基本公衛(wèi)(老高糖)項目進展

提要一、相關政策及背景二、指標解析三、挑戰(zhàn)與展望

甘肅CDC第一頁，共77頁。一、相關政策及背景第二頁，共77頁。背景一：“基本公共服務均等化”概念的提出

2007年10月，黨的十七大把社會建設列為全面建設小康社會的重要目標和任務，確立了社會建設中改善民生、加快公共服務體系建設的基本方針和中心內容十七大提出：縮小區(qū)域發(fā)展差距，必須注重實現(xiàn)基本公共服務均等化甘肅CDC第三頁，共77頁?；竟卜諆群?/p>

基本民生性服務，如就業(yè)服務、社會救助、養(yǎng)老保障等公共事業(yè)性服務，如公共教育、公共衛(wèi)生

公共文化、科學技術、人口控制等公益基礎性服務，如公共設施、生態(tài)維護、環(huán)境保護等公共安全性服務，如社會治安、生產(chǎn)安全、消費安全、國防安全等甘肅CDC第四頁，共77頁。背景二：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求

2009年3月17日，中共中央國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》確定五項重點工作：加快推進基本醫(yī)療保障制度建設健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化推進公立醫(yī)院改革試點初步建立國家基本藥物制度甘肅CDC第五頁，共77頁。

2009年3月18日，國務院印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生近期重點實施方案》，針對均等化工作具體要求：提出健康檔案等九大類基本公共衛(wèi)生服務內容增加國家重大公共衛(wèi)生服務項目加強公共衛(wèi)生服務能力建設保障公共衛(wèi)生服務所需經(jīng)費甘肅CDC第六頁，共77頁?！盎卷椖俊迸c“重大項目”

基本公共衛(wèi)生服務均等化基本項目重大項目農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩農(nóng)村適齡婦女兩癌篩查甘肅CDC第七頁，共77頁。

文件：2009年7月3日，《衛(wèi)生部財政部國家人口計生委關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》印發(fā)第八頁，共77頁。《意見》兩點原則基本公共衛(wèi)生服務項目主要通過城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、免費為全體居民提供，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也可提供加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構和醫(yī)院對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導甘肅CDC第九頁，共77頁。國家基本公共衛(wèi)生服務項目建立居民健康檔案健康教育預防接種傳染病防治0-6歲兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健慢性病管理重性精神疾病管理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管中醫(yī)藥健康管理結核病患者健康管理甘肅CDC九大十二類45項第十頁，共77頁。中央財政撥付補助資金情況對西部地區(qū)國家財政撥付80%(含中部6省243縣)對中部地區(qū)國家財政撥付60%對東部地區(qū)國家按5、4、3、2、1撥付

50%--福建40%--山東30%--遼寧20%--江蘇10%--浙江、廣東、北京、天津、上海2009-2016年中央財政累計投入約1694億元，地方1398億元，合計近3092億元甘肅CDC第十一頁，共77頁。甘肅CDC第十二頁，共77頁。文件：

2009年10月10日，衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009版）》下發(fā)。2011年修訂，2017年再次修訂第十三頁，共77頁?！秶一竟残l(wèi)生服務規(guī)范（2009版）》服務對象內容流程要求考核指標服務記錄甘肅CDC第十四頁，共77頁。文件：2010年12月，衛(wèi)生部財政部印發(fā)《關于加強基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核的指導意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2010〕112號）甘肅CDC

第十五頁，共77頁?？己嗽瓌t考核依據(jù)考核對象考核內容考核方法和周期考核管理考核結果應用保障措施甘肅CDC確定工作目標安排預算編制扣減補助經(jīng)費取消服務資格縣級。重點是承擔基本公共衛(wèi)生服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構九大類服務項目地方新增項目社會效果第十六頁，共77頁。甘肅CDC

文件：2013年2月國務院辦公廳印發(fā)《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（國辦發(fā)〔2013〕14號）原則上將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務任務交由村衛(wèi)生室承擔，考核后將相應的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費撥付給村衛(wèi)生室，不得擠占、截留和挪用第十七頁，共77頁。甘肅CDC

