急性酒精中毒診治共識-全科班

第一頁，共36頁。急診內(nèi)科疾?。ㄎ铱茢?shù)據(jù)）飲酒（5.7%）直接致死的極少第二頁，共36頁。急性酒精中毒定義指由于短時間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識異常，嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及生命，也稱為急性乙醇中毒。第三頁，共36頁。急性酒精中毒的診斷第四頁，共36頁。臨床診斷具備以下兩點Ⅰ.明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。Ⅱ.呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：①表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；②感覺遲鈍、肌肉運動不協(xié)調(diào)，躁動，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，復(fù)視；③出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。第五頁，共36頁。確診在臨床診斷的基礎(chǔ)上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度≥11mmol/L（50mg/dL）。第六頁，共36頁。臨床分級輕度中度重度第七頁，共36頁。輕度（單純性醉酒）僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運動不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經(jīng)反射正常存在。第八頁，共36頁。中度：具備下列之一者①處于昏睡或昏迷狀態(tài)或Glasgow評分＞５分但≤８分；②具有經(jīng)語言或心理疏導(dǎo)不能緩解的躁狂或攻擊行為；③意識不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)狀態(tài)；④具有錯幻覺或驚厥發(fā)作；⑤血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖；⑥在輕度中毒基礎(chǔ)上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關(guān)的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現(xiàn)（ST-T異常、心肌酶學(xué)２倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。第九頁，共36頁。重度：具備下列之一者①處于昏迷狀態(tài)Glasgow評分≤５分；②出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心搏加快，脈搏細(xì)弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于90/60mmHg或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上），昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時也稱為極重度；③出現(xiàn)代謝紊亂的嚴(yán)重表現(xiàn)如酸中毒（PH≤7.2）、低血鉀（血清鉀≤2.5mmol/L）、低血糖（血糖≤2.5mmol/L）之一者；④出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。第十頁，共36頁。急性酒精中毒診斷注意事項第十一頁，共36頁。診斷原則與鑒別診斷急性酒精中毒是一個排他性診斷。在診斷患者酒精中毒以前，應(yīng)考慮到低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精-藥物過量等情況。在確診后應(yīng)考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫(yī)生可以通過從隨行家屬處獲得充分的病史，反復(fù)查體以及輔助檢查確診。第十二頁，共36頁。復(fù)合中毒酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥毒性第十三頁，共36頁。誘發(fā)病損或并發(fā)癥外傷；急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中；并發(fā)賁門黏膜撕裂癥、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等。第十四頁，共36頁。類雙硫醒反應(yīng)（雙硫侖、戒酒硫）患者在應(yīng)用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物，出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒后飲酒的反應(yīng)。多在飲酒后0.5h內(nèi)發(fā)病。主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴(yán)重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識喪失及驚厥，極個別引起死亡。第十五頁，共36頁。

引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物頭孢類抗生素：頭孢哌酮鈉、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢孟多、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢唑啉、頭孢克洛、頭孢曲松等。以頭孢哌酮鈉及頭孢哌酮鈉－舒巴坦鈉最敏感，報道最多。咪唑衍生物：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、噻克硝唑等。其它抗菌藥物氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、琥乙紅霉素、異煙肼、呋喃唑酮倜、呋喃妥因等。降血糖藥物氯磺丙脲、甲磺丁脲、苯乙雙胍、格列本脲、格列齊特、格列毗嗪、妥拉磺脲、醋酸已脲、胰島素等。其他藥物華法林、三氟拉嗪、妥拉蘇林、水合氯醛。其它能引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物、食物及方法酒類、以乙醇為溶媒的制劑、含酒精的食物如啤酒鴨、酒心巧克力、野蘑菇圈，以及用酒精擦拭皮膚等均可能引起雙硫侖樣反應(yīng)。第十六頁，共36頁。急性酒精中毒的治療第十七頁，共36頁。單純急性輕度酒精中毒不需治療；有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病，要囑其保暖、側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥。第十八頁，共36頁。消化道內(nèi)酒精的促排措施酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。第十九頁，共36頁。洗胃指證①飲酒后２ｈ內(nèi)無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；②同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；③已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用于人工洗胃。注意：洗胃液一般用1%碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多，每次入量不超200ml，總量多不超過2000～4000ml。第二十頁，共36頁。藥物治療1、促酒精代謝藥物1）美他多辛：屬于促酒精代謝藥；2）適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素B1、B6、C有利于酒精氧化代謝第二十一頁，共36頁。美他多辛

美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ＡＤＨ）活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。美他多辛能對抗急性乙醇中毒引起的ＡＴＰ下降和細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽（ＧＳＨ）水平降低，維體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，改善飲酒導(dǎo)致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中、重度中毒特別伴有攻擊行為、情緒異常的患者。

