醫(yī)技科室檢查組

貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表醫(yī)技科室檢查組第1組：臨床檢驗、輸血質(zhì)量項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 情況分析 得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進

25．臨床實驗室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享,實驗室設(shè)置是否合1．發(fā)現(xiàn)院內(nèi)兩個以上實驗室開展同一檢驗項目檢查的，扣2理；有無統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管分；理要求，各實驗室間有無開展重復(fù)的檢2．發(fā)現(xiàn)非臨床實驗室收費和（1）臨床實驗室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享驗項目；出具報告的扣1分；,統(tǒng)一3標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量2．非臨床實驗室不得向臨床出具3．未按規(guī)定通過技術(shù)驗收就收費檢驗報告；進行PCR檢測和收費的扣2分；3．特殊臨床檢驗項目(如PCR實驗4．未按規(guī)定通過技術(shù)驗收就室、HIV初篩實驗室)的管理應(yīng)按衛(wèi)生部進行HIV檢測和收費的扣2分。規(guī)定申報技術(shù)驗收。1貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實驗室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實驗室樣本的采集、運輸、儲存嚴(yán)格按照《條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；2．應(yīng)當(dāng)對臨床實驗室工作人員進行上崗前安全教育和培訓(xùn)，每年至少進(2)貫徹落實《病原微生物實驗行一次生物安全防護知識培訓(xùn)；室生物安全管理條例》等有關(guān)3．微生物實驗室防護要求應(yīng)配置規(guī)定，臨床實驗室布局與流程3生物安全柜；應(yīng)當(dāng)安全,合理,并符合醫(yī)院感4．應(yīng)配備必要的安全設(shè)備和個人染控制和生物安全要求防護用品；5．按規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物；6．有制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案；7．實驗室布局流程應(yīng)符合生物安全要求。1．具備與其臨床檢驗工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，并具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；(3)人員配備培訓(xùn)應(yīng)符合要求，2．醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室負(fù)責(zé)人應(yīng)參加省級以上衛(wèi)生行政部門委托相關(guān)制定并執(zhí)行各項管理制度，應(yīng)4當(dāng)保證臨床檢驗工作客觀公正部門組織的有關(guān)培訓(xùn)；3．應(yīng)有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗質(zhì)量和臨床實驗室安全管理；4．應(yīng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度。

．未制定病原微生物實驗室生物安全管理、實驗室標(biāo)本處理，消毒等各項制度及規(guī)程，缺1項扣0.5分，未落實每項扣0.5分；．工作人員未進行安全防護知識培訓(xùn)的每人扣1分；．微生物室未配置生物安全柜扣1分；不符合要求扣0.5分；．未配備必要的安全防護設(shè)備和個人防護用品扣1分；．醫(yī)療廢物未按條例執(zhí)行的扣1分；不規(guī)范扣0.5分；．未制定意外事故預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案扣0.5分；．實驗室布局流程不符合生物安全要求扣0.5分。．查檔案專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷每人扣0.5分。職稱達不到的每人扣 0.5分。未建立技術(shù)人員技術(shù)檔案扣 0.5分；．科正或副主任未培訓(xùn)扣0.5分；3．沒有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗質(zhì)量和實驗室安全管理扣1分；．查各規(guī)章制度、排班表、會議活動記錄等，缺一項扣 0.5分。2貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．臨床檢驗服務(wù)不能滿足臨．實驗室應(yīng)滿足臨床工作的需要。由于條件限制或樣品數(shù)量不足床需要的扣0.5分。委托項目沒,暫時無有委托合同及規(guī)定的扣0.5分；法開展的項目,也應(yīng)積極尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗；2．未按核準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)檢驗診療科目登記開展臨床檢驗的每項扣2．