護(hù)理用藥安全與風(fēng)險(xiǎn)防范

國(guó)際病人安全目標(biāo)1.正確識(shí)別病人。2.提高有效溝通。3.提高高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用安全。4.確保正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)操作、正確的手術(shù)病人。5.減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。6.減少病人跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)。第1頁(yè)，共53頁(yè)。護(hù)理工作特點(diǎn)三分治療，七分護(hù)理——業(yè)務(wù)護(hù)理：綜合護(hù)理、?？谱o(hù)理——生活護(hù)理——病房管理——．．．．．．第2頁(yè)，共53頁(yè)。護(hù)理法律分析——護(hù)士接觸病人機(jī)會(huì)多，則風(fēng)險(xiǎn)暴露概率高——護(hù)士從事工作復(fù)雜，則風(fēng)險(xiǎn)防范要求高——護(hù)士與院內(nèi)人員接觸多，則危機(jī)應(yīng)對(duì)能力高第3頁(yè)，共53頁(yè)。用藥問(wèn)題列舉1.用藥溝通2.用藥適應(yīng)癥、禁忌癥、用量用法、配伍禁忌3.用藥血管選擇、針具選擇4.用藥觀察5.用藥特殊情況處理6......第4頁(yè)，共53頁(yè)。一、用藥醫(yī)患溝通

——有目的、內(nèi)涵、效果、讓別人接受。第5頁(yè)，共53頁(yè)。打針患兒A：胖，會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題？護(hù)士A：……打了兩針患兒B：黑，會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題？護(hù)士B：……打了一針第6頁(yè)，共53頁(yè)。有效護(hù)患溝通尊重患方來(lái)自于對(duì)護(hù)理專業(yè)技藝的充分理解和掌握-----溝通是實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)不可缺少的方式方法更是自己職業(yè)形象、職業(yè)地位、職業(yè)權(quán)威的體現(xiàn)和積累——護(hù)士在任何時(shí)候都要給患者職業(yè)化形象。每個(gè)護(hù)士無(wú)論是你喜歡或者不喜歡這個(gè)職業(yè)，只要你走進(jìn)這家醫(yī)院，你必須要進(jìn)入狀態(tài)。第7頁(yè)，共53頁(yè)。猝死患者，56歲，因左胸痛、呼吸困難3小時(shí)入院。X光檢查，診斷為慢性纖維空洞型肺結(jié)核并左側(cè)自發(fā)性氣胸患者住院期間，家屬自行給患者口服心得安服藥后患者立即昏迷，口唇及面部發(fā)紺，呼吸困難，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。第8頁(yè)，共53頁(yè)。分析法院認(rèn)為：屬于患者不遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度而引起的醫(yī)療以外原因的糾紛。按照醫(yī)院規(guī)定，患者在接受治療中，未經(jīng)醫(yī)院允許，不得自行服藥。后果由本人家屬承擔(dān)。關(guān)鍵在于查明患者在住院期間私自服用心得安，致呼吸衰竭而死?！皶r(shí)記錄，取證。提示：入院告知除了在日常生活飲食、起居等方面注意事項(xiàng)，對(duì)于一些患有嚴(yán)重疾病特別是有器官功能障礙的患者，如高血壓、心臟病、糖尿病等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別提醒患者結(jié)家屬用藥必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不得自行服藥。第9頁(yè)，共53頁(yè)。入院告知書差異化管理總結(jié)各自科室患者疾病特點(diǎn)如內(nèi)科系統(tǒng)常涉及老年病、慢性病，以藥物治療為主入外科系統(tǒng)常涉及突發(fā)病、急性病，以手術(shù)治療為主入兒科系統(tǒng)常涉及兒內(nèi)、兒外，注意活動(dòng)空間、監(jiān)護(hù)人第10頁(yè)，共53頁(yè)。護(hù)患治療溝通目的以人為本：----尊重患者知情同意權(quán)----醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)從患方角度----接受診療方案、診療結(jié)果從醫(yī)方角度----換取患者信息，正確判斷不可缺少的藝術(shù)和能力！第11頁(yè)，共53頁(yè)。安定患者，男，70歲，腦梗塞入院。失眠。醫(yī)囑安定2片，qn護(hù)工領(lǐng)取藥物后，發(fā)給患者……患者一次性口服，后昏迷……產(chǎn)生糾紛發(fā)錯(cuò)藥——已不是傳統(tǒng)概念的發(fā)錯(cuò)藥……第12頁(yè)，共53頁(yè)。領(lǐng)藥流程控制誰(shuí)領(lǐng)藥？誰(shuí)發(fā)藥？如何進(jìn)行用藥安全健康宣教？

