鼻耳和乳突病例討論

鼻耳和乳突病例討論1、副鼻竇病變可能的診斷上頜竇炎霉菌性上頜竇炎鼻和副鼻竇息肉副鼻竇囊腫上頜竇癌22023/3/292、鼻病變可能的診斷鼻咽癌鼻淋巴瘤鼻腔鱗癌鼻腔嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤腺樣體肥大鼻咽纖維血管瘤32023/3/293、耳乳突病變可能的診斷慢性中耳乳突炎外耳、中耳癌中耳乳突膽脂瘤42023/3/29示例1?52023/3/29討論：

CT平掃：診斷：

鑒別診斷：

臨床表現(xiàn)

CT診斷要點：

與霉菌性上頜竇炎的鑒別：62023/3/29示例2？女性，46歲，查體發(fā)現(xiàn)。72023/3/29MRI掃描：

診斷：鑒別診斷：82023/3/29討論：

臨床表現(xiàn)：MRI診斷要點：92023/3/29示例3？女性，65歲，左側(cè)眼突，視物不清6月、加重伴紅腫疼痛、左側(cè)鼻塞1月余。102023/3/29影像所見：

病理診斷：

鑒別診斷

：討論：上頜竇癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)部位有關(guān)：112023/3/29討論：

CT診斷要點：

與霉菌性感染的鑒別：

與上頜竇內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：

122023/3/29示例4？男性，72歲，上切牙牙根流膿、伴左面部不適2年余。132023/3/29CT平掃：

病理診斷：

鑒別診斷：

臨床癥狀主要：

142023/3/29討論：

CT表現(xiàn)：

與普通細(xì)菌性上頜竇炎的鑒別：

與上頜竇癌的鑒別：

152023/3/29示例5？男，23歲，雙側(cè)交替性鼻塞、流膿鼻涕伴頭痛十年，加重1年。162023/3/29影像所見：

病理診斷：

鑒別診斷：臨床表現(xiàn)：

172023/3/29討論：

CT薄層掃描：

與上頜竇癌的鑒別：

與纖維瘤血管鑒別：

182023/3/29示例6？女性，25歲，反復(fù)鼻塞1年余。192023/3/29CT所見：

病理診斷：

鑒別診斷：CT表現(xiàn)：

與鼻息肉的鑒別：

與鼻竇癌的鑒別：

202023/3/29示例7？女性患者，鼻塞1年余，左側(cè)進(jìn)行性鼻、面部腫脹2月，反復(fù)發(fā)熱10日。

CT：動脈期/靜脈期/延遲

212023/3/29影像所見：

病理診斷：

鑒別診斷：臨床表現(xiàn)：

222023/3/29討論：

CT診斷要點：

與鼻息肉的鑒別：

與內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：

232023/3/29示例8？男性，53歲，發(fā)現(xiàn)右頸部腫物半年。242023/3/29影像所見：

診斷：

鑒別診斷：臨床主要表現(xiàn)：

252023/3/29討論：

CT及MRI主要表現(xiàn)：

與淋巴瘤的鑒別：

與纖維血管瘤的鑒別：

262023/3/29示例9？男性，15歲，左眼凸出、溢淚，伴同側(cè)鼻塞鼻出血月余。272023/3/29影像所見：

病理診斷：

鑒別診斷：腫瘤的分期

MRI主要特點：

282023/3/29討論：

與篩竇癌的鑒別：

與內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：

與鼻咽纖維血管瘤的鑒別：

292023/3/29示例10？男，14歲，鼻塞，夜間打鼾、張口呼吸10年。CT平掃：

CT增強：302023/3/29影像所見：

病理診斷：

鑒別診斷:臨床表現(xiàn)：312023/3/29討論：

CT主要表現(xiàn)：

與鼻咽癌的鑒別：

與鼻咽淋巴瘤的鑒別：

322023/3/29示例12？

女性，55歲，右側(cè)反復(fù)鼻出血2年、加重伴鼻塞1月。332023/3/29影像所見：

病理診斷：

鑒別診斷：與鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：

與鼻腔淋巴瘤的鑒別：342023/3/29示例13？男性，32歲，右耳間斷流膿20年。

352023/3/29影像所見：

診斷：

鑒別診斷病種：影像學(xué)診斷要點：

鑒別診斷：362023/3/29示例14？男性，20歲，持續(xù)雙耳流膿伴聽力下降17年。純音測聽：右耳中重度傳導(dǎo)性耳聾。372023/3/29CT表現(xiàn)：

