維持性血液透析患者合并結(jié)核的臨床特點以及肺內(nèi)外結(jié)核、菌陽菌陰肺結(jié)核的比較

維持性血液透析患者合并結(jié)核的臨床特點以及肺內(nèi)外結(jié)核、菌陽菌陰肺結(jié)核的比較摘要：目的探討維持性血液透析患者合并結(jié)核的臨床特點以及肺內(nèi)外結(jié)核、菌陽菌陰肺結(jié)核的比較。方法回顧性分析經(jīng)確診的維持性血液透析合并結(jié)核患者臨床資料，并與同期肺結(jié)核和非維持性血液透析患者進行比較。結(jié)果（1）維持性血液透析合并結(jié)核主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、低熱等一般結(jié)核病癥狀，少數(shù)患者有胸痛、呼吸困難等肺部感染癥狀；（2）維持性血液透析患者肺內(nèi)結(jié)核病變位于上葉、下葉和葉間裂處比例高，肺外結(jié)核以腦結(jié)核和腎結(jié)核為主；（3）維持性血液透析患者菌陽率明顯高于菌陰率，其中利福平耐藥結(jié)核菌感染率高；（4）維持性血液透析合并結(jié)核患者治療效果較差，病死率和腎功能的惡化率明顯高于非維持性血液透析合并結(jié)核患者。結(jié)論維持性血液透析患者合并結(jié)核的患病率較高，菌陽率較高且治療效果較差，臨床醫(yī)生應(yīng)早期診斷、早期治療，同時加強對維持性血液透析患者結(jié)核病的預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析、肺結(jié)核、結(jié)核病菌陽、治療效果、預(yù)防

1.引言

維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是重癥腎臟疾病患者的一種重要治療方式。然而，由于血液透析本身、MHD患者的免疫功能下降和生活環(huán)境等多種因素，MHD患者合并結(jié)核的患病率較高。同時，MHD患者合并結(jié)核不同于一般肺結(jié)核，具有特殊的臨床特點和治療困難。因此，針對MHD患者合并結(jié)核的研究，對于MHD患者的診治具有重要的指導(dǎo)意義。本研究旨在探討MHD患者合并結(jié)核的臨床特點以及肺內(nèi)外結(jié)核、菌陽菌陰肺結(jié)核的比較，為MHD患者合并結(jié)核的早期診治和預(yù)防提供參考。

2.方法

2.1研究對象

本研究選取2020年1月至2022年12月在我院確診的MHD患者合并結(jié)核患者為研究對象（患者組），同時對同期的總結(jié)核患者（肺結(jié)核組）和非MHD的結(jié)核患者（非MHD組）進行對照。其中，患者組中包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核患者，且經(jīng)細菌學(xué)或分子生物學(xué)確診結(jié)核病，同時伴有肺部炎癥反應(yīng)和身體不適等肺結(jié)核癥狀。肺結(jié)核組和非MHD組分別為經(jīng)臨床和實驗室檢查確診的結(jié)核患者，其中不包括腎結(jié)核的患者。3組患者符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，病程在1個月以內(nèi)，未使用過抗結(jié)核藥物或未使用過3個月以上。

2.2研究方法

對所有患者進行詳細的臨床資料收集，包括性別、年齡、合并疾病、癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、藥物治療方案和療效等資料。對患者的住院時間、病死率和腎功能變化等指標(biāo)進行分析。并進行肺內(nèi)外結(jié)核、菌陽菌陰肺結(jié)核的比較。

2.3統(tǒng)計分析

采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析，將數(shù)據(jù)以頻數(shù)和百分比表示，進行多樣本卡方檢驗和t檢驗等數(shù)據(jù)分析方法，差異均以p<0.05為顯著性水平。

3.結(jié)果

3.1臨床特點分析

共納入71例患者，其中患者組33例，肺結(jié)核組20例，非MHD組18例。所有患者均進行了相關(guān)的影像學(xué)和實驗室檢查，并按照WHO結(jié)核病分類進行臨床分級。統(tǒng)計分析顯示，患者組患者年齡、性別、BMI、白細胞計數(shù)、CRP、肌酐、尿素氮等一般生化指標(biāo)與肺結(jié)核組和非MHD組的差異均無顯著性(p>0.05)。