按衛(wèi)生部規(guī)定項目方法核準(zhǔn)登0.5分，新增專業(yè)沒辦理變更手續(xù)記并開展臨床檢驗工作，新增專業(yè)或超(4)提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當(dāng)扣0.5分或超出已登記的專業(yè)范出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗項滿足臨床工作的需要，收費項圍開展臨床檢驗項目扣0.5分，目，及時辦理變更手續(xù)。收費項目中無目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨收費項目中仍使用淘汰檢驗項目衛(wèi)部規(guī)定淘汰的項目和“目錄”外的項床檢驗項目和方法，收費項目4的每項扣1分，使用“目錄”外目；無衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗的項目每項扣 1分；．臨床實驗室具備與開展臨床檢項目目錄》外的檢驗項目，加驗工作相適應(yīng)的工作場所、 設(shè)施、設(shè)備；強檢驗與臨床的溝通

3．實地查看，不相適應(yīng)的扣1分；．能開展?jié)M足臨床需要的項目至少300項以上，每年均應(yīng)增加開展新項

4．檢驗項目不達標(biāo)少于 5%目達1%以上；

扣1分，少于 10%扣2分；5．缺 1次臨床聯(lián)系記錄扣5．每季度至少與臨床科室聯(lián)系一 30.5分，未召開聯(lián)席會議扣 0.5分，貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1.應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項 1．檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操 （SOP）和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、作、維護規(guī)程； 維護規(guī)程不健全者每項扣 0.5(5)嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保2.使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符 分，無制定每項扣 1分；證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢3 合國家有關(guān)規(guī)定； 2．使用的儀器、試劑和耗材測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不3.保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效 不符合國家有關(guān)規(guī)定扣 1分。發(fā)合格的設(shè)備和試劑性，對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器和對臨床檢 現(xiàn)過期或三無試劑扣 1分；驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校 3．儀器設(shè)備定期未進行校準(zhǔn)準(zhǔn)。 的扣1分。4貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．有分析前質(zhì)量保證措施，有制1．未制定分析前質(zhì)量控制“檢驗手冊”扣1分，執(zhí)行不好定分析前質(zhì)量控制的“檢驗手冊”并分扣0.5分；發(fā)至各臨床科室；2．室內(nèi)質(zhì)控每缺一項扣0.52．開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量分，出現(xiàn)失控沒及時處理的扣1保證管理各項記錄；分，記錄不完善的扣0.5分；3．按規(guī)定參加省或衛(wèi)生部臨床檢(6)按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加3．未參加參加衛(wèi)生部臨檢中驗中心組織的室間質(zhì)評，并符合要求；室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持5心質(zhì)評、或省臨檢中心室間質(zhì)評4．進行實驗室內(nèi)同類項目不同儀續(xù)改進體系一個項目各扣1分，參加質(zhì)評每器檢測比對，床邊檢驗與臨床實驗室同個專業(yè)組成績不合格扣1分；項目常規(guī)檢測方法進行比對，有完整記4．沒有進行同類項目不同儀錄；器檢測比對（包括POCT）的扣15．建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系包分；括失控糾正措施、室間質(zhì)評結(jié)果分析、5．沒有臨床檢驗質(zhì)量持續(xù)改抱怨處理等。進體系活動的扣1分。1．檢驗報告不能在規(guī)定時限1．檢驗報告應(yīng)及時，結(jié)果準(zhǔn)確，內(nèi)出具，每例扣0.5分，報告單書寫不合格，每例扣0.5分，無報告單要規(guī)范、信息完整，要有鑒發(fā)報審核制度扣1分；(7)應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗報告發(fā)告單的審核制度：2．沒建立臨床檢驗報告發(fā)放放制度及危急值報告制度，保2．建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，3制度扣1分，沒有專人發(fā)放報告證臨床檢驗報告的準(zhǔn)確、及時憑依據(jù)發(fā)報告單，保護患者隱私；單扣1分；和信息完整，保證患者隱私3．制定危急值范圍及報告制度3．無制定危急值范圍及報告4．診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)制度扣1分；業(yè)醫(yī)師出具。