診斷：

鑒別診斷：影像學(xué)診斷要點：382023/3/29示例15？男性，56歲，右耳反復(fù)流膿2年余，加重伴聽力下降、疼痛2月，突發(fā)右側(cè)周圍性面癱3周。392023/3/29影像學(xué)表現(xiàn)：

診斷：鑒別診斷：

影像診斷要點及鑒別診斷：402023/3/29?解答412023/3/29示例1——上頜竇炎

解答422023/3/29解答：CT平掃：雙側(cè)上頜竇內(nèi)粘膜增厚，右側(cè)上頜竇竇腔內(nèi)分泌物增多，呈液體密度影，并有氣液平，骨窗示骨質(zhì)未見明顯破壞。

診斷：雙側(cè)上頜竇炎。

鑒別診斷：霉菌性上頜竇炎。

432023/3/29討論：

鼻竇炎與鼻部的解剖基礎(chǔ)、生理基礎(chǔ)有很重要的關(guān)系。多數(shù)疾病的發(fā)生是基于結(jié)構(gòu)的變異。正常情況下上頜竇、前組篩竇、額竇開口于中鼻道的半月裂，其鼻腔的分泌物引流至此，這一解剖部位是額竇、前組篩竇和上頜竇通氣、引流的通道。該部位又稱為竇口鼻道復(fù)合體。如果中鼻道發(fā)生阻塞，引流障礙則導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

臨床表現(xiàn)為反復(fù)鼻塞、流涕或頭痛，部分患者還會出現(xiàn)涕中帶血。

CT診斷要點：鼻竇炎CT診斷不難，主要表現(xiàn)為粘膜增厚，竇腔內(nèi)有液體密度影，并可出現(xiàn)氣-液平。

與霉菌性上頜竇炎的鑒別：常為單側(cè)，多為肉芽腫性病變，竇腔內(nèi)密度增高伴有密度不均勻的鈣化影。解答442023/3/29示例2——副鼻竇囊腫（粘膜下囊腫及粘液囊腫）

女性，46歲，查體發(fā)現(xiàn)。解答452023/3/29MRI掃描：示右側(cè)上頜竇頂部可見囊性信號影，病變邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，T1WI呈高信號，T2WI呈更高信號。

診斷：右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫。圖像2為另外一例病人，診斷“粘液囊腫”。

鑒別診斷：鼻竇粘液囊腫

解答462023/3/29討論：

MRI診斷要點：粘膜下囊腫呈球狀，多位于竇壁底部，大者可占據(jù)大半個竇腔，但其余粘膜多無增厚改變，T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號，粘蛋白含量高時。T1WI和T2WI均可顯示高信號，其內(nèi)容物十分粘稠時，均呈現(xiàn)為低信號。

粘液囊腫竇腔內(nèi)完全充滿分泌物，T1WI呈中等信號或低信號，T2WI呈明亮高信號。分泌物蛋白成分高或出現(xiàn)出血，T1WI和T2WI均可呈高信號。竇腔呈類圓形膨脹擴(kuò)大，增強掃描粘液不強化，粘膜強化。

解答472023/3/29示例3——上頜竇癌

女性，65歲，左側(cè)眼突，視物不清6月、加重伴紅腫疼痛、左側(cè)鼻塞1月余。解答482023/3/29影像所見：左側(cè)上頜竇區(qū)可見異常軟組織密度影，平掃呈稍高密度，增強掃描呈中度強化，病變突破骨質(zhì)向后突入左側(cè)翼腭窩，向前累及顏面部皮膚及皮下軟組織，向內(nèi)侵犯左側(cè)鼻腔。骨窗示竇壁骨質(zhì)可見碎骨性破壞。

