臨床護(hù)理中最常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件,屬直接風(fēng)險(xiǎn)。加藥時(shí)間不合理，靜滴速度不合理，給藥方法不合理，藥物配伍不合理，藥物存放不合理藥物配置過程中影響劑量的準(zhǔn)確性:在靜脈輸液過程中,存在著少量藥物的“合理”丟失現(xiàn)象,如輸液排氣浪費(fèi)一點(diǎn),輸液結(jié)束管道殘留一點(diǎn)等,有報(bào)道以先鋒V為例從藥物配制到輸液完畢,藥物丟失的總量約為0.533g,丟失量為11%,由于這“合理”的丟失,使體內(nèi)藥物濃度不能達(dá)到有效濃度。-慎獨(dú)修養(yǎng)

當(dāng)前7頁，總共146頁。主要內(nèi)容注射劑綱要腸外營養(yǎng)液配制流程中藥注射劑配制高危藥品配制避光或需更換輸液器的藥品需特殊儲(chǔ)存的藥品靜脈輸液安全和ADR報(bào)告當(dāng)前8頁，總共146頁。一、注射劑綱要當(dāng)前9頁，總共146頁。一、注射劑綱要注射劑的分類

按系統(tǒng)：按給藥途徑：

溶液型皮下注射

乳化劑型肌肉注射

混懸劑型靜脈注射（靜脈大容量輸液）

滅菌用粉針其他（鞘內(nèi)、關(guān)節(jié)注射等）當(dāng)前10頁，總共146頁。一、注射劑綱要注射治療優(yōu)勢(shì)：藥效迅速不在胃腸道破壞，適于不宜口服的藥物/病人無首過效應(yīng)，適于大量/快速在肝內(nèi)代謝的藥物可產(chǎn)生局部定位作用臨床搶救和治療重要而常用的手段當(dāng)前11頁，總共146頁。一、注射劑綱要注射治療危害

－不良反應(yīng)多：吸收過程短或直接入血，ADR重或多－注射劑中的不溶性微粒帶來的危害：

>8μm的粒子可沉積于肺部；

<8μm的粒子沉積于肝、脾、骨髓中，微粒進(jìn)入體內(nèi)，引起局部循環(huán)障礙、血栓、水腫、靜脈炎、肉芽腫等當(dāng)前12頁，總共146頁。一、注射劑綱要注射治療的特點(diǎn)注射給藥吸收較完整，起效較快，但為“強(qiáng)制性”——即機(jī)體必須接受，難以清除注射溶液安全、有效性與配制有密切關(guān)系當(dāng)前13頁，總共146頁。一、注射劑綱要配制環(huán)境與操作溶媒選擇注射劑中的酸堿附加劑包裝材料輸液速度給藥間隔當(dāng)前14頁，總共146頁。

配制環(huán)境建議在層流空氣潔凈櫥中進(jìn)行治療室每天的消毒和清潔工作尤其重要減少操作間的人流、物流量做到專人、專用服裝集中配制，杜絕無關(guān)人員進(jìn)出治療室，并定時(shí)做好清潔和消毒工作。當(dāng)前15頁，總共146頁。配制操作注射器應(yīng)潔凈無污染盡量做到專針專藥，避免交叉使用時(shí)殘留在注射器中的藥物間發(fā)生理化變化注射器在兩次配制之間的無污染保存開始輸注前，還要檢查一次性輸液管的包裝是否完整，有破損的寧可廢棄。包裝出現(xiàn)破損、裂紋，甚至是瓶蓋松動(dòng)情況,均不要直接使用.當(dāng)前16頁，總共146頁。一、注射劑綱要配制環(huán)境與操作溶媒選擇注射劑中酸堿附加劑包裝材料輸液速度給藥間隔當(dāng)前17頁，總共146頁。配制藥液的穩(wěn)定性藥物溶解后的穩(wěn)定性不僅與嚴(yán)格的配液操作相關(guān),藥物本身的結(jié)構(gòu)、晶型、pH以及溶劑的極性、pH、滲透壓相關(guān),同時(shí)還涉及藥物與溶劑、多種藥物之間的相互作用等因素,一般提倡臨用前配制以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)前18頁，總共146頁。PH對(duì)注射液穩(wěn)定性的影響多種抗生素在堿性（pH8以上）或酸性（pH4以下）溶液中的穩(wěn)定性較差，在不同pH值時(shí)分解速度也不同。例：紅霉素乳糖酸鹽最穩(wěn)定的pH范圍為6.0-8.0；青霉素G鈉水溶液的最適pH范圍為6.0-6.8；維生素C注射劑在酸性條件下比較穩(wěn)定，若與pH值高的注射劑混合后，則易分解失效而變色。當(dāng)前19頁，總共146頁。PH對(duì)注射液穩(wěn)定性的影響藥物的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性青霉素和頭孢菌素類在水溶液中穩(wěn)定性差，易水解失活。如：青霉素穩(wěn)定PH為6.5，酸性條件加速其降解，不能用含葡萄糖的輸液做溶媒，溶于生理鹽水（PH4.5~7.0)，穩(wěn)定性較好，但也存在降解，必須臨用前配制，且溶液須于0.5~1h滴完。當(dāng)前20頁，總共146頁。

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液1乳酸鈉林格注射液2復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3滅菌注射用水

3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值中國藥典.二部[S].2005NaCl8.5gKCl0.30gCaCl20.33g乳酸鈉3.1gNaCl6.0gKCl0.30gCaCl2

?H2O0.33g乳酸鈉3.1gNaCl6.0gKCl0.30gCaCl2

?H2O0.20g無水葡萄糖50.0g當(dāng)前21頁，總共146頁。PH對(duì)注射液穩(wěn)定性的影響從上表可見，含葡萄糖輸液的pH均偏低，往往影響配伍藥物的穩(wěn)定性，一般不適用于某些抗生素（青霉素、紅霉素、頭孢唑啉）作溶媒，其他遇酸不穩(wěn)定的藥物在選擇溶媒時(shí)，也應(yīng)盡量避免使用。必要時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持即配即用的原則。當(dāng)前22頁，總共146頁。鹽析對(duì)注射液的影響非電解質(zhì)和弱水有機(jī)離子溶液中加入強(qiáng)電解質(zhì)溶液，如Na+、K+、Ca2+等，藥物水溶性下降，而產(chǎn)生沉淀。當(dāng)前23頁，總共146頁。溶媒對(duì)皮試結(jié)果的影響

青霉素、鏈霉素、氨芐青霉素、精破抗（TAT）皮試液，不宜用注射用水配制，因其出現(xiàn)假陽性率明顯高于生理鹽水為溶媒的皮試液。等滲的生理鹽水減少了溶媒帶來的局部刺激性。