文件：2015年12月，財政部、衛(wèi)生計生委、食品藥品監(jiān)管總局、中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《公共衛(wèi)生服務補助資金管理暫行辦法》（財社〔2015〕255號），其中第十四條規(guī)定，“在核定服務任務和補助標準、績效評價補助的基礎上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構獲得的基本公共衛(wèi)生服務補助資金，可統(tǒng)籌用于經(jīng)常性支出”?！敦斦啃l(wèi)生部關于印發(fā)<中央補助地方衛(wèi)生事業(yè)專項資金管理暫行辦法>的通知》（財社〔2004〕24號）《財政部衛(wèi)生部關于印發(fā)基本公共衛(wèi)生服務項目補助資金管理辦法的通知》（財社〔2011〕311號）《財政部衛(wèi)生部關于印發(fā)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項補助資金管理暫行辦法的通知》（財社〔2009〕36號）同時廢止。第十八頁，共77頁。(二)、國家績效考核情況甘肅CDC第十九頁，共77頁。國家開展績效考核情況國家衛(wèi)計委、財政部連續(xù)六年委托第三方開展績效考核考核2010年度——10省2011年度——16省2012年度——11省

2013年度——9省2014年度——10省

2015年度——21省考核分現(xiàn)場考核、滿意度調查兩部分排名前幾位省份獎勵、后幾位核減補助經(jīng)費。5年累計核減補助經(jīng)費8033萬元，涉及20個省次（16個省份）甘肅CDC涉及77個省次第二十頁，共77頁。

2015年度國家考核原則與重點

了解全局重點突出堅持復核注重真實性

關注獲得感邁向電子化

2016年度考核已明確事項1、全覆蓋（31個省市區(qū)）2、隨機抽樣（都有可能納入）3、時間提前（5月底前完成）

甘肅CDC第二十一頁，共77頁。(三)、基本項目完成情況甘肅CDC第二十二頁，共77頁。Textinhere規(guī)范化電子健康檔案建檔率達76.9%

Textinhere

——截至2016年底高血壓管理9029萬人糖尿病管理2792萬人重性精神病管理480萬人人均基本公衛(wèi)經(jīng)費補助標準達47.65元甘肅CDC第二十三頁，共77頁。

四)、主要成效甘肅CDC第二十四頁，共77頁。一、項目作為一項制度安排已初步建立首次框定了一個“服務包”，服務內容不斷豐富

服務人群不斷擴大。建立了一筆穩(wěn)固資金，由政府納入預算，分級承

擔，穩(wěn)步提高，實行年初預撥、考核結算。形成了一套管理制度，從中央到地方，項目績效

考核、資金管理等管理制度基本建立。確立了一條實施路徑，即衛(wèi)生計生行政部門管理

考核、專業(yè)公共衛(wèi)生機構業(yè)務指導、基層醫(yī)療衛(wèi)

生機構提供服務。甘肅CDC第二十五頁，共77頁。二、項目管理和服務水平不斷提高管理措施不斷加強

大部分省市區(qū)專門成立項目管理組織；安徽、湖北、重慶等一些地方探索實行“服務券”、“計工分”等精細化管理方式；各地不斷加快信息化建設，提高管理效率。服務模式不斷完善

許多地區(qū)實行團隊服務、探索簽約服務，開展上門、巡診等主動服務。甘肅CDC第二十六頁，共77頁。271990年-2013年居民心血管病死亡率情況國家心血管病中心數(shù)據(jù)顯示，心血管病死亡率增速明顯趨緩。第二十七頁，共77頁。國家基本公共衛(wèi)生服務項目政策與進展調查的高血壓患者中，71.3%的患者近3個月

內得到隨訪和指導，農(nóng)村80.35%，城市64.5%調查地區(qū)15歲以上人口中，自報有健康檔案

的比例為69.9%，農(nóng)村79.1%，城市60.7%——中國第五次衛(wèi)生服務調查第二十八頁，共77頁。五、重醫(yī)輕防局面初步扭轉，服務模式進一步完善第二十九頁，共77頁。六、公共衛(wèi)生服務體系趨于健全，穩(wěn)定了村醫(yī)隊伍CompanyLogo第三十頁，共77頁。