病理診斷：（左上頜竇）高分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤。

鑒別診斷：

1．上頜竇內(nèi)翻狀乳頭狀瘤2．上頜竇霉菌性感染解答492023/3/29討論：鼻竇癌的癥狀（鼻塞、鼻竇漲痛及鼻音重）無特異性，常與慢性鼻竇炎或鼻息肉相似，所以病變常在晚期被檢出，而且在腫瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生的炎癥和感染常掩蓋病情，延誤診斷，成人單側(cè)鼻塞和鼻出血提示鼻竇癌的可能。

上頜竇癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)部位有關(guān)：上頜竇前下內(nèi)區(qū)腫瘤早期即出現(xiàn)牙痛、牙松動、脫落感、牙槽突、硬腭腫塊；下外區(qū)腫瘤少見，早期無癥狀或上磨牙區(qū)放射性痛，易誤診為三叉神經(jīng)痛；后上外區(qū)惡性腫瘤，早期無明顯癥狀，壓迫眶下神經(jīng)后有患側(cè)上頜區(qū)疼痛；后上內(nèi)區(qū)惡性腫瘤，極易早期侵入患側(cè)篩竇、鼻腔及眼眶等，出現(xiàn)鼻塞、血涕等臨床表現(xiàn)。

解答502023/3/29示例4——霉菌性上頜竇炎男性，72歲，上切牙牙根流膿、伴左面部不適2年余。解答512023/3/29CT平掃：左側(cè)上頜竇內(nèi)可見異常密度影，其內(nèi)可見片狀高密度影，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則。骨質(zhì)未見明顯破壞。

病理診斷：（左上頜竇）送檢組織為大量壞死組織、分泌物及霉菌團(tuán)。

鑒別診斷：

1．細(xì)菌性上頜竇炎。

2．上頜竇癌。

解答522023/3/29討論：

霉菌是條件致病菌，多在機體免疫能力低下或鼻竇局部抵抗力下降時誘發(fā)致病，慢性鼻竇炎、糖尿病、腫瘤及免疫缺陷等均為誘發(fā)因素。近年來抗生素和激素的廣泛使用，是導(dǎo)致該病逐漸增多的主要原因。

臨床上將霉菌性鼻竇炎分為非侵襲型和侵襲型，前者又包括變應(yīng)型和霉菌球，后者包括慢性無痛型和急性爆發(fā)型。

臨床癥狀主要有膿涕、鼻阻伴頭痛或涕中帶血或患側(cè)鼻竇區(qū)壓痛、面部腫脹，臨床表現(xiàn)與慢性鼻竇炎相似。各鼻竇中以上頜竇發(fā)病率最高。

解答532023/3/29討論：

CT表現(xiàn)：1．單側(cè)為主，鼻竇內(nèi)可見片狀破棉絮樣或充滿型或腫塊狀軟組織陰影；2．竇內(nèi)軟組織陰影中有斑片狀高密度影；3．骨質(zhì)不易破壞。4．常伴有鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)畸形。

與普通細(xì)菌性上頜竇炎的鑒別：常見多竇腔的粘膜增厚及液平存在，鈣化很少見，鈣化常位于病變的周圍。并以小點狀鈣化多見。

與上頜竇癌的鑒別：后者侵襲力很強，骨質(zhì)破壞較范圍更廣泛，增強掃描腫瘤強化明顯，但最終診斷依靠病理。

解答542023/3/29示例5——鼻和副鼻竇息肉

男，23歲，雙側(cè)交替性鼻塞、流膿鼻涕伴頭痛十年，加重1年。解答552023/3/29影像所見：雙側(cè)鼻腔及雙側(cè)上頜竇內(nèi)可見異常密度影，平掃呈低密度，內(nèi)可見多發(fā)斑片狀稍高密度影。病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則。