當(dāng)前24頁，總共146頁。不能用葡萄糖做溶媒的抗菌藥青霉素類(除苯唑西林)水解加速注射用阿莫西林克拉維酸鉀配伍禁忌氨芐西林舒巴坦鈉分解快美洛西西林舒巴坦鈉酸(pH<4)、堿(pH>8)配伍禁忌頭孢唑林析出沉淀頭孢哌酮鈉低pH<4析出沉淀伊曲康唑配伍禁忌厄他培南降解磺胺嘧啶鈉注射液沉淀當(dāng)前25頁，總共146頁。不能用氯化鈉做溶媒的藥品兩性霉素B產(chǎn)生沉淀。甲磺酸培氟沙星

產(chǎn)生沉淀注射用利福霉素鈉產(chǎn)生沉淀乳酸氟羅沙星產(chǎn)生沉淀注射用非格司亭

配伍禁忌

注射用卡鉑

配伍禁忌當(dāng)前26頁，總共146頁。不能與含鈣輸液配伍頭孢孟多酯鈉含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢噻吩鈉含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢拉定含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢曲松鈉含碳酸鈉添加劑，沉淀乳酸氟羅沙星配伍禁忌阿糖腺苷配伍禁忌磷霉素配伍禁忌當(dāng)前27頁，總共146頁。舉例：頭孢唑啉頭孢唑啉在pH值4.5～6的溶液中穩(wěn)定,在pH>7或pH<4的溶液中均不穩(wěn)定,濃度達(dá)1%時(shí),在pH<3.88的溶液中會(huì)析出結(jié)晶。頭孢唑啉鈉不宜以葡萄糖注射液為溶媒,宜用0.9%氯化鈉注射液。

當(dāng)前28頁，總共146頁。舉例：紅霉素紅霉素的穩(wěn)定pH為6.0～8.0,當(dāng)pH>8或pH<6時(shí)迅速降效,pH為4時(shí)抗菌作用顯著降低,溫度稍高,紅霉素催化降解作用更嚴(yán)重。因此不宜用pH值低限的葡萄糖注射液做溶媒(可用碳酸氫鈉調(diào)節(jié))。紅霉素也不能直接用0.9%氯化鈉注射液溶解,以免形成鹽酸紅霉素結(jié)晶。一般應(yīng)先用滅菌注射用水溶解后再加入0.9%氯化鈉注射液稀釋成所需濃度。當(dāng)前29頁，總共146頁。舉例：頭孢哌酮頭孢哌酮鈉的pH值為4.5～6.5,頭孢哌酮的pH值為2.0～4.0。頭孢哌酮鈉在pH<4時(shí)可以析出沉淀,故低pH值的注射液不適于做頭孢哌酮鈉的溶媒。頭孢哌酮鈉母核頭孢烯4-位上有羧酸鈉,遇鈣離子產(chǎn)生頭孢烯4-羧酸鈣析出沉淀,故配制頭孢哌酮鈉時(shí)應(yīng)盡量使用pH較高、不含鈣的輸液溶媒。不能加入含鈣輸液中的藥物還有頭孢曲松鈉、頭孢拉定等。當(dāng)前30頁，總共146頁。一、注射劑綱要配制環(huán)境與操作溶媒選擇注射劑中的酸堿附加劑包裝材料輸液速度給藥間隔當(dāng)前31頁，總共146頁。注射劑中常用附加劑乙醇、丙二醇、聚乙二醇亞硫酸鹽酸性附加劑

碳酸鹽

EDTA-2Na

聚山梨酯類

聚氧乙烯蓖麻油聚合物（

CrEL）當(dāng)前32頁，總共146頁。

含酸性附加劑乳酸環(huán)丙沙星與氨芐西林鈉：前者因酸性附加劑，PH3.5~5.0，與后者（堿性藥物），出現(xiàn)白色沉淀懸浮于溶液中；乳酸環(huán)丙沙星與三磷酸腺苷二鈉：前者因酸性附加劑，PH3.5~5.0，與后者混合。30min出現(xiàn)針狀結(jié)晶。當(dāng)前33頁，總共146頁。