每次0.９ｇ，靜脈滴注給藥，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用，尚無兒童應(yīng)用的可靠資料。

第二十二頁，共36頁。給予10%葡萄糖溶液500~1000ml加入大量維生素C、胰島素10～20u靜脈注射。10%葡萄糖500~1000ml+大量VitC靜滴，并可肌注VitB1、VitB6和煙酸100mg。加速酒精在體內(nèi)氧化過程，降低酒精濃度，縮短昏迷時間。第二十三頁，共36頁。2、促醒藥物1）納洛酮：建議中度中毒首劑用0.4～0.8mg加生理鹽水10～20ml，靜脈推注；必要時加量重復(fù)；重度中毒時則首劑用0.8～1.2mg加生理鹽水20ml，靜脈推注，用藥后30min神志未恢復(fù)可重復(fù)１次，或2mg加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml內(nèi)，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止。2）納美芬：理論上有更好療效。第二十四頁，共36頁。鎮(zhèn)靜劑慎用；煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選首選第一代抗精神病藥物—氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應(yīng)是可行選擇，口服比靜脈應(yīng)用更安全。避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)吐：一般不用；如果嘔吐頻繁而為干嘔或嘔膽汁，可以應(yīng)用；鎮(zhèn)吐：如嘔吐次數(shù)較多，或出現(xiàn)干嘔或嘔吐膽汁，給胃復(fù)安10mg肌注，以防止出現(xiàn)急性胃粘膜病變第二十五頁，共36頁。一般不用；如果嘔吐頻繁而為干嘔或嘔膽汁，可以應(yīng)用鎮(zhèn)吐：如嘔吐次數(shù)較多，或出現(xiàn)干嘔或嘔吐膽汁，給胃復(fù)安10mg肌注，以防止出現(xiàn)急性胃粘膜病變。鎮(zhèn)吐第二十六頁，共36頁。胃黏膜保護(hù)劑H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護(hù)效果。第二十七頁，共36頁。血液凈化療法酒精易溶于水，也具有親脂性，血液灌流對體內(nèi)乙醇的清除作用存在議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速從血中清除，需要時建議將血液透析作為首選第二十八頁，共36頁。病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療：①血乙醇含量超過８７ｍｍｏｌ／Ｌ（４００ｍｇ／ｄＬ）；②呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制的深昏迷；③酸中毒（ｐＨ≤7.２）伴休克表現(xiàn)；④重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全；⑤復(fù)合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，根據(jù)毒物特點酌情選擇血液凈化方式。第二十九頁，共36頁?？股貑渭兗毙跃凭卸緹o應(yīng)用抗生素的指征；除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染，用藥期間宜留院觀察。第三十頁，共36頁。對癥與支持治療對昏睡及昏迷患者應(yīng)評估其氣道和通氣功能，必要時氣管插管；要做好患者的安全防護(hù)，躁動或激越行為者必要時給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束；注意保暖，意識不清者側(cè)臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發(fā)生；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應(yīng)用。第三十一頁，共36頁。雙硫侖樣反應(yīng)的處理就地處理

：立即停止飲酒，催吐，有條件時洗胃。保持呼吸道通暢，清除口腔和鼻腔嘔吐物和分泌物。頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息。一般處理

：吸氧、臥床休息，觀察生命體征，測量血壓、脈搏、呼吸。查心電圖或心電監(jiān)護(hù)和觀察脈搏血氧，進(jìn)行必要的輔助檢查。藥物治療

：建立靜脈通道，給予靜脈滴注5%-10%葡萄糖500mL-1000mL，加入維生素C2g-4g、維生素B60.2g-0.4g、地塞米松5mg-10mg，可加速乙醇氧化。靜脈注射和滴注納洛0.4mg-0.8mg可拮抗乙醇作用。H2受體阻滯劑、抗組胺藥物可改善癥狀。對癥處理

：有胸悶、心絞痛者應(yīng)用硝酸酯類藥物；休克者應(yīng)補(bǔ)充液體或用多巴胺等升壓藥；活血化淤藥物使用；嘔吐者可用胃復(fù)安。如有嚴(yán)重并發(fā)癥時應(yīng)給予積極有效的搶救，以防雙硫侖樣反應(yīng)造成更為嚴(yán)重的后果。第三十二頁，共36頁。急診處置注意事項第三十三頁，共36頁。留院觀察指征適用于中、重度中毒患者。第三十四頁，共36頁。輔助檢查中、重度中毒應(yīng)常規(guī)行血電解質(zhì)、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血氣分析、血液或呼出氣體乙醇濃度測定；有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)針對性進(jìn)行檢查；頭顱CT檢查指證：①有頭部外傷史但不能詳述具體情節(jié)的昏迷患者；②飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者；③飲酒量或酒精濃度與意識障礙