病理診斷：（雙側(cè)中鼻道及副鼻竇）息肉

鑒別診斷：1．纖維血管瘤。

2．上頜竇癌。解答562023/3/29討論：

CT薄層掃描：能夠清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，判定病變大小，范圍，從而為手術(shù)提供可靠的依據(jù)，對疑有后鼻孔息肉者，CT應(yīng)尋找根蒂。CT表現(xiàn)為軟組織密度影，病變范圍較大時，可呈膨脹性生長，并伴有周圍骨質(zhì)的吸收。

與上頜竇癌的鑒別：上頜竇內(nèi)軟組織腫塊，病程短，發(fā)展快，CT表現(xiàn)為上頜竇內(nèi)軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞呈侵蝕性、竇腔擴(kuò)大不明顯。

與纖維瘤血管鑒別：血管纖維瘤常位于后鼻孔區(qū)，發(fā)生鼻腔內(nèi)及鼻竇少見，增強掃描鼻息肉無明顯強化或僅有輕度強化，而纖維血管瘤則呈明顯均一的強化。

解答572023/3/29示例6鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤女性，25歲，反復(fù)鼻塞1年余。解答582023/3/29CT所見：橫斷掃描示左側(cè)上頜竇及左側(cè)鼻腔內(nèi)可見軟組織密度影，病變占據(jù)整個左側(cè)鼻腔及左側(cè)上頜竇，平掃呈等密度，增強呈輕度強化，病變呈膨脹性生長，骨窗示骨質(zhì)呈膨脹性破壞。

病理診斷：（左側(cè)鼻腔）鱗狀上皮內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

鑒別診斷：1．鼻息肉2．鼻腔癌

解答592023/3/29

CT表現(xiàn)：1．病變充滿鼻竇及鼻腔；2．病變?yōu)檩^高密度腫塊；3．伴有鼻甲骨及上頜竇內(nèi)壁破壞，增強掃描有中等強度的強化。

與鼻息肉的鑒別：常為雙側(cè)發(fā)病，息肉為低密度，無骨質(zhì)破壞，平掃呈低密度，增強掃描強化不明顯。

與鼻竇癌的鑒別：乳頭狀瘤引起骨質(zhì)破壞、病變出血、壞死及鈣化與惡性腫瘤很難鑒別，常需病理活檢鑒別。

解答602023/3/29示例7鼻淋巴瘤女性患者，鼻塞1年余，左側(cè)進(jìn)行性鼻、面部腫脹2月，反復(fù)發(fā)熱10日。

CT：動脈期/靜脈期/延遲

解答612023/3/29影像所見：CT橫斷掃描示左側(cè)鼻腔內(nèi)可見軟組織密度影，增強掃描呈中度強化，病變累及雙側(cè)鼻翼、左側(cè)鼻腔及左側(cè)眼眶。雙側(cè)鼻翼可見明顯腫脹，左側(cè)眼球可見明顯受壓變扁。骨質(zhì)明顯破壞不明顯。

病理診斷：（右側(cè)鼻腔）淋巴結(jié)外NK/T細(xì)胞性淋巴瘤，鼻型。

鑒別診斷：1．鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤；2．鼻腔癌；3．鼻息肉

解答622023/3/29討論：

鼻腔鼻竇淋巴瘤在亞洲發(fā)病率高，占全部淋巴瘤的2.6%~6.7%，約占結(jié)外淋巴瘤的44％，鼻腔鼻竇淋巴瘤大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，根據(jù)免疫組織化學(xué)分為B、T和T/NK細(xì)胞3種類型。B型淋巴瘤最少見，T/NK型最常見，多發(fā)生于鼻腔。T細(xì)胞型淋巴瘤也常發(fā)生于鼻腔，單獨發(fā)生在鼻竇罕見，預(yù)后較T/NK細(xì)胞型好。