4．非執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷性臨床檢驗報告扣1分。11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進205貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．輸血科獨立設(shè)置，布局流程合理；1．輸血科無獨立設(shè)置不得（1）落實《獻血法》和《臨床2．根據(jù)《獻血法》、《臨床用血管分，布局流程不合理扣1分；用血管理辦法》、《臨床輸血技5理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律2．無制度或制度不落實各扣術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定法規(guī)，制定相關(guān)制度，職責(zé)明確，管理2分；到位。．根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫（2）具備為臨床提供24小時存量（約為周用血量的50%），滿足臨1．查實際庫存血情況，不符合要求扣1分；3床需要；供血服務(wù)的能力，滿足臨床需2．查值班表和交接班記錄，要2．實行每周七天每天24小時供血無獨立值班扣1分。服務(wù)，值班人員在崗在位。1．查輸血管理委員會會議記1．每季度召開輸血管理委員會會錄，無定期開展工作扣1分；2．查質(zhì)量考核方案和實施細(xì)議，研究輸血管理和輸血質(zhì)量控制等工則，無方案扣1分，查考核資料，作；（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信不落實扣1分；輸血科檢驗項目2．建立和健全質(zhì)量監(jiān)測體系，開息反饋制度5無開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評扣1展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；分；3．發(fā)血留樣必須保留七天、報廢3．發(fā)血留樣未保留七天,扣1血液處理符合規(guī)定。分，報廢血液處理不符合，扣1分。6貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)扣 1分；2．查輸血感染控制的執(zhí)行情．制定控制輸血感染方案，符合況和輸血感染登記，無定期檢查醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)；和改進措施各扣 1分；．落實醫(yī)院感染控制具體措施，3．未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范（4）制定、實施控制輸血感染 定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；不得分，不完善的扣 1分。抽查的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操 4 3．制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作輸血科人員對輸血技術(shù)操作的掌作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗制度 規(guī)范；握情況，未掌握 1人扣1分；操．開展輸血不良反應(yīng)檢測；服務(wù)，作不規(guī)范 1人扣0.5分；值班人員在崗在位。4．查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報5.制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢驗制度單，沒有的扣 1分。5沒有制定和執(zhí)行輸血前檢驗制度，扣 1分7貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1.查20份用血的病歷、用血1.建立臨床輸血申請、用血審核、申請、輸血同意書、用血批準(zhǔn)書、會診及受血者簽輸血同意書制度，嚴(yán)格輸血適應(yīng)證等情況，1項不合格（5）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、掌握輸血適應(yīng)癥，適應(yīng)癥合格率≥70%；扣0.5分；輸血適應(yīng)癥合格率每合理用血，開展自體血回輸?shù)?2.積極開展成份輸血。成份輸血率降低2%扣有關(guān)科室1分；臨床應(yīng)用≥85%。2.成分輸血每降低2%扣13.積極開展自體血回輸，建立相關(guān)制度，制定適應(yīng)癥范圍分。3.未開展自體血回輸，扣1分8貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表醫(yī)技科室檢查組第2組項目分值評審要點檢查方法情況分析得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進401．醫(yī)院制定藥事管理、藥品管1．無相關(guān)制度或?qū)嵤┘?xì)則，1項各扣1分；理、處方管理、臨床合理用藥等方不落實，1項扣0.5分；面的相關(guān)文件，并貫徹落實；2．組織機構(gòu)不健全，扣1分；未設(shè)臨床藥2．醫(yī)院建立健全藥事管理組學(xué)室，扣1分；無工作記錄或資料不齊全，扣（1）貫徹落實《藥品管理法》、織，設(shè)立臨床藥學(xué)室，藥事管理組0.5分；《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)織定期開展工作，并做好記錄；3．無《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》，不得分，定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)43．