——護(hù)士的職責(zé)護(hù)工管理誰(shuí)負(fù)責(zé)？第13頁(yè)，共53頁(yè)。輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注抗生素。6月4日9:45分，患兒仍因咽痛來(lái)B院就診。醫(yī)師考慮咽炎，繼續(xù)給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。患兒靜滴后數(shù)分鐘突然出現(xiàn)煩躁、嘔吐、口唇發(fā)青。靜點(diǎn)前患兒母親曾喂香蕉少許。最后家屬來(lái)了100多人，有職業(yè)來(lái)鬧的，抓了14個(gè)人，賠償50萬(wàn)。第14頁(yè)，共53頁(yè)。案例分析窒息？過(guò)敏？1、皮試？2、出現(xiàn)病情變化未及時(shí)停止輸液。3、業(yè)務(wù)不熟練，氣管插管醫(yī)生、護(hù)士都未下進(jìn)去。4、輸液室應(yīng)備搶救用品。第15頁(yè)，共53頁(yè)。本例溝通特點(diǎn)突發(fā)緊急狀態(tài)如何快速搜集信息？如何快速溝通？如何配合正確操作？請(qǐng)您分析本例中溝通的主要目的是什么？第16頁(yè)，共53頁(yè)。緊急狀態(tài)溝通要點(diǎn)快速分析風(fēng)險(xiǎn)度積極尋求幫助正確操作減少損害留有余地及時(shí)、正確記錄第17頁(yè)，共53頁(yè)。二、用藥內(nèi)部溝通第18頁(yè)，共53頁(yè)。肝素某患者，將行血管置換術(shù)。手術(shù)醫(yī)師囑給予肝素一支靜注。護(hù)士聽成腎上腺素，靜推一支后，病人血壓升高麻醉醫(yī)師……第19頁(yè)，共53頁(yè)。案例分析1、護(hù)士不應(yīng)該執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2、護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足。調(diào)查：1、三年內(nèi)工作醫(yī)生、護(hù)士易發(fā)生差錯(cuò)?！缬最惣?xì)胞。2、老手也因自負(fù)發(fā)生差錯(cuò)?！蛲蛔兂墒旒?xì)胞。第20頁(yè)，共53頁(yè)。關(guān)于口頭醫(yī)囑與書面醫(yī)囑口頭醫(yī)囑適用的條件----緊急情況下，為搶救垂?；颊呱鼤驷t(yī)囑適用的條件----通常情況下第21頁(yè)，共53頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確人認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。第22頁(yè)，共53頁(yè)。心律平推注某患者，男性，39歲，手術(shù)后。突然出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速醫(yī)囑：NS20ml+心律平70mg，iv，st。護(hù)士推注過(guò)程中，患者突然心跳停止，搶救無(wú)效死亡。第23頁(yè)，共53頁(yè)。案例分析1、屬于高風(fēng)險(xiǎn)藥物治療，醫(yī)囑下的有問(wèn)題?！獜膬?nèi)部流程控制減少差錯(cuò)。2、應(yīng)予心電監(jiān)測(cè)，請(qǐng)醫(yī)生監(jiān)測(cè)心律變化。3、在推藥過(guò)程中，心律復(fù)竇后要及時(shí)停止。4、推注時(shí)間不應(yīng)少于10分鐘，應(yīng)緩慢靜推?！∪瞬粫?huì)因?yàn)槲覀儗?duì)藥物不熟悉就不使用。第24頁(yè)，共53頁(yè)。關(guān)于一般醫(yī)囑與特殊醫(yī)囑如何鑒別一般醫(yī)囑（用藥）與特殊醫(yī)囑----根據(jù)?？谱o(hù)理來(lái)判斷----根據(jù)護(hù)士的層級(jí)來(lái)判斷----根據(jù)患者疾病條件來(lái)判斷識(shí)別出“高風(fēng)險(xiǎn)”后怎么辦？第25頁(yè)，共53頁(yè)。循證護(hù)理客觀證據(jù)——患者情況法律依據(jù)——藥物說(shuō)明書、藥典自身經(jīng)驗(yàn)——正確認(rèn)識(shí)自己第26頁(yè)，共53頁(yè)。對(duì)《護(hù)士條例》17條理解護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。第27頁(yè)，共53頁(yè)。法律責(zé)任第三十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有下列情形之一的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至又原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書：（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，為依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告的；（三）泄露患者隱私的（四）發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的第28頁(yè)，共53頁(yè)。胰島素患者肺氣腫合并糖尿病入院靜滴胰島素，下班時(shí)仍未滴完，白班護(hù)士囑夜班護(hù)士觀察。輸液管拔出后……15分鐘后患者低血糖昏迷，血糖1.5umol/L。送至ICU，幾天后患者蘇醒。第29頁(yè)，共53頁(yè)。涉及人員門急診----住院A醫(yī)師----B護(hù)士B護(hù)士----C護(hù)士……護(hù)士----患者護(hù)士----患者家屬第30頁(yè)，共53頁(yè)。案例分析1、未認(rèn)真交接班。責(zé)任護(hù)士知道用胰島素應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖變化，但接班護(hù)士不知道。2、責(zé)任心。3、未做好書面記錄。第31頁(yè)，共53頁(yè)。關(guān)于內(nèi)部銜接溝通異常情況及時(shí)書面交接