七、城鄉(xiāng)居民健康意識有所提高國家基本公共衛(wèi)生服務項目政策與進展第三十一頁，共77頁。二、指標解析甘肅CDC第三十二頁，共77頁。1.在服務內容中輔助檢查部分增加腹部B超（肝膽胰脾）檢查有關內容。2.刪除“健康體檢表完整率”指標，不再單設，將原指標內容融入到“老年人健康管理率”指標中。3.明確老年人健康管理率指標定義。分子（接受健康管理）是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導且健康體檢表填寫完整。甘肅CDC老年人健康管理-----主要修訂內容第三十三頁，共77頁。在老年健康管理中涉及到健康檔案的更新與應用首先就是一年一次的健康體檢表，作為重點保健人群的健康記錄表，它的專業(yè)性很強，是經(jīng)過各專業(yè)的專家們反復調研論證而產(chǎn)生的表格。一般情況下，健康體檢表的表格變化不大，基本上是科學可行的。甘肅CDC第三十四頁，共77頁。

一、服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民。二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。三、服務流程四、服務要求無變化甘肅CDC第三十五頁，共77頁。五、工作指標老年人健康管理率＝年內接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體檢表填寫完整。修改2刪除健康體檢表完整率修改1：明確老年人健康管理率指標定義第三十六頁，共77頁。中醫(yī)藥健康管理----和老年人相關65歲老年人中醫(yī)藥健康管理一、服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民。

二、服務內容每年為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務，內容包括中醫(yī)體質辨識和中醫(yī)藥保健指導。三、服務流程（略）第三十七頁，共77頁。四、服務要求（一）開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務可結合老年人健康體檢和慢性病患者管理及日常診療時間。（二）開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應當具備相應的設備和條件。有條件的地區(qū)應利用信息化手段開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務。第三十八頁，共77頁。（三）開展老年人中醫(yī)體質辨識工作的人員應當為接受過老年人中醫(yī)藥知識和技能培訓的衛(wèi)生技術人員。開展老年人中醫(yī)藥保健指導工作的人員應當為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或接受過中醫(yī)藥知識和技能專門培訓能夠提供上述服務的其他類別醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）。（四）服務機構要加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。（五）服務機構要加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。（六）每次服務后要及時、完整記錄相關信息，納入老年人健康檔案。第三十九頁，共77頁。五、工作指標（一）老年人中醫(yī)藥健康管理率＝年內接受中醫(yī)藥健康管理服務的65歲及以上居民數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)×100％。

注：接受中醫(yī)藥健康管理是指建立了健康檔案、接受了中醫(yī)體質辨識、中醫(yī)藥保健指導、服務記錄表填寫完整。刪除老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表完整率不在單設，將原指標內容融入到“老年人中醫(yī)藥健康管理率”指標中修改1第四十頁，共77頁。增加《體質判定標準表》填報說明，強調體質辨識結果的標準性取決于接受服務者回答問題準確程度1．該表不用納入居民的健康檔案2．體質辨識結果的準確性取決于接受服務者回答問題準確程度，如果出現(xiàn)自相矛盾的問題回答，則會出現(xiàn)自相矛盾的辨識結果，需要提供服務者核對其問題回答的準確性。處理方案有以下幾種：（1）在回答問題過程中及時提醒接受服務者理解所提問題。（2）出現(xiàn)兩種及以上判定結果即兼夾體質是正常的，比如氣陰兩虛，則兩個體質都如實記錄，以分數(shù)高的為主要體質進行指導。（3）如果出現(xiàn)判定結果分數(shù)一致，則由中醫(yī)師依據(jù)專業(yè)知識判定，然后進行指導。（4）如果出現(xiàn)既是陰虛又是陽虛這樣的矛盾判定結果，要返回查找原因，幫助老年人準確采集信息，必要時候由中醫(yī)師進行輔助判定。（5）如果出現(xiàn)每種體質都不是或者無法判斷體質類型等情況，則返回查找原因，或需2周后重新采集填寫。修改2第四十一頁，共77頁。