含堿性附加劑

頭孢菌素類系酸性廣譜抗生素，需堿性附加劑中和以提供適當(dāng)?shù)娜芙舛群蜕砩系哪褪苄?。例?/p>

注射用頭孢拉啶添加碳酸鈉，與乳酸林格液等含鈣的注射液配伍時(shí)，可生成碳酸鈣沉淀而使溶液渾濁。

當(dāng)前34頁，總共146頁。藥品包裝材料直接接觸藥品的包裝材料對(duì)保證藥品穩(wěn)定性起決定作用，材料的適用性將直接影響用藥的安全性。當(dāng)前35頁，總共146頁。不適宜的材料可引起活性藥物成分的遷移、吸著、吸附，甚至發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥品失效，有時(shí)還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。當(dāng)前36頁，總共146頁。藥品包裝的選擇這些材料特性各異,必須充分了解藥品的物理及化學(xué)性能、保存方法及銷售要求，選擇合適的藥品包裝。玻璃：密封性好，不透水氣和空氣，化學(xué)惰性，不易變質(zhì)，價(jià)格低廉。易碎。塑料:易制成各種形狀，質(zhì)地較輕不易碎，但密封性不及玻璃。橡膠：質(zhì)地柔軟，密封性好，一般做為瓶塞或密封材料……當(dāng)前37頁，總共146頁。橡膠塞主要成分是橡膠，橡膠的成型必須添加填料如防老化劑、硫化劑、填充劑等。大多數(shù)玻璃瓶輸液的膠塞均采用天然橡膠塞，長期與藥液接觸會(huì)使藥液出現(xiàn)沉淀或渾濁現(xiàn)象，盡管在膠塞和藥液之間加蓋一層滌綸膜，但還是不能解決輸液應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)的所有微粒問題。人工合成的丁基膠塞其化學(xué)穩(wěn)定性、生物安全性、密封性及潔凈度等方面遠(yuǎn)勝于天然橡膠塞。當(dāng)前38頁，總共146頁。傳統(tǒng)玻璃瓶輸液輸液過程中需要不斷經(jīng)通氣管路向溶液中引入空氣產(chǎn)生壓力，而空氣中的灰塵、微生物可由此進(jìn)入玻璃瓶中，造成輸液的污染。當(dāng)藥液中加入藥物需長時(shí)間滴注時(shí)，藥物不斷與空氣接觸，會(huì)引起部分藥物（如易氧化抗生素、抗腫瘤藥物等）濃度及藥效降低，減弱療效。玻璃瓶的制作本身也是一個(gè)高耗能和污染環(huán)境過程。較重且易碎，存放占用體積大。當(dāng)前39頁，總共146頁。PVC軟袋解決了原瓶裝半開放式輸液的污染問題。為了增加PVC材質(zhì)的強(qiáng)度，生產(chǎn)過程中在PVC材質(zhì)中加入了一種增塑劑（DEHP），這種增塑劑滲漏溶于藥液中，長期存放影響藥液的內(nèi)在質(zhì)量且患者長期使用易影響造血功能。PVC材質(zhì)本身具有吸附性、透氣性和滲透性，給制備中滅菌環(huán)節(jié)帶來很大難度，還存在微粒脫落問題，影響產(chǎn)品的澄明度，對(duì)肌體產(chǎn)生危害。生產(chǎn)和銷毀過程中均會(huì)產(chǎn)生氯氣等，影響環(huán)保。當(dāng)前40頁，總共146頁。塑料輸液瓶（PE／PP）環(huán)保，重量較輕且不易碎，與藥液也有很好的相容性。輸液方式方面并沒有克服玻璃瓶的缺陷，藥液排空后不能完全回復(fù)，需要進(jìn)氣口，因而可造成輸液的污染。聚丙烯（PP）材料的抗低溫性能不好，溫度降低時(shí)抗脆性也隨之降低；聚乙烯（PE）材料不能耐高溫消毒，通常不超過110℃。當(dāng)前41頁，總共146頁。非PVC復(fù)合膜軟袋具有很低的透水性、透氣性及遷移性，適用于絕大多數(shù)藥物的包裝。由三層共擠膜制成的，不使用黏合劑，膜的清洗、軟袋的成型等均在100級(jí)潔凈廠房中完成，無熱原、無微粒。當(dāng)前42頁，總共146頁。內(nèi)層：為完全無毒的惰性聚合物，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不脫落或降解出異物。通常采用聚丙烯（PP）、聚乙烯（PE）。中層：為致密材料，具有優(yōu)良的水、氣阻隔性能。如聚丙烯（PP）、聚酰胺（PA）。外層：主要是提高軟袋的機(jī)械強(qiáng)度。目前市場(chǎng)上軟袋所采用的材料通常有聚丙烯（PP）、聚酰胺（PA）等。非PVC復(fù)合膜軟袋的組成當(dāng)前43頁，總共146頁。非PVC復(fù)合膜的優(yōu)點(diǎn)惰性極好，不與任何藥物產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，并且對(duì)大部分的藥物吸收極低。氣體透過性極低，即使是很不穩(wěn)定的輸液也可保存很好。對(duì)水蒸氣透過性極低，使輸液濃度保持穩(wěn)定，可保證產(chǎn)品的儲(chǔ)存期。柔韌性強(qiáng)，藥液在大氣壓力下可通過封閉的輸液管路輸液，消除空氣污染及氣泡造成栓塞的危險(xiǎn)。當(dāng)前44頁，總共146頁。不同材質(zhì)輸液瓶/袋比較

項(xiàng)目玻璃瓶PVCPEPP非PVC復(fù)合膜-----------------------------------------------------------------------------------------------

封閉輸液系統(tǒng)--++--++

耐溫性能+++/--+/-+

阻水性能++--+++

消毒后透明度++----++

柔軟性/收縮性--+++/--++

機(jī)械強(qiáng)度--+++/-+/-++

環(huán)境危害+/--+/-+/-+

藥物相容性++-+++當(dāng)前45頁，總共146頁。玻璃輸液瓶PVC輸液袋塑料輸液瓶非PVC輸液袋輸液容器的“進(jìn)化”第一代輸液容器第二代輸液容器第三代輸液容器當(dāng)前46頁，總共146頁。密閉的靜脈加藥系統(tǒng)：西林瓶輸液容器（玻璃瓶、輸液袋等）接輸液器當(dāng)前47頁，總共146頁。使用方法及特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：密閉安全便捷缺點(diǎn)：成本高當(dāng)前48頁，總共146頁。一、注射劑綱要配制環(huán)境與操作溶媒選擇注射劑中輔的酸堿附加劑包裝材料輸液速度給藥間隔當(dāng)前49頁，總共146頁。

分類一般速度:5ml/min快速:10～15ml/min

慢速:1ml/min

隨時(shí)調(diào)速考慮因素：疾病，藥品當(dāng)前50頁，總共146頁。一般速度

補(bǔ)充每日正常生理消耗量的輸液以及為了輸入某些液物（如抗菌藥物、激素、維生素、止血藥、治療肝臟疾病的藥物等）時(shí)，一般5ml/min左右。通常所說的輸液速度60滴/min左右.

當(dāng)前51頁，總共146頁?？焖?/p>

嚴(yán)重脫水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度進(jìn)行補(bǔ)救，全日總輸入量宜在6-8h內(nèi)完成，以便輸液完畢后病人得以休息。血容量不足的休克病人，搶救開始1~2h內(nèi)輸液速度15ml/min以上。

當(dāng)前52頁，總共146頁。慢速

顱腦、心肺疾患者及老年人輸液均宜以慢速滴入。緩慢輸液的速度一般要求2~4ml/min以下，有些需要在1ml/min以下，或泵入給藥。

當(dāng)前53頁，總共146頁。

需隨時(shí)調(diào)速

治療要求,輸液須按實(shí)際需要隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速。如：脫水病人補(bǔ)液時(shí)應(yīng)先快后慢。輸液血管活性藥的速度應(yīng)以既能保持血壓的一定水平（80~100/60~80mmHg）又不致使血壓過分升高為宜。

－去甲腎上腺素可維持在4~20μg/min

－阿拉明維持在30~800μg/min

當(dāng)前54頁，總共146頁。藥品輸注的速度需減慢輸液速度的藥品萬古霉素每次靜滴應(yīng)在60分鐘以上；夫西地酸輸注時(shí)間不應(yīng)少于2～4小時(shí)，應(yīng)輸入血流良好、直徑較大的靜脈，或中心靜脈插管輸入，以減少發(fā)生靜脈痙攣及血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)；克林霉素應(yīng)稀釋成≤6mg/ml濃度的藥液，每100ml靜滴不少于30分鐘；氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、洛美沙星等喹諾酮類藥物，輸液速度都不能過快；如補(bǔ)鉀過程中速度過快，可使心臟驟停，有生命危險(xiǎn)。需加快輸液速度的藥品快速補(bǔ)液搶救血容量不足的休克病人；快速靜滴甘露醇救治顱內(nèi)壓增高的腦疝患者。當(dāng)前55頁，總共146頁。需快速滴注的抗菌藥物β內(nèi)酰胺類抗生素，具有安全性好、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢(shì)，可高濃度快速輸入，同時(shí)還可減少藥物的降解。一般要求滴注時(shí)間<30分鐘.