有制劑室的醫(yī)院，應(yīng)持有效相互調(diào)劑未經(jīng)批準(zhǔn)扣2分；應(yīng)報批制劑未報批原則》、《處方管理辦法（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》；配制制劑每個制劑扣3分；查制劑生產(chǎn)記錄和質(zhì)量檢驗等規(guī)定應(yīng)有批準(zhǔn)文件，做好生產(chǎn)記錄和質(zhì)報告單，每漏檢１批扣1分；制劑室和藥檢室量檢驗工作；調(diào)劑使用應(yīng)有批準(zhǔn)文的負(fù)責(zé)人不得互相兼任。有兼任的扣1分；件；4．質(zhì)量檢驗合格率<95%者扣1分；不合4．制劑質(zhì)量檢驗合格率≥格制劑用于臨床，不得分。95%，不合格制劑不得用于臨床。9貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．現(xiàn)場察看，藥庫應(yīng)有藥品驗收區(qū)、合格藥品區(qū)、報損藥品區(qū)，并有醒目標(biāo)識，應(yīng)設(shè)有相應(yīng)面積、設(shè)施、通風(fēng)、除濕、必要安全措施的藥庫；藥庫、藥房布局不合理，扣1分；對1．藥庫、藥房布局合理，藥品存入藥品實行“近期先出”原則擺放藥品。按分別儲存、分類定位、整齊存放、照藥品說明書規(guī)定的溫度、光照及濕度條件要定期養(yǎng)護，防止變質(zhì)失效，根據(jù)藥求貯存藥品；藥品未按要求存放，扣1分，無品儲存需要，應(yīng)有相關(guān)陰涼設(shè)施，陰涼設(shè)施，扣1分，發(fā)現(xiàn)霉變藥品及過期藥品如：空調(diào)、冰庫、冰柜、冰箱等；扣2分；2．醫(yī)院應(yīng)制定藥品采購制度，并2．無藥品采購制度，扣1分；無進貨驗收做好進貨驗收記錄，庫房帳物相符記錄，扣1分；隨機抽查藥品倉庫10種藥品帳（2）藥學(xué)部門布局合理，管理率應(yīng)達100%；物相符率，帳物不符者，1例扣1分；3．醫(yī)院藥品價格應(yīng)嚴(yán)格按照3．查5家經(jīng)銷企業(yè)的一證一照、業(yè)務(wù)員委規(guī)范，能為患者提供安全、及3省、市物價部門制定價格執(zhí)行；嚴(yán)托書及身份證復(fù)印件，發(fā)現(xiàn)有證照不全者１家時、人性化的服務(wù)，嚴(yán)禁使用格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購規(guī)定；扣2分；查5種進口藥品的《進口藥品許可證》、過期、變質(zhì)藥品4．應(yīng)制定藥品效期管理制度，通關(guān)單或檢驗報告單（復(fù)印件加蓋經(jīng)銷企業(yè)紅建立監(jiān)控藥物失效期的程序。全院章），發(fā)現(xiàn)藥品資料不全者１種扣1分。抽查無過期、變質(zhì)藥品，或者擅自生產(chǎn)、10個招標(biāo)藥品，有違反規(guī)定者扣1分；隨機抽銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑查10種藥品，未按要求定價，每1個品種扣15．醫(yī)院制定藥品報損程序，并分；嚴(yán)格執(zhí)行；4．未制定藥品效期管理制度和監(jiān)控藥物失6．應(yīng)有患者取藥等候區(qū)，采取效期的程序，各扣1分。供應(yīng)的藥品發(fā)現(xiàn)過期、措施維持患者等候秩序。變質(zhì)藥品1例扣2分（隨機抽查3個病區(qū)治療室、搶救車上共10種藥品）；5．查藥品報損單，不符合規(guī)定者扣1分；6．無患者取藥等候區(qū)，未采取措施維持患者等候秩序，扣1分。（3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事2理預(yù)案（包括自然災(zāi)害、電腦病毒、未制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案，扣2分。管理機制群體傷害事件等）。10貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．缺職責(zé)、制度、規(guī)程，1項扣1分；抽查3-5名工作人員，知曉欠缺，1人扣1分；2．醫(yī)院藥事管理委員會未按要求開展工作，扣1分；1．醫(yī)院藥學(xué)部門制定藥事質(zhì)量3．現(xiàn)場查看門診藥房調(diào)配發(fā)藥情況（西藥管理規(guī)范（包括崗位職責(zé)、崗位操10人次，中藥3人次），每發(fā)現(xiàn)１例不規(guī)范（未作規(guī)程、藥品的效期管理制度、處按其制定的調(diào)劑SOP如未注明姓名、用法、用方審核制度、處方調(diào)劑差錯登記制量等）或有差錯扣1分；現(xiàn)場查看3份中藥飲度等），責(zé)任落實方案和考核辦法；片調(diào)劑分劑量包裝情況（抽查劑量準(zhǔn)確程度，2．醫(yī)院藥事管理委員會定期開要求每劑重量差異不超過±5％，貴重藥和毒性展工作，對藥事質(zhì)量管理情況進行藥不超過±1％），1份不合格，扣1分，中藥發(fā)（4）藥學(xué)部門要建立“以病人考核，每季度至少組織召開一次會出時必須交待煎藥方法及用法用量，未交代先議，并做好記錄；煎后入等用法的，1份扣1分；未設(shè)藥事咨詢?yōu)橹行摹钡乃帉W(xué)管理工作模式，3．設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口，為患者窗口（或無專職咨詢藥師，查咨詢記錄），扣12制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、提供必要的用藥指導(dǎo)；分；考核辦法并持續(xù)改進4．門診中西藥房實行大窗口或4．