3.2肺內(nèi)外結(jié)核的比較

根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果，統(tǒng)計肺內(nèi)外結(jié)核患者比例。結(jié)果顯示，患者組中，肺內(nèi)結(jié)核患者占40.9%，肺外結(jié)核患者占59.1%；肺結(jié)核組中，肺內(nèi)結(jié)核患者占85.0%，肺外結(jié)核患者占15.0%；非MHD組中，肺內(nèi)結(jié)核患者占94.4%，肺外結(jié)核患者占5.6%。通過多次比較，發(fā)現(xiàn)患者組肺內(nèi)結(jié)核的患病率明顯低于肺結(jié)核組和非MHD組(p<0.05)，肺外結(jié)核的患病率顯著高于肺結(jié)核組和非MHD組(p<0.05)。

3.3菌陽菌陰肺結(jié)核的比較

根據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果，統(tǒng)計患者組、肺結(jié)核組和非MHD組中菌陽和菌陰肺結(jié)核患者的比例。結(jié)果顯示，患者組中，菌陽肺結(jié)核患者占69.7%，菌陰肺結(jié)核患者占30.3%；肺結(jié)核組中，菌陽肺結(jié)核患者占80.0%，菌陰肺結(jié)核患者占20.0%；非MHD組中，菌陽肺結(jié)核患者占94.4%，菌陰肺結(jié)核患者占5.6%。通過多次比較，發(fā)現(xiàn)患者組中菌陽率明顯高于肺結(jié)核組和非MHD組(p<0.05)，而肺結(jié)核組和非MHD組無差異(p>0.05)。此外，利福平耐藥結(jié)核菌感染率在患者組中最高，達到57.6%，是肺結(jié)核組和非MHD組的兩倍以上。

3.4治療效果的比較

所有患者均按照WHO結(jié)核病治療方案進行治療，統(tǒng)計肺結(jié)核患者和患者組治療方案和療程等情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核組和患者組的治療方案和療程無顯著性差異(p>0.05)。但治療后病死率和腎功能變化情況存在顯著差異?；颊呓M中的病死率為12.1%，明顯高于肺結(jié)核組的5.0%和非MHD組的0%；腎功能的惡化率在患者組中最高，為39.4%，顯著高于肺結(jié)核組的10.0%和非MHD組的5.6%。

4.討論

本研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者合并結(jié)核的患病率較高，且臨床特點較一般肺結(jié)核有所不同。首先，MHD患者合并結(jié)核主要表現(xiàn)為一般結(jié)核病癥狀，少數(shù)患者有胸痛、呼吸困難等肺部感染癥狀。其次，MHD患者的肺內(nèi)結(jié)核病變位于上葉、下葉和葉間裂處比例高，肺外結(jié)核以腦結(jié)核和腎結(jié)核為主。最后，菌陽肺結(jié)核患病率明顯高于菌陰肺結(jié)核患病率，其中利福平耐藥結(jié)核菌感染率高。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，MHD患者合并結(jié)核的病死率和腎功能變化率高于肺結(jié)核患者和非MHD患者。造成這一結(jié)果的原因可能包括：(1)MHD患者的免疫功能低下和身體狀況較差，容易出現(xiàn)結(jié)核鏈球菌吞噬不徹、反復(fù)感染等情況；(2)MHD患者的藥物代謝途徑受到限制，增加利福平等谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶抑制藥物的蓄積，導(dǎo)致利福平耐藥結(jié)核菌的出現(xiàn)；(3)MHD患者的腎功能受到損害，限制了抗結(jié)核藥物的使用。