當(dāng)前56頁，總共146頁。需要緩慢滴注的抗菌藥物林可霉素>60分鐘磷霉素1-2hr阿奇霉素>60分鐘去甲萬古霉素>60分鐘萬古霉素>60分鐘阿尼芬凈<1.1mg/min紅霉素40滴?min-1當(dāng)前57頁，總共146頁。需要緩慢滴注的抗菌藥物兩性霉素B<30滴/分鐘C<0.15mg/ml伊曲康唑阿糖腺苷>12hrC<700mg/L加替沙星>60分鐘洛美沙星>60分鐘培氟沙星>60分鐘諾氟沙星>60分鐘當(dāng)前58頁，總共146頁?？咕幬锏牡嗡倥e例

阿奇霉素注射液每次滴注時(shí),濃度不得高于2.0g/L,時(shí)間不少于60min；阿糖腺苷溶解度低,吸收差,不宜口服\肌肉注射或皮下注射,不能靜推,只能緩慢滴注,用藥濃度C<700mg/L,滴注時(shí)間>12hr,否則易產(chǎn)生過敏反應(yīng)。當(dāng)前59頁，總共146頁。藥品用法用量及溶媒的選擇復(fù)合磷酸氫鉀應(yīng)稀釋至200倍，靜脈滴注。復(fù)方維生素注射液2ml加入500ml葡萄糖、氯化鈉等輸液中，避光靜滴。輔酶Q10注射液穩(wěn)定性差，不宜作為藥物溶媒與其他藥物配伍使用。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液為復(fù)方制劑，其組分含：乳酸鈉、氯化鈉、氯化鉀、氯化鎂、磷酸二氫鈉、亞硫酸氫鈉、果糖和葡萄糖。由于其組分復(fù)雜，容易與其他藥物發(fā)生相互作用，不宜作為藥物溶媒使用。當(dāng)前60頁，總共146頁。中藥注射劑溶媒的選擇血必凈注射液、注射用紅花黃色素、鴉膽子油乳注射液溶媒為0.9%氯化鈉注射液。丹參注射液、血塞通粉針、參麥注射液、生脈注射液溶媒為5%葡萄糖注射液。熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液、川芎嗪粉針、銀杏葉提取物注射液、丹參粉針、血塞通粉針、艾迪注射液、得力生注射液、康艾注射液等溶媒0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液當(dāng)前61頁，總共146頁。靜滴過程中需避光的藥品光照加速藥物的氧化，對(duì)一些藥物可引起光化降解，不僅降低了藥物的效價(jià)，而且可產(chǎn)生顏色和沉淀，嚴(yán)重影響藥物的質(zhì)量，甚至增加了藥物的毒性。硝普鈉注射液、尼莫地平注射液、水溶性維生素注射液、輔酶Q10注射液、復(fù)方維生素注射液、噻嗪類藥物（鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪）、氟羅沙星葡萄糖注射液、注射用兩性霉素B、抗腫瘤藥物（順鉑、長春新堿）等，在滴注過程中需避光。當(dāng)前62頁，總共146頁。臨床用藥中應(yīng)注意的配伍禁忌維生素C不宜與維生素K1配伍使用，維生素C具有還原性而維生素K1具有氧化性，二者合用可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使兩者的療效減低或消失。維生素B6與肌苷注射液存在配伍禁忌，維生素B6的PH值為3.8，肌苷注射液的PH值為8.8。維生素C和肌苷注射液配伍，藥物的穩(wěn)定性和療效下降。維生素B6與地塞米松注射液為配伍禁忌。萬古霉素與氨基糖苷類藥物均有腎毒性和耳毒性，應(yīng)謹(jǐn)慎配伍。當(dāng)前63頁，總共146頁。一、注射劑綱要配制環(huán)境與操作溶媒選擇注射劑中輔料/附加劑對(duì)配制的影響包裝材料輸液速度給藥間隔當(dāng)前64頁，總共146頁。給藥間隔提高療效，減少不良反應(yīng)最有效地清除細(xì)菌避免細(xì)菌發(fā)生耐藥性

決定因素：半衰期（T1/2）

抗菌藥物的給藥間隔由其半衰期（T1/2）及最小抑菌濃度（MIC）決定

當(dāng)前65頁，總共146頁。藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)(PK/PD)關(guān)系PK/PD關(guān)系曲線一次用藥后的時(shí)效曲線當(dāng)前66頁，總共146頁?？咕幬餁⒕Ｊ胶蚉K/PD參數(shù)0AUC:MICT>MICCmax:MIC藥物濃度時(shí)間(h)MIC濃度依賴性AUC：藥時(shí)曲線下面積；Cmax

：峰值血藥濃度時(shí)間依賴性當(dāng)前67頁，總共146頁?？咕幬颬K/PD評(píng)估參數(shù)PK/PD參數(shù)T>MICCmax/MICAUC24/MIC殺菌作用特性時(shí)間依賴性濃度依耐性時(shí)間依賴性且

具有明顯的抗生素后效應(yīng)(PAE)抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類利奈唑胺紅霉素克拉霉素林可霉素類氨基糖苷類甲硝唑氟喹諾酮類泰利霉素達(dá)托霉素氟喹諾酮類氨基糖苷類阿奇霉素四環(huán)素類糖肽類替加環(huán)素奎奴普丁/達(dá)福普汀利奈唑胺RobertsJA,LipmanJ.CritCareMed.Mar2009;37(3):840-851.當(dāng)前68頁，總共146頁。

抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥分類PK/PK參數(shù)藥物時(shí)間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B當(dāng)前69頁，總共146頁。（1）時(shí)間依賴性抗菌藥物：

評(píng)價(jià)時(shí)間依賴性抗菌藥物治療方案是否能達(dá)到殺菌目的的指標(biāo)為：

Time>MIC（T>MIC）

Time>MIC≥40%—50%（一般可達(dá)到滿意殺菌效果）T>MIC≥60%—70%（能達(dá)到很滿意殺菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC是指在治療藥物的藥時(shí)曲線上，用該藥對(duì)主要致病菌的MIC90值做標(biāo)線，求出超過MIC90的血藥濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率。

根據(jù)PK-PD相關(guān)性制定抗生素使用策略當(dāng)前70頁，總共146頁。（2）濃度依賴性抗菌藥物：

判定本類藥物能否達(dá)到滿意療效的指證為：

PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Cmax/MICAUIC≥12.5

Cmax/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~PK=Pharmacokinetics,藥代動(dòng)力學(xué)PD=Pharmacodynamics,藥效動(dòng)力學(xué)AUC:曲線下面積(PK參數(shù))Peak:血峰濃度(PK參數(shù))MIC:最低抑菌濃度(PD參數(shù))當(dāng)前71頁，總共146頁。時(shí)間依賴性抗菌藥物

抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)。該類藥在大約4-5倍MIC時(shí)殺菌率處于飽和，更高的濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用，且此類藥無PAE或短PAE，故藥物濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌即快速恢復(fù)生長。所以要求給藥間隔時(shí)間中血藥濃度均高于MIC。因而對(duì)于半衰期短的藥物需多次給藥方能達(dá)到要求最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：T>MIC當(dāng)前72頁，總共146頁。濃度依賴性抗菌藥

影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不密切。對(duì)于此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過提高濃度來提高療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)。最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：AUC/MIC90和Cmax/MIC90

對(duì)于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度比值來提高臨床療效。對(duì)于革蘭陰性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果較好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用。當(dāng)前73頁，總共146頁。β-內(nèi)酰胺類T1/2為1-2小時(shí)的β-內(nèi)酰胺類抗生素如氨曲南、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟等，每日2-3次給藥，即可使大部分給藥間隔時(shí)間中藥物濃度高于MICT1/2為30~60min的其它頭孢菌素類和大部分青霉素類，需縮短給藥間隔,每日多次給藥碳青霉素烯類抗生素：如亞胺培南、美洛培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，又顯示較長的PAE，因此臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)可適當(dāng)延長藥物給藥間隔，采取每日2-3次的給藥方案當(dāng)前74頁，總共146頁。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，但有較長的抗生素后效應(yīng)。T>MIC、T1/2?和PAE是評(píng)定該類藥物療效的重要參數(shù)某些大環(huán)內(nèi)酯類藥物T1/2?較長，可考慮特殊的給藥方案。如阿齊霉素血漿T1/2?為24h，組織T1/2?可達(dá)72h,連續(xù)三日給藥，停藥七天，仍可使組織中保持有效濃度。當(dāng)前75頁，總共146頁。氨基糖苷類

屬于濃度依賴性抗生素。Cmax/MIC與臨床療效呈正相關(guān)。在日劑量不變的情況下，單次給藥可以獲得較多次給藥更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，從而明顯提高抗菌活性和臨床療效。應(yīng)注意Cmax不得超過最低毒性劑量。應(yīng)注意單次投藥最大劑量。當(dāng)前76頁，總共146頁。

氟喹諾酮類屬于濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長的抗生素后效應(yīng)。評(píng)價(jià)療效最主要的參數(shù)為Cmax/MIC、AUC/MIC研究表明對(duì)革蘭陰性菌的24小時(shí)AUC/MIC應(yīng)在100以上，對(duì)肺炎鏈球菌的24小時(shí)AUC/MIC比值應(yīng)達(dá)25~30。Cmax/MIC達(dá)8-10較為合適.給藥間隔時(shí)間可參考Cmax/MIC、AUC/MIC、T1/2β和PAE，多數(shù)為日劑量1-2次給藥。當(dāng)前77頁，總共146頁。舉例：頭孢曲松鈉針以1g單劑量頭孢曲松肌肉注射后2～3小時(shí)達(dá)最高血藥濃度，多種組織和體液中藥物濃度保持高于感染致病菌的最低抑菌濃度達(dá)24小時(shí)以上。靜脈使用頭孢曲松后能迅速彌散至間質(zhì)液中，并保持對(duì)敏感細(xì)菌的殺菌濃度達(dá)24小時(shí)。羅氏芬的通常劑量是1～2g，每日一次(每24小時(shí))。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，劑量可增至4g，每日一次。當(dāng)前78頁，總共146頁。舉例：磺芐西林鈉粉針肌內(nèi)注射本品1g后半小時(shí)達(dá)血藥峰濃度(Cmax)。24小時(shí)尿中藥物排出量為給藥量的80%。靜脈滴注，也可靜脈注射；中度感染成人一日劑量8g，重癥感染或銅綠假單胞菌感染時(shí)劑量需增至一日20g，分4次靜脈給藥；兒童根據(jù)病情每日劑量按體重80～300mg/kg分4次給藥。當(dāng)前79頁，總共146頁。

舉例:血藥濃度超過安全范圍可

引起毒性反應(yīng)的藥物

林可霉素、氨基糖苷類抗生素、萬古霉素等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異大，引起的毒性反應(yīng)對(duì)個(gè)體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象。林可霉素、克林霉素未經(jīng)稀釋直接推注或大劑量快速靜脈滴注,可引起血壓下降、心跳驟停等嚴(yán)重心血管和呼吸抑制的不良反應(yīng)。--萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征”。--氨基糖苷類持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾。當(dāng)前80頁，總共146頁。克林霉素注射液不良反應(yīng)克林霉素注射液致血尿、腎衰已多有報(bào)道高敏因素：

大劑量、高濃度、快速給藥易致腎損害與抗病毒藥/中藥注射劑伍用;克林霉素注射液其他ADR:全身、呼吸、心臟、泌尿系統(tǒng)損害;個(gè)案：陰莖異常勃起。當(dāng)前81頁，總共146頁?？肆置顾刈⑸湟翰涣挤磻?yīng)單次給藥1.2g，腎損害發(fā)生率39.6%單次給藥1.8g，腎損害發(fā)生率41.5%說明書要求：成人中度感染0.6-1.2g/日，分2-4次給藥；成人重度感染1.2-2.4g/日，分2-4次給藥；

0.6g本品應(yīng)加入不少于100ml輸液稀釋，至少靜滴20分鐘，1小時(shí)輸入量不超過1.2g當(dāng)前82頁，總共146頁。

舉例:易刺激血管引起靜脈炎的藥物

紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B、等。

例：患者自行放快速度，0.9g紅霉素加入500ml液體在1h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)手指活動(dòng)受限及橈側(cè)肌肉萎縮（滴速在40滴?min-1左右，以免刺激周圍神經(jīng)。

當(dāng)前83頁，總共146頁。須單獨(dú)給藥的藥品（一）

硝基咪唑類藥物：如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑與青霉素、頭孢類或半合成抗生素合用時(shí)，應(yīng)注意分別溶解稀釋，更換輸液管或沖洗輸液管。喹諾酮類藥物：如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、帕珠沙星等須單獨(dú)給藥，更換輸液管或沖洗輸液管。生物制品：如白蛋白、靜脈注射用人免疫球蛋白等。