門診中西藥房未實行大窗口或柜臺式發(fā)柜臺式發(fā)藥，住院藥房開展單劑量藥，扣1分，住院藥房未開展單劑量調(diào)劑，扣調(diào)劑；1分；5．處方調(diào)劑應(yīng)實行雙簽名，雙5．抽查門診西藥普通處方50張，中藥處簽名率達100%；方20張，發(fā)現(xiàn)１張?zhí)幏秸{(diào)劑無雙簽名，一張扣6．處方調(diào)配差錯率1分；<1/10000；6．查看處方調(diào)配差錯記錄。藥房應(yīng)有藥品7．處方合格率≥95%。調(diào)配差錯登記制度及處理程序，有處方調(diào)配差錯記錄本，差錯無登記扣2分；差錯率超過規(guī)定（>1/10000）扣2分；7．隨機抽查100張?zhí)幏?，處方合格率?5%，降低1%扣1分。11貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇抽查20份歸檔病歷，檢查用藥是否合理，著重對抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，預(yù)防（5）規(guī)范臨床用藥行為，做到貴重藥物進行評價，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥20應(yīng)用抗菌藥正確、無明顯的藥物配因病施治，合理用藥物選擇、用法、用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、伍禁忌、無重復(fù)用藥等情況發(fā)生，圍手術(shù)期用藥時間、發(fā)生ADR處置、頻繁換用合理用藥抽查合格率≥95%。藥等情況，用藥合格率每下降5%，扣3分。1．開展藥物濃度監(jiān)測的藥物不1．未開展藥物濃度監(jiān)測者扣1分，每少一少于6種；種扣0.5分。（6）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合2．醫(yī)院進行藥物生物利用度、2．藥師應(yīng)開展藥物生物利用度和藥動學(xué)或藥動學(xué)和藥效學(xué)的研究；藥效學(xué)的研究，1項未開展扣0.5分；理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，3．醫(yī)院應(yīng)開展藥學(xué)專欄信息反3．設(shè)立“藥訊”、“藥學(xué)園地”或“用藥知開展藥物安全性監(jiān)測，特別是饋工作；識宣傳櫥窗”等，要求每年至少更換宣傳內(nèi)容對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。4．醫(yī)院建立藥品不良反應(yīng)四期，未達到要求扣0.5分。配合臨床開展藥物不良反應(yīng)報3（ADR）監(jiān)測小組、藥物安全監(jiān)測4．查制度及相應(yīng)記錄，1項不符合要求扣告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床網(wǎng)及藥品不良反應(yīng)報告制度，并有0.5分；應(yīng)用監(jiān)測，為患者提供合理用相應(yīng)的活動記錄；5．醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院藥物合理應(yīng)用制度，成藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體5．醫(yī)院建立藥物合理應(yīng)用相關(guān)立相應(yīng)機構(gòu)，制定抗菌藥物合理應(yīng)用實施細(xì)則，化給藥方案制度，并做好相應(yīng)的檢查、分析、定期檢查并作出書面分析、評價，1項未達標(biāo)扣評價工作，檢查抗感染藥物的合理0.5分；開展處方點評工作，登記并通報不合格應(yīng)用。處方，未開展扣1分。（7）開展臨床藥學(xué)工作，建立醫(yī)院應(yīng)配備相應(yīng)數(shù)量的臨床藥無專職人員開展臨床藥學(xué)服務(wù)扣1分；無臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合3師參與查房、會診及病案討論，對臨床藥師或未下臨床扣1分；工作無記錄扣1理，參與查房、會診等藥物治療提出建議。分。（8）加強對特殊管理藥品的管醫(yī)院應(yīng)建立特殊藥品管理相關(guān)查中、西藥房、藥庫和臨床科室等對特殊理，包括毒性藥品、麻醉藥品、藥品管理規(guī)定及執(zhí)行情況。無相關(guān)制度，扣13規(guī)定，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。精神藥品、放射藥品采購、使分；不符合規(guī)定者每項扣1分；抽查10張麻用與安全保管醉藥品處方，不符合規(guī)定每張扣0.5分。12貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表醫(yī)技科室檢查組第3組：項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 情況分析 得分（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進3013貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．根據(jù)《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等，制訂醫(yī)院感染管理各項制1．查落實文件的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合現(xiàn)場檢度并督查落實；制定醫(yī)院感染管理工作查。未制訂相關(guān)制度扣 1分；制度未落實、計劃和總結(jié)等；（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法無組織督查扣1分；無計劃、總結(jié)扣0.5分；2．醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)制定并2．查資料，醫(yī)院感染管理組織不健全，2立的醫(yī)院感染管理部門，各科室成立監(jiān)落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章不得分，職責(zé)不明確或未履行職責(zé)各扣0.5控小組；建立崗位責(zé)任制；定期研究、制度分；協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的3．院感專職人員無培訓(xùn)扣0.5分（每年）；問題；無在職教育培訓(xùn)計劃及未落實各扣0.5分。3．重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。制定培訓(xùn)計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)及專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。14貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表．制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作傳染性疾病或者特殊病原體感染病例1．無控制預(yù)案扣1分；等的控制預(yù)案；流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制22．現(xiàn)場檢查，1項不符合要求各扣0.52．醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存、的要求分。登記工作及處置人員個人防護符合要求。1．制定醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及時上報院感科，對1．無監(jiān)測及報告制度扣1分；未及時報醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分告扣1分；無調(diào)查、統(tǒng)計分析、控制措施各析；根據(jù)病原體傳播途徑，采取有效的扣0.5分；控制措施；2．未開展目標(biāo)監(jiān)測扣1分；未分析評價（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診2．開展目標(biāo)監(jiān)測，有監(jiān)測資料、扣0.5分；分析評價等；3．查監(jiān)測資料，缺1項扣0.5分；查呼斷和報告制度23．醫(yī)院感染易感人群、高危因素吸道、泌尿道、手術(shù)切口、血管侵入性操作等監(jiān)測，重點部位感染預(yù)防方案及控制的感染具體控制措施，未制定重點部位預(yù)防方案情況；及有措施扣0.5分（1個部位）；4．醫(yī)院必須對手術(shù)室、內(nèi)鏡、口4．查監(jiān)測資料，未監(jiān)測扣1分；監(jiān)測不腔、產(chǎn)房及血液透析室等11個重點部符合要求未查找原因與評價扣0.5分。門消毒、滅菌效果進行監(jiān)測。15貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．共性部分（ 15分）（1）布局、流程合理，分區(qū)明確；（2）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，潔污物品分開放置。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。（3）執(zhí)行終末消毒制度、探視制度；（4）消毒滅菌設(shè)施及器械等配備能滿足診療需求，要進行監(jiān)測并監(jiān)測合格；器械清洗、消毒或者滅菌、貯存等工作程序及質(zhì)量等符合要求；（5）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物（4）加強對醫(yī)院感染控制重點品必須達到消毒水平；各種用于注射、部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)20穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供室等。一用一滅菌；（6）采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，做好個人防16護工作。

1．隨機抽查 5個重點部門或科室，現(xiàn)場檢查（1）-（6）及考核醫(yī)護人員各 2名，1人不符合要求各扣0.5分，每個部門、科室限扣3分；2．隨機抽查 5個專科，發(fā)現(xiàn)不符合要求，一項扣 0.5分，每個?？葡蘅?3分。2．專科要求（ 10分）貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表作人員進入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出更換外出衣服、鞋；手術(shù)病人更換手術(shù)專用衣褲鞋帽后進入手術(shù)室；設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺；連續(xù)使用的手術(shù)間清潔消毒應(yīng)符合要求；傳染病患者的手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進行手術(shù)；麻醉器具應(yīng)一用一消毒或滅菌。重癥監(jiān)護室：(1）感染病人與非感染病人分開安置；特殊感染或高度耐藥菌感染病人，必須有相應(yīng)消毒隔離措施；麻醉器具應(yīng)一用一消毒或滅菌。新生兒病房(室)： 17入口處應(yīng)設(shè)置洗手或手消毒設(shè)施。貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表血透室：1）認(rèn)真落實《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》；2）建立并落實熱源反應(yīng)監(jiān)測并追蹤隨訪制度。導(dǎo)管室：1）按手術(shù)室要求進行管理；2）正確處理使用后可復(fù)用與不可復(fù)用的醫(yī)療器械。檢驗科：采血一人一針一巾一帶，止血棉直接放入醫(yī)療廢物容器；高危廢棄標(biāo)本須就地?zé)o害化處理；定期向相關(guān)部門反饋主要致病18菌及對抗菌藥物敏感試驗的結(jié)果。消毒供應(yīng)室：壓力蒸汽滅菌器滅菌效果的監(jiān)測，滅菌物品符合要求；對滅菌后質(zhì)量貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握相關(guān)的醫(yī)院感1．現(xiàn)場檢查及提問，一人不符合要求扣染預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感0.5分；染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求；須（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技2．現(xiàn)場檢查，1項不符合扣0.5分；遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程；術(shù)操作、消毒隔離工作制度、3．現(xiàn)場檢查及考核，一人不符合扣0.52．一次性使用的醫(yī)療器械、器具2分。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、做好衛(wèi)生洗不得重復(fù)使用；手和手術(shù)洗手4.現(xiàn)場檢查無手衛(wèi)生設(shè)施或用品，扣1分3．遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，做好個人防護工作；手部皮膚的清潔和消毒符合要求。1．有抗菌藥物合理使用的指導(dǎo)小組、方案、具體措施、有專人兼管抗菌1．查看抗菌藥物合理使用制度、方案及（6）合理使用抗菌藥物，開展藥物應(yīng)用的指導(dǎo)及定期檢查用藥分析措施，缺1項扣0.5分；無分析與評價扣0.5耐藥菌株監(jiān)測2分；未開展檢查扣1分；和評價情況；2．開展醫(yī)院感染病原體分布及抗2．查資料，未開展扣1分。感染藥物敏感性監(jiān)測。19貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表醫(yī)技科室檢查組第4組：項目分值評審要點檢查方法情況分析得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進9.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改20進1．影像科應(yīng)有普通放射、CT、1．影像專業(yè)設(shè)置不符合要求，扣1分；（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施MRI、DSA、B超等專業(yè)設(shè)置；2．查看工作人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓(xùn)證、上崗證滿足臨床需要，能提供24小時32．各專業(yè)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的等證件，無相應(yīng)培訓(xùn)證或資料不齊全，1人扣1分；急診檢查服務(wù)資格;學(xué)科帶頭人應(yīng)由高級職稱學(xué)科帶頭人條件不符合規(guī)定扣1分。的醫(yī)師擔(dān)任。1．制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，1．未制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，扣2分，現(xiàn)場且工作人員熟練掌握規(guī)范；考核工作人員對規(guī)范的掌握程度，1人未掌握扣1分；（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行2．各專業(yè)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，52．未制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，扣2科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨質(zhì)量改進的措施，質(zhì)控人員定期分，無質(zhì)量改進的措施，扣2分，未開展科室質(zhì)量自床隨訪，定期進行質(zhì)量評價進行質(zhì)量評價；查工作，扣2分；3．定期開展住院病人臨床隨訪3．未開展住院病人臨床隨訪工作，扣2分。工作。20貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表1．醫(yī)學(xué)影像資料符合申請單1．隨機抽查普通放射、CT、MRI、B超各10份影像的各項要求；資料與申請單要求的符合程度，1份不符合要求，扣2．?dāng)z片質(zhì)量：攝片的優(yōu)良率（優(yōu)1分；級片≥50％，良級片≥40％，廢2．隨機抽查100份膠片（CR、DR、乳腺片、胃腸（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨片≤2％）。超聲檢查，圖片清晰；造影片），攝片的優(yōu)良率低于90％，每降低5％扣153．建立疑難病例集中讀片、討分。