臨床表現(xiàn)：包括鼻塞、面頰或鼻區(qū)腫脹，還可有流涕、涕血、發(fā)熱、復(fù)視、視物模糊、頭痛、眼球突出、顱神經(jīng)麻痹等。鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻黏膜壞死、潰瘍出血、表面常有惡臭的干痂或膿痂。晚期T/NK細(xì)胞型患者常發(fā)生鼻骨、鼻甲、鼻中隔或硬腭廣泛骨質(zhì)破壞。甚至面部嚴(yán)重變形。

解答632023/3/29示例8——鼻咽癌男性，53歲，發(fā)現(xiàn)右頸部腫物半年。解答642023/3/29影像所見：MRI掃描示右側(cè)咽頂壁、側(cè)壁及咽后壁可見軟組織影，病灶突入至咽腔、咽腔可見局限性狹窄，病灶T1WI呈等信號、T2WI呈稍高信號，增強掃描呈中度強化，右側(cè)咽隱窩消失，并累及左側(cè)咽隱窩。

診斷：（鼻咽部）低分化鱗狀細(xì)胞癌。（病理確診）

鑒別診斷：1、淋巴瘤。

2、纖維血管瘤。

解答652023/3/29討論：鼻咽癌為起源于鼻咽黏膜、具有粘膜下侵犯特點的惡性腫瘤。腫瘤侵犯粘膜下層可由咽周淺層組織向咽旁深層組織侵犯，引起局部腫脹、腫物形成，腫塊尚可向含氣鼻咽腔突出，造成正常解剖變形，因而鼻咽腔狹窄、移位，甚至消失。病理上以鱗癌多見。

鼻咽旁軟組織腫脹、增厚是癌腫侵犯的主要征象，侵犯方式為粘膜下浸潤，同時可向外蔓延至咽旁間隙。腫瘤很大時可直接向上侵犯顱底，引起骨質(zhì)破壞，向下可侵及口咽部。

臨床主要表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、涕血、耳鳴、聽力下降、聲嘶、突眼等耳鼻咽喉癥狀，其次是頸部包塊，顱神經(jīng)損害及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀體征。部分患者還會出現(xiàn)張口困難，海綿竇綜合癥（復(fù)視、動眼及外展神經(jīng)麻痹）、頸靜脈窩綜合癥等。

解答662023/3/29示例9——鼻腔嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤男性，15歲，左眼凸出、溢淚，伴同側(cè)鼻塞鼻出血月余。解答672023/3/29影像所見：雙側(cè)鼻腔及篩竇可見軟組織信號影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，腫塊突破顱底骨質(zhì)而累及腦實質(zhì)，瘤周腦組織水腫、并伴有囊性變。增強掃描腫瘤實質(zhì)部分明顯強化，瘤周囊性部分呈環(huán)狀強化，水腫部分不強化。雙側(cè)眼眶內(nèi)直肌可見明顯受壓。

病理診斷：(左側(cè))鼻腔嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤并大片出血壞死。

鑒別診斷：1．篩竇癌2．鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤3．鼻咽纖維血管瘤解答682023/3/29討論：

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是起源于嗅神經(jīng)上皮、連接鼻腔頂部及篩板的一種惡性腫瘤，該腫瘤占鼻腔內(nèi)腫瘤的1~5%。任何年齡均可發(fā)病，該病有2個發(fā)病高峰，分別是11～20歲和51～60歲。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤累及的部位不同，其臨床癥狀亦不一致，大多數(shù)患者起病初時均表現(xiàn)為無痛性鼻腔堵塞甚至鼻衄?；颊叨嘁员茄谆虮歉]炎而就診，病變較大時，隨著累及的部位不同而表現(xiàn)為不同的癥狀，病變累及篩板往往會伴有嗅覺的喪失；眼球受累往往會伴有眼眶區(qū)疼痛，眼球前突及過度流淚；病變堵塞咽鼓管往往會伴有耳痛及中耳炎；額部額竇受累則出現(xiàn)額前區(qū)疼痛；大多數(shù)患者就診時往往是病變進(jìn)入進(jìn)展期，腫塊一般很大，并且累及周圍組織。