當(dāng)前84頁，總共146頁。須單獨(dú)給藥的藥品（二）

消化系統(tǒng)藥物：如奧美拉唑、泮托拉唑等。中藥注射劑：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]71號(hào)“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知”要求：中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題。當(dāng)前85頁，總共146頁。輸液配制注意選擇合適的溶媒正確的配制方法適當(dāng)?shù)姆胖脮r(shí)間合適的給藥速度合適的給藥間隔保證用藥安全有效當(dāng)前86頁，總共146頁。二、腸外營養(yǎng)液配制當(dāng)前87頁，總共146頁。二、腸外營養(yǎng)液配制一、腸外營養(yǎng)液的配制（一）配制前準(zhǔn)備：1、環(huán)境清潔2、檢查物品是否準(zhǔn)備齊全，避免走動(dòng)過多增加污染機(jī)會(huì)。3、檢查營養(yǎng)袋外包裝有無破損，檢查所有營養(yǎng)液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，檢查各種藥品、用物的有效期，并經(jīng)2人核對(duì)后方可加藥。當(dāng)前88頁，總共146頁。二、腸外營養(yǎng)液配制（二）配制順序:1、將微量元素和電解質(zhì)制劑分別加入氨基酸液及葡萄糖液內(nèi)。2、將水溶性維生素、磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)。3、用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后，再加入脂肪乳內(nèi)。4、將配制好的氨基酸溶劑及配置好的葡萄糖溶液同時(shí)混入營養(yǎng)袋內(nèi)，并用肉眼檢查液體有無沉淀。5、將配制好的脂肪乳加入已裝有氨基酸液及葡萄糖的營養(yǎng)袋內(nèi)。6、將配制好的溶液輕輕搖勻。當(dāng)前89頁，總共146頁。二、腸外營養(yǎng)液配制（三）整理用物（四）洗手，記錄。記錄配制營養(yǎng)液的時(shí)間，在營養(yǎng)液的標(biāo)簽上注明患者的科室、姓名、床號(hào)、劑量。當(dāng)前90頁，總共146頁。二、腸外營養(yǎng)液配制二、腸外營養(yǎng)液的輸注及護(hù)理（一）準(zhǔn)備用物至患者床旁（二）選擇合適的輸注途徑：周圍靜脈、鎖骨下靜脈、PICC均可。（三）給藥前護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)標(biāo)簽上的信息，確?；颊咝彰?、病案號(hào)、瓶子編號(hào)、液體配制日期與過期日期。（四）輸注速度開始時(shí)低于40ml/h，以后按20ml/h遞增，直到所需速度，通常不超過120ml/h。輸注過程中。觀察患者的神志變化，有無脫水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂及胃腸道反應(yīng)。（五）給藥后，洗手記錄。（六）停止腸外營養(yǎng)液的輸注時(shí)，需用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行靜脈管路的沖洗。當(dāng)前91頁，總共146頁。三、中藥注射劑的安全使用當(dāng)前92頁，總共146頁。三、中藥注射劑的安全使用總的原則：1嚴(yán)格掌握功能主治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥2嚴(yán)格掌握用法用量及療程3嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥4用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用5老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)6加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)：用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。

當(dāng)前93頁，總共146頁。三、中藥注射劑的安全使用溶媒選擇說明書只標(biāo)明用氯化鈉做溶媒的中藥注射劑1血必凈注射液2注射用紅花黃色素3鴉膽子油乳注射液說明書只標(biāo)明用葡萄糖做溶媒的中藥注射劑1痰熱清注射液2血塞通（絡(luò)泰）粉針3參麥注射液當(dāng)前94頁，總共146頁。三、中藥注射劑的安全使用1痰熱清注射液：本品過敏或過敏體質(zhì)者禁用；5%葡萄糖注射液；成人每次20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，注意控制滴數(shù)在60滴/分內(nèi)，一日1次；兒童按體重0.3～0.5ml/kg，最高劑量不超過20ml，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～200ml，靜脈滴注，控制滴數(shù)每分鐘30～60滴，一日1次。2川芎嗪（川青）粉針：對(duì)本品過敏或腦出血及有出血傾向者禁用；不得與堿性藥物配伍靜注使用；靜脈滴注速度不宜過快。當(dāng)前95頁，總共146頁。三、中藥注射劑的安全使用紅花黃色素（樂坦）粉針：紅花黃色素100mg，加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈緩慢滴注，每日一次;14天為一療程.孕婦對(duì)本品過敏者禁用。紅花黃色素(上善)粉針：每次1瓶（含紅花黃色素80mg），加0.9%氯化鈉注射液250ml溶解后使用（滴速不高于30滴/分）。每日1次。孕婦對(duì)本品過敏者禁用。當(dāng)前96頁，總共146頁。四、高危藥品使用注意事項(xiàng)當(dāng)前97頁，總共146頁。四、高危藥品使用注意事項(xiàng)高危藥品的概念、范圍高危藥品的危害性、管理抗腫瘤藥物注意事項(xiàng)當(dāng)前98頁，總共146頁。概念：

高危藥品：由于使用錯(cuò)誤而可能對(duì)病人造成嚴(yán)重傷害的藥品，臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質(zhì)、肌松藥及細(xì)胞毒藥品等。藥物本身毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥品四、高危藥品使用注意事項(xiàng)當(dāng)前99頁，總共146頁。高危藥品目錄

2001年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）最先確定的前5位高危藥物分別是

胰島素安眠藥及麻醉劑注射用濃氯化鉀或磷酸鉀靜脈用抗凝藥（肝素）高濃度氯化鈉注射液（>0.9％）2003年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）公布了包含19類及14項(xiàng)特定藥物的高危藥物目錄，并逐年更新。當(dāng)前100頁，總共146頁。2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄1.靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如：腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）2.靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）3.麻醉劑全身、吸入或靜脈給藥（如：二異丙酚、氯胺酮）4.靜脈用抗心律失常藥5.抗凝血藥（抗血栓藥），包括：華法林、低分子肝素、普通肝素、磺達(dá)肝素、凝血酶抑制劑（如：阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定）、溶栓劑（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（如：依替巴肽）6.心臟停跳液7.化療藥物，注射劑或口服劑當(dāng)前101頁，總共146頁。8.20%以上濃度葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液10.硬膜外或鞘內(nèi)給藥劑11.口服降糖藥12.影響肌收縮力藥物，靜脈給藥（如：地高辛、米力農(nóng)）13.脂質(zhì)體劑型（如兩性霉素B脂質(zhì)體）14.中等作用強(qiáng)度鎮(zhèn)靜劑，靜脈給藥（如：咪達(dá)唑侖）15.中等作用強(qiáng)度鎮(zhèn)靜劑，小兒口服（如：水合氯醛）16.阿片類麻醉劑，靜脈、經(jīng)皮給藥或口服（包括溶液劑、即釋和緩控釋劑型）17.骨骼肌松弛劑（琥珀酰膽堿，羅庫溴銨，維庫溴銨）18.靜脈放射性造影劑19.全胃腸外營養(yǎng)當(dāng)前102頁，總共146頁。2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)公布的前13位高危藥物1秋水仙堿注射劑：血象改變,甚至再障,致命性危險(xiǎn),現(xiàn)已少用2前列腺素I2IV：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3胰島素,SCandIV：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引起的甲減,低血壓9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停止10磷酸鉀注射液:高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣11異丙嗪IV:中樞抑制12氯化鈉注射液(濃度大于0.9%)：水鈉潴留,血壓升高,心率加快,胸悶、呼吸困難,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭13滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）當(dāng)前103頁，總共146頁。四、高危藥品使用注意事項(xiàng)高危險(xiǎn)藥品管理：設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放存放藥架應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置黑色警示牌提示牌使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時(shí)才能使用調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤加強(qiáng)效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)當(dāng)前104頁，總共146頁?？鼓[瘤藥物注意事項(xiàng)目前，所用的化療藥物，均選擇性不強(qiáng)。即在殺滅腫瘤的同時(shí)，對(duì)增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細(xì)胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%～10%。但其發(fā)生、發(fā)展均有一定規(guī)律。因此，密切觀察、及時(shí)處理極為重要。當(dāng)前105頁，總共146頁。舉例：大劑量環(huán)磷酰胺致死事件