主要修訂內容---高血壓患者健康管理

1.在服務內容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標。2.細化血壓控制滿意標準。3.完善“管理人群血壓控制率”指標定義。增加最近一次隨訪血壓達標說明。4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標。第四十二頁，共77頁。（一）、高血壓患者管理1、高血壓患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務內容（一）篩查1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。第四十三頁，共77頁。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。第四十四頁，共77頁。3.如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。修改內容為：“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標修改1第四十五頁，共77頁。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（三）分類干預（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90mmHg基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。第四十六頁，共77頁。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。第四十七頁，共77頁。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。甘肅CDC第四十八頁，共77頁。五、工作指標（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。完善“管理人群血壓空置率”指標定義修改3甘肅CDC第四十九頁，共77頁。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。4、刪除“高血壓患者健康管理率”指標修改4增加最近一次隨訪血壓達標說明甘肅CDC第五十頁，共77頁。

高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□

癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體

征血壓（mmHg）

體重（kg)

／

／

／

／體質指數(shù)（BMI）Kg/m2

／

／

／

／心率(次、分鐘）

其他

生活方式指導日吸煙量（支）

／

／

／

／日飲酒量（兩）

／

／

／

／運動

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重心理調整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□第五十一頁，共77頁。

輔助檢查*

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有

□1無2有

□1無2有

□1無2有

□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱2

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱3

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

其他藥物

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉診原因

機構及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

無計量第五十二頁，共77頁。注意：1、主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。2、用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構為其開具的處方藥。甘肅CDC第五十三頁，共77頁。

主要修訂內容---2型糖尿病患者健康管理

1.完善“管理人群血糖控制率”指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明。2.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標。

CompanyLogo第五十四頁，共77頁。一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。甘肅CDC第五十五頁，共77頁。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。甘肅CDC第五十六頁，共77頁。（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。甘肅CDC第五十七頁，共77頁。（四）健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。甘肅CDC第五十八頁，共77頁。五、工作指標（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年內已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。刪除“糖尿病患者健康管理率”指標2、刪除1完善“管理人群血糖控制率”指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明甘肅CDC第五十九頁，共77頁。

2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期

隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）

體重（kg）////體質指數(shù)（Kg/m2）////足背動脈搏動1觸及正常□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）

1

觸及正?！?減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1

觸及正常□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1

觸及正?！?減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）其他

生活方式指導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□增加增加第六十頁，共77頁。

輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反應1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉診原因

機構及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

無計量第六十一頁，共77頁。(三）挑戰(zhàn)與展望第六十二頁，共77頁。（一）問題資金方面：

經(jīng)費補助標準偏低資金落實不到位資金挪作他用資金支出限制較多——勢必影響基層開展服務的積極性！甘肅CDC第六十三頁，共77頁。管理方面：業(yè)務部門與基層部門的協(xié)作尚需加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構參與不足鄉(xiāng)村兩級分工不合理信息化建設滯后評價機制亟需建立——勢必降低項目開展的工作效能！甘肅CDC第六十四頁，共77頁。服務方面：服務模式不完善服務任務較重服務質量不高服務能力不足群眾獲得感不強——勢必影響項目工作取得實效！甘肅CDC第六十五頁，共77頁。（二）挑戰(zhàn)

公共衛(wèi)生形勢依然嚴峻，項目服務覆蓋率不高。存量資金使用效率不高，爭取增量資金難度較大?；鶎訖C構服務能力有待提高，服務提供者有待擴充。66甘肅CDC第六十六頁，共77頁?！残l(wèi)生服務任重道遠1、慢性病患者數(shù)量龐大，服務覆蓋率還不高高血壓8800萬：2.5億糖尿病2600萬：1億嚴重精神障礙420萬：1600萬67甘肅CDC第六十七頁，共77頁。3.人口老齡化，導致服務需求在不斷增加