解答692023/3/29示例10——腺樣體肥大男，14歲，鼻塞，夜間打鼾、張口呼吸10年。CT平掃：

CT增強：解答702023/3/29影像所見：CT平掃鼻咽頂后壁可見軟組織密度影，腫塊幾乎占滿整個咽腔、并部分向雙側(cè)鼻腔蔓延，平掃呈等密度，增強掃描病變呈輕度強化。骨質(zhì)未見明顯破壞。

病理診斷：（鼻咽部）腺樣體淋巴組織增生伴粘膜慢性炎。

鑒別診斷：

1．鼻咽癌；

2．淋巴瘤

解答712023/3/29討論：

咽黏膜下有豐富的淋巴組織，部分為彌漫性，部分形成淋巴小結(jié)，特別發(fā)育處形成扁桃體，位于咽頂部扁桃體，稱為咽扁桃體、也稱腺樣體。出生時即存在，在嬰幼兒較發(fā)達(dá)，6歲時達(dá)最大程度，10后逐漸退化。如果持續(xù)增大則為腺樣體肥大。有文獻(xiàn)認(rèn)為腺樣體肥大與炎癥密切相關(guān)。

臨床表現(xiàn)：腺樣體肥大臨床及病理呈慢性發(fā)展過程，早期往往沒有明顯癥狀，或僅有輕度癥狀而不被家長重視，一旦癥狀較重明顯而就診時病情多較嚴(yán)重。主要癥狀表現(xiàn)為鼻咽腔阻塞所致，臨床表現(xiàn)為鼻通氣不暢，呼吸困難，張口呼吸，睡眠中打鼾，睡眠呼吸暫停，其次為聽力減退、耳鳴、流涕等。

解答722023/3/29示例12——鼻腔鱗癌

女性，55歲，右側(cè)反復(fù)鼻出血2年、加重伴鼻塞1月。解答732023/3/29影像所見：CT掃描示右側(cè)鼻腔軟組織密度影，病灶大部呈等密度、內(nèi)可見片狀稍低密度影，增強掃描病變呈明顯強化。病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，病變周圍骨質(zhì)可見明顯破壞，累及同側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁、鼻中隔及蝶竇前壁，右側(cè)眶內(nèi)內(nèi)直肌可見明顯受壓。

病理診斷：（鼻腔）低分化鱗狀細(xì)胞癌。

鑒別診斷：1．鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤。

2．鼻腔內(nèi)淋巴瘤。

解答742023/3/29討論：鼻腔惡性腫瘤是頭頸部少見的腫瘤，大部分為上皮起源的鼻腔癌，由多到少依次為腺癌、淋巴瘤、肉瘤、惡性黑色素瘤。

鼻腔鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后差，大多數(shù)患者屬晚期，并且伴有眼眶和顱內(nèi)浸潤，癥狀與體征常與炎癥、感染相混淆，誤診為慢性鼻竇炎者并不少見。對一側(cè)鼻腔不通氣、鼻出血的成年患者需行耳、鼻、喉全面檢查和影像檢查。

CT或MRI能夠提供腫瘤的部位和范圍，以幫助臨床決定治療的方法和術(shù)式的選擇。CT雖然對顯示骨質(zhì)的侵蝕范圍比較好，但MRI對顯示軟組織的受侵情況明顯優(yōu)越于CT，能夠區(qū)分腫瘤和阻塞后改變?？魞?nèi)和顱內(nèi)侵犯需增強掃描。

解答752023/3/29示例13——中耳乳突膽脂瘤男性，32歲，右耳間斷流膿20年。

解答762023/3/29影像所見：顳骨高分辨率CT橫斷面(上圖)示右側(cè)乳突呈板障型，鼓膜增厚，鼓室鼓