某乳腺癌患者，是一個(gè)I期臨床治療方案試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量是1.0g/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡。幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄錯(cuò)為“4g/m2×4天”。該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.5-1.0g/m2,iv,qw,連用2次，休1-2w重復(fù)。事后不久，該院又發(fā)一起CTX過量事件，患者發(fā)生嚴(yán)重的心臟損害，社會(huì)影響巨大。當(dāng)前106頁，總共146頁。回顧分析醫(yī)囑錯(cuò)誤和未實(shí)行雙人核對(duì)治療方案表述混亂醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能事故原因當(dāng)前107頁，總共146頁?；煹亩靖狈磻?yīng)靜脈炎和壞死

有刺激性的化療藥物

在靜脈用藥的過程中，如有藥物外滲(或漏出)，可引起疼痛性、化學(xué)性靜脈炎甚至壞死。最具刺激性和導(dǎo)致皮膚壞死的抗腫瘤藥物如下：氮芥(BCNU)、卡氮芥、柔紅霉素(DR）、阿霉素(ADM)、絲裂霉素C(MMC)、ACTD、長春花堿(VL、VCR）、長春酰胺(VDS)、鬼臼噻吩甙(VM26)、依托泊苷(VP16)。當(dāng)前108頁，總共146頁。具體藥物外滲處理建議發(fā)皰性化療藥物是指浸潤到皮下可導(dǎo)致組織嚴(yán)重糜爛和壞死的化療藥物,如：MMC、VCR、VP16、ADM等。而非發(fā)皰性化療藥物是指浸潤到皮下不導(dǎo)致組織的壞死和糜爛,如：5-Fu、CTX、DDP等。

當(dāng)前109頁，總共146頁。分類藥品名稱局部緩解外滲處理發(fā)皰性－抗生素類阿霉素二甲基亞砜50-99%1-2ml局部涂敷，每6小時(shí)1次，持續(xù)14天。自然干燥，勿覆蓋。冰敷30-60分鐘，每隔15分鐘重復(fù)1次，持續(xù)1天。表阿霉素絲裂霉素發(fā)皰性－植物堿類長春新堿透明質(zhì)酸酶150u/ml,1mlS.C于外滲部位。熱敷15分鐘，每隔15分鐘重復(fù)1次，熱敷1天。長春地辛長春瑞濱刺激性/發(fā)皰性－烷基化合物類順鉑(藥物濃度＞0.5mg/ml且外滲量＞20ml，可能產(chǎn)生組織壞死)1、10%硫代硫酸鈉4ml與6ml無菌水混合成1/6M的硫代硫酸鈉，使用5ml的硫代硫酸鈉S.C外滲。(順鉑濃度高于0.5mg/ml且外漏量大于20ml時(shí)才用)。2、二甲基亞砜50-99%1-2ml局部涂。敷每8小時(shí)一次，持續(xù)7天。自然干燥，勿覆蓋。順鉑－冰敷，每8小時(shí)1次，每次60分鐘，持續(xù)3天。奧沙利鉑奧沙利鉑－外滲部位熱敷1小時(shí)或局部冰敷。當(dāng)前110頁，總共146頁。分類藥品名稱局部緩解外滲處理刺激性/發(fā)皰性－紫杉醇類紫杉醇透明質(zhì)酸酶150u,以3mlNS稀釋，S.C于外滲部位。熱敷15-20分鐘，每天至少4次，持續(xù)1-2天?；虮竺啃r(shí)15-20分鐘，持續(xù)4小時(shí)。多西紫杉醇刺激性－抗生素類阿霉素脂質(zhì)體冰敷30-60分鐘。刺激性－抗生素類足葉乙苷透明質(zhì)酸酶以NS稀釋，皮下注射150~900u于外滲部位。熱敷30-60分鐘，每隔15分鐘重復(fù)1次，持續(xù)1天。刺激性－烷基化合物類異環(huán)磷酰胺二甲基亞砜50-99%1-2ml局部涂。敷每8小時(shí)一次，持續(xù)7天。自然干燥，勿覆蓋。冰敷，每8小時(shí)1次，每次60分鐘，持續(xù)3天?？ㄣK刺激性－拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑伊利替康以水沖洗注射部位。冰敷羥基喜樹堿冰敷當(dāng)前111頁，總共146頁。相似藥品當(dāng)前112頁，總共146頁。風(fēng)險(xiǎn)管理制度高危藥品管理制度相似藥品管理制度醫(yī)療用毒性藥品管理制度藥品類易制毒化學(xué)品管理制度……藥品風(fēng)險(xiǎn)管理-防范調(diào)劑差錯(cuò)當(dāng)前113頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品當(dāng)前114頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品光是一種輻射能,能激發(fā)藥物氧化、水解、聚合等反應(yīng),加速藥物的分解,不但會(huì)引起藥物效價(jià)降低,外觀性狀可能發(fā)生變化,甚至?xí)a(chǎn)生毒性。當(dāng)前115頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品1見光會(huì)發(fā)生光學(xué)異構(gòu)化變質(zhì)的藥物

1.1具芳胺結(jié)構(gòu)藥物1.2具吩噻嗪結(jié)構(gòu)藥物1.3喹諾酮類藥物1.4某些維生素類1.5某些心血管系統(tǒng)用藥2見光后自動(dòng)氧化的藥物2.1酚類藥物2.2芳胺藥物