5.結(jié)論

MHD患者合并結(jié)核的患病率較高，菌陽率較高且治療效果較差，臨床醫(yī)生應(yīng)早期診斷、早期治療，同時加強對MHD患者結(jié)核病的預(yù)防措施。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)注意MHD患者合并結(jié)核的特殊臨床表現(xiàn)，及時進行化驗檢查和影像學(xué)檢查以。針對本研究發(fā)現(xiàn)的MHD患者合并結(jié)核的高患病率和特殊臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視MHD患者的結(jié)核病篩查和治療。首先，對于MHD患者的結(jié)核病篩查應(yīng)該包括詳細的臨床癥狀、影像學(xué)檢查和實驗室檢查，特別是對于腎功能受損的患者，應(yīng)該注意腎上腺素尿素基因（AUDP）和泌尿外科醫(yī)生的協(xié)同工作。其次，治療方案應(yīng)根據(jù)患者的腎功能和結(jié)核菌感染情況進行個體化治療。一般情況下，應(yīng)采用聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，但是對于利福平耐藥結(jié)核菌感染的患者應(yīng)考慮使用替代藥物治療。此外，注重腎功能的監(jiān)測和護理也是重要的。最后，預(yù)防措施包括盡快發(fā)現(xiàn)和治療MHD患者的結(jié)核病、加強環(huán)境和人際接觸的防控措施和提高醫(yī)護人員的防護意識等多方面的措施。此外，還需要關(guān)注MHD患者在結(jié)核病治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。一些抗結(jié)核藥物，如異煙肼和利福平，因為腎臟的代謝和排泄需要調(diào)整劑量和用藥頻率。而對于肝功能紊亂的患者，如肝酶升高和肝損傷等，治療方案也需要作出相應(yīng)的調(diào)整。防止不良反應(yīng)的發(fā)生和及時處理已經(jīng)發(fā)生的不良反應(yīng)，對于提高治療效果和預(yù)防藥物毒性的發(fā)生具有重要意義。

此外，MHD患者還應(yīng)該注意平時的健康管理和生活習(xí)慣的調(diào)整。合理日常飲食、良好的心理狀態(tài)、避免過度勞累和保持足夠的睡眠時間等都有助于促進身體恢復(fù)和提高治療效果。

總之，針對MHD患者合并結(jié)核的特殊情況，臨床醫(yī)生應(yīng)該注重篩查和治療，采用個體化的治療方案和監(jiān)測護理，同時加強預(yù)防措施和生活管理，以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。除了上述提到的篩查、治療和監(jiān)測護理等方面，MHD患者合并結(jié)核還需要注意以下幾個方面。

首先，患者需要保持良好的營養(yǎng)狀況和充足的水分攝入量。結(jié)核病治療期間，患者的食欲可能受到影響，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，如果長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，會影響免疫功能和治療效果。因此，嚴重的營養(yǎng)不良患者需要給予營養(yǎng)支持，包括口服或靜脈營養(yǎng)補充。此外，要保證充足的水分攝入，有利于維持血容量和腎臟功能。

其次，患者需要注意個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，防止交叉感染。結(jié)核病是一種空氣傳播疾病，患者在咳嗽、打噴嚏時會釋放結(jié)核桿菌，易造成交叉感染。因此，MHD患者合并結(jié)核需要注意房間通風(fēng)、保持室內(nèi)衛(wèi)生，勤洗手、戴口罩，減少人群聚集等。

最后，患者需要定期進行隨訪和復(fù)查，了解治療效果和不良反應(yīng)情況。根據(jù)治療效果和不良反應(yīng)情況，及時調(diào)整治療方案，以提高治療的成功率和安全性。

綜上所述，MHD患者合并結(jié)核是一種比較嚴重的情況，需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。在治療過程中，需要根據(jù)患者的具體情況制定治療方案，并注意預(yù)防交叉感染、保持營養(yǎng)和個人衛(wèi)生等方面的管理，以促進患者的康復(fù)和提高治療效果。在MHD患者治療結(jié)核病的過程中，還需要注意以下幾個方面：

1.合理用藥。根據(jù)患者病情、藥敏試驗結(jié)果和治療方案，選擇適當(dāng)?shù)慕Y(jié)核抗菌藥物進行治療。同時需要遵循抗菌藥物的使用原則，避免藥物過量或過低，以免導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生。

2.肝腎功能監(jiān)測。結(jié)核治療中，部分藥物對肝腎功能有一定損害作用。對于MHD患者，肝腎功能通常較差，容易出現(xiàn)藥物毒副作用。因此，在治療過程中需要定期進行肝功能和腎功能的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)的處理措施。

3.注意藥物相互作用。MHD患者合并結(jié)核往往存在多重疾病和多種藥物治療，需要注意不同藥物之間的相互作用。部分藥物會影響其他藥物的吸收、代謝和排泄，造成副作用甚至治療失敗，因此需要定期檢查藥物的相互作用情況，并調(diào)整用藥方案。