2.3含有不飽和碳鍵的藥物3抗腫瘤藥物4其他當(dāng)前116頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品1見光后自動(dòng)氧化的藥物1.1具芳胺結(jié)構(gòu)藥物

鹽酸普魯卡因注射液,對(duì)氨基水楊酸鈉1.2具吩噻嗪結(jié)構(gòu)藥物

鹽酸氯丙嗪注射液,異丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜等1.3某些維生素類

維生素A,維生素D,維生素B1,維生素B6,維生素B2,維生素K1,維生素C

當(dāng)前117頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品1.4某些心血管系統(tǒng)用藥

硝普鈉。硝苯地平注射液,尼群地平注射液,尼莫地平注射液。1.5喹諾酮類藥物

環(huán)丙沙星、洛美沙星、依諾沙星、氟羅沙星,左氧氟沙星當(dāng)前118頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品2見光后自動(dòng)氧化的藥物2.1酚類藥物。分子結(jié)構(gòu)中含有酚羥基的藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、嗎啡等，

2.2芳胺藥物。對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS一2Na）是常用的抗結(jié)核病藥。

2.3含有不飽和碳鍵的藥物。兩性霉素B

當(dāng)前119頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品3抗腫瘤藥物順鉑,卡鉑、奧沙利鉑,

環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、絲裂霉素、表柔比星、長春堿、長春新堿、高三尖杉酯堿、羥基喜樹堿、紫杉醇、達(dá)卡巴嗪、長春瑞濱、依托泊苷、拓?fù)涮婵?、多西他賽、利妥昔單抗、昂丹司瓊、亞砷酸等藥物滴注的過程中應(yīng)盡量避光。當(dāng)前120頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品4其他重金屬鹽解毒劑二巰基丁二鈉含有二個(gè)巰基,光線、熱可促使其氧化為二硫化物,毒性增加;含吲哚環(huán)的麥角新堿及利血平,含吡唑啉環(huán)的氨基比林及安乃近,含噻唑環(huán)的硫胺等也對(duì)光敏感;含鹵素化合物,如碘化鉀、碘仿,光照下氧化析出元素碘;氯胺T、漂白粉,在光照下放出游離氯,消毒能力大減。當(dāng)前121頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品頭孢美唑鈉(本劑遇光會(huì)逐漸變色，故啟封后應(yīng)注意保存)伊曲康唑(混合后的溶液，避免直接光照)甲鈷胺(見光易分解，開封后立即使用的同時(shí)，應(yīng)注意避光)脂肪乳中/長鏈脂肪乳(有資料顯示在光照療法中，同時(shí)輸入脂肪乳，由光引起的脂質(zhì)過氧化物不能被完全消除。因此作為預(yù)防措施，建議對(duì)新生兒進(jìn)行光照療法期間，輸入脂肪乳應(yīng)避光)泮托拉唑鈉(避光，稀釋后3小時(shí)滴完)當(dāng)前122頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品對(duì)于見光易光化降解的藥物,臨床使用過程中除了要注意避光保存外,光化降解明顯的注射劑甚至在輸注過程中也需要采取避光措施。因此這類藥物在輸注過程中最好拉上病房窗簾,注意避光直射,尤其在夏天;對(duì)于光化降解明顯的藥物,最好能使用專用避光注射器加藥,輸注過程中使用一次性避光輸液器或者自制桶形黑色布袋罩住輸液器進(jìn)行避光等,盡量減少藥物的光化降解。當(dāng)前123頁，總共146頁。五、避光或需更換輸液器的藥品丁苯酞氯化鈉注射液（25mg）

使用專門的PEC（聚乙烯）注射器，不用PVC（聚氯乙烯）注射器。吸附明顯。當(dāng)前124頁，總共146頁。六、需特殊儲(chǔ)存的藥品當(dāng)前125頁，總共146頁。六、需特殊儲(chǔ)存的藥品避光保存藥品同避光使用藥品。胰島素冷處、避光保存。2~8℃，開封后常溫保存。當(dāng)前126頁，總共146頁。七、靜脈輸液安全和不良反應(yīng)報(bào)告當(dāng)前127頁，總共146頁。七、靜脈輸液安全和不良反應(yīng)報(bào)告藥品說明書具有法律效力的藥品說明文書適應(yīng)證、用法用量、禁忌癥、注意事項(xiàng)當(dāng)前128頁，總共146頁。藥品未注冊(cè)用法

:（unlabeleduses,off-labeluses,out-of-labelusage,outsideoflabeling）藥品使用的適應(yīng)證，給藥方法或劑量不在注冊(cè)說明書之內(nèi)的用法。

無合理的可替代藥品；用藥目的不是試驗(yàn)研究；保護(hù)患者的知情權(quán)；要有充分的文獻(xiàn)報(bào)道。當(dāng)前129頁，總共146頁。靜脈輸注夫西地酸鈉ADR與超說明書用藥所選的40例患兒之中有13例產(chǎn)生了不同情況及程度的不良反應(yīng)，其發(fā)生率達(dá)到了32.5%。藥物的不良反應(yīng)與靜脈選擇及藥物配制有很大關(guān)系，如配制的過程中未將所附緩沖液與本品完全溶解便加入稀釋液當(dāng)中所發(fā)生的不良反應(yīng)概率較高，與此同時(shí)當(dāng)選擇患兒的外周靜脈進(jìn)行輸注時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的概率也較高。2011年7月1日

當(dāng)前130頁，總共146頁。靜脈輸注夫西地酸鈉ADR與超說明書用藥臨床應(yīng)用夫西地酸鈉進(jìn)行靜脈輸注時(shí)需要嚴(yán)格的按照說明書所述方法配制，熟練掌握藥物的配伍禁忌，

輸注時(shí)盡量選擇患兒的中心靜脈，將輸液速度控制在20-40滴每分左右，加強(qiáng)必要的護(hù)理措施，嚴(yán)密、定時(shí)的觀察患兒病情，可以顯著減少甚至杜絕用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生。

當(dāng)前131頁，總共146頁。七、靜脈輸液安全和不良反應(yīng)報(bào)告《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》本辦法自2011年7月1日起施行

當(dāng)前132頁，總共146頁。七、靜脈輸液安全和不良反應(yīng)報(bào)告國家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)（包括進(jìn)口藥品的境外制藥廠商）、藥品經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報(bào)告所發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)。當(dāng)前133頁，總共146頁。七、靜脈輸液安全和ADR報(bào)告報(bào)告范圍：新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)的國產(chǎn)藥品應(yīng)當(dāng)報(bào)告該藥品的所有不良反應(yīng)；其他國產(chǎn)藥品，報(bào)告新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)，報(bào)告該進(jìn)