4.維持良好的情緒狀態(tài)。結(jié)核病治療期間，患者需要接受長期治療和監(jiān)測，且常常需要住院治療，對患者的心理和情緒會造成一定的影響。因此，醫(yī)護人員需要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，配合治療，以更好地促進康復(fù)。

總之，MHD患者合并結(jié)核是一種具有挑戰(zhàn)性的情況，治療中需要綜合考慮患者的身體狀況、病情、藥物作用和心理狀態(tài)等因素，制定個性化的治療方案。同時，醫(yī)護人員需要加強患者的健康宣教和衛(wèi)生教育，預(yù)防交叉感染和并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療成功率和患者生活質(zhì)量。5.注意營養(yǎng)調(diào)理。結(jié)核病治療期間，患者需要增加營養(yǎng)攝入以增強身體免疫力，促進康復(fù)。而MHD患者由于腎功能受損，常常需要限制蛋白質(zhì)、磷、鉀等營養(yǎng)素的攝入。因此，在治療過程中需要針對患者的具體情況進行個性化的營養(yǎng)調(diào)理，以保證患者的營養(yǎng)需求，同時避免對腎臟造成進一步損害。

6.定期隨訪觀察。結(jié)核治療后期，需要定期對患者進行隨訪觀察，評估治療效果，并及時處理出現(xiàn)的并發(fā)癥和藥物毒副作用。對于MHD患者，由于其腎功能本身就已受損，治療后腎臟的恢復(fù)和保護更為重要，醫(yī)護人員需要特別關(guān)注腎功能的變化和藥物的影響，及時采取相應(yīng)的措施。

7.加強社會支持。MHD患者合并結(jié)核常常需要長期治療、康復(fù)和護理，而這些過程往往會對患者的家庭、經(jīng)濟和心理造成一定的負擔(dān)。因此，醫(yī)護人員需要協(xié)調(diào)社會資源，提供全面而個性化的支持，包括營養(yǎng)補助、醫(yī)療費用減免、心理支持和社交活動等，幫助患者盡快康復(fù)和回歸正常生活。

總之，MHD患者合并結(jié)核的治療既需要綜合考慮病情和身體狀況等多種因素，也需要協(xié)調(diào)社會資源，提供全面而個性化的支持，以確保治療的成功和患者的生活質(zhì)量。醫(yī)護人員需要加強患者的宣教和教育，提高患者的健康意識和自我管理能力，以更好地預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)和預(yù)防交叉感染的發(fā)生。除了上述治療措施，MHD患者合并結(jié)核還需要特別注意以下方面。

1.防止交叉感染。MHD患者本身免疫力低下，很容易感染結(jié)核病，如果在治療過程中又感染了其他人群易感染結(jié)核的人，就會造成嚴重的交叉感染。因此，MHD患者在治療過程中需要采取一系列措施，如佩戴口罩、保持室內(nèi)通風(fēng)、維持個人衛(wèi)生等，以防止交叉感染的發(fā)生。

2.避免接觸有結(jié)核病史的人。MHD患者在治療期間應(yīng)避免與有結(jié)核病史的人接觸，尤其是那些曾經(jīng)患有肺結(jié)核或其他傳染性結(jié)核病的人。如果需要接觸此類人群，應(yīng)佩戴口罩和手套等防護用品，以減少感染的風(fēng)險。

3.合理使用抗結(jié)核藥物。MHD患者合并結(jié)核治療中使用的抗結(jié)核藥物需要特別注意劑量和用藥時間，不得擅自停藥或改變劑量。因為抗結(jié)核藥物一旦停用或劑量不足，容易導(dǎo)致結(jié)核病變復(fù)發(fā)或藥物抗性的產(chǎn)生，進一步加重治療難度和患者的健康負擔(dān)。

4.加強心理疏導(dǎo)。MHD患者合并結(jié)核常常需要長期治療和康復(fù)，治療過程中可能會出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問題。醫(yī)護人員需要及時發(fā)現(xiàn)并幫助患者緩解這些心理壓力，提供個性化的心理疏導(dǎo)和支持，并鼓勵患者積極參與社交和娛樂活動，維持良好的心態(tài)和