----請(qǐng)注意：書面記錄注意事項(xiàng)非常重要告知內(nèi)容必須遵守法律規(guī)定

----請(qǐng)注意：告訴患者須注意事項(xiàng)及檢查內(nèi)容、檢查地點(diǎn)告知必須重點(diǎn)顯示

----請(qǐng)注意：約定固定記錄地點(diǎn)，以備下一名醫(yī)務(wù)人員注意到第32頁(yè)，共53頁(yè)。三、用藥操作觀察第33頁(yè)，共53頁(yè)。留置針套管斷裂患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放置靜脈留置針輸液。一日下午患者自述留置針處流血……經(jīng)X線攝片定位檢查發(fā)現(xiàn)留置針導(dǎo)管斷裂于血管內(nèi)，予局部麻醉后取出斷裂留置針導(dǎo)管。發(fā)生糾紛，如何處理？第34頁(yè)，共53頁(yè)。預(yù)案使用留置針時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用；使用前檢查留置針套管是否完好無(wú)折痕，套管與穿刺針匹配是否良好；合理選擇靜脈穿刺部位，盡量不要選擇關(guān)節(jié)活動(dòng)處，如無(wú)法避免，必須在置管處加以固定；嚴(yán)格限定一次性使用，一次穿刺不成功時(shí)，應(yīng)更換新留置針，禁止二次穿刺或穿刺針插入軟管內(nèi)再次使用；護(hù)士應(yīng)做好對(duì)患者的宣傳教育工作，在輸液和導(dǎo)管留置期間應(yīng)指導(dǎo)患者合理活動(dòng)，不能劇烈運(yùn)動(dòng)，以免使其打折彎曲以致脫落；提醒留置患者加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。第35頁(yè)，共53頁(yè)。用藥操作要點(diǎn)要規(guī)范設(shè)計(jì)告知文書要及時(shí)捕捉異常情況制定告知流程注意溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、條件注意溝通切入點(diǎn)----切入時(shí)間、切入內(nèi)容調(diào)動(dòng)語(yǔ)言、動(dòng)作、表情、書面的綜合能力第36頁(yè)，共53頁(yè)。分析一篇靜脈留置針知情同意書通過(guò)咨詢，我了解到靜脈留置針是一種安全地輸液方法，但是也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，留置中可能發(fā)生以下不良風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥）：1、少數(shù)病人因個(gè)體差異，可能出現(xiàn)穿刺失敗，需再次穿刺；2、極少數(shù)病人可發(fā)生靜脈留置針脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞；3、個(gè)別病人不能耐受靜脈留置針而治療途中拔管；4、穿刺部位血管損傷造成局部血腫，使用鋼針更容易發(fā)生；5、發(fā)生液體滲出；6、由于使用藥物、液體成分特殊，穿刺局部發(fā)生紅、腫、熱、痛，出現(xiàn)靜脈炎，嚴(yán)重者可能發(fā)生水泡，甚至造成局部皮膚及皮下組織壞死，可能留下明顯的瘢痕組織，患兒頭皮組織壞死還會(huì)影響容貌。7、其它可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然有些是目前醫(yī)學(xué)上尚難于預(yù)防的。我了解到有極少數(shù)病人已發(fā)生過(guò)上述危險(xiǎn)，我已和護(hù)士討論過(guò)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后的處理問(wèn)題。根據(jù)本人情況，我授權(quán)護(hù)士采取靜脈留置針。第37頁(yè)，共53頁(yè)。護(hù)理操作知情同意書要點(diǎn)患者基本信息：姓名、住院號(hào)、診斷等擬行操作名稱操作風(fēng)險(xiǎn)：應(yīng)當(dāng)詳盡，不厭其煩風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案措施操作后注意事項(xiàng)……簽字、日期第38頁(yè)，共53頁(yè)。現(xiàn)代醫(yī)患溝通《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第39頁(yè)，共53頁(yè)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第40頁(yè)，共53頁(yè)。特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)力。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。特殊檢查、特殊治療----有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第41頁(yè)，共53頁(yè)。藥液混濁1、8:30患者做完胃鏡后回病房，9:10靜點(diǎn)樂(lè)凡命。輸液2分鐘后，患者出現(xiàn)抽搐，呼吸心跳停止，緊急搶救，入住ICU。觀察——拔下的樂(lè)凡命輸液瓶上有三個(gè)針眼。藥品檢測(cè)報(bào)告——未檢測(cè)出七種維生素。第42頁(yè)，共53頁(yè)。關(guān)于內(nèi)部操作控制靜脈配置中心----病房操作護(hù)士----輸液護(hù)士帶教老師----實(shí)習(xí)護(hù)士輸液前檢查什么？輸液前健康教育的意義第43頁(yè)，共53頁(yè)。病人安全管理第44頁(yè)，共53頁(yè)。病人安全管理研究的歷程對(duì)于病人安全的研究，源于1995年一位實(shí)習(xí)生導(dǎo)致的護(hù)理差錯(cuò)引發(fā)的思考。某日11am，某胰腺炎患者訴腹痛，進(jìn)修醫(yī)生王某開醫(yī)囑阿托品10mg肌肉注射，指示當(dāng)時(shí)唯一在護(hù)士站的實(shí)習(xí)護(hù)生張某去執(zhí)行。張某見其他老師正忙著，覺得不便打擾，又考慮到自己的肌肉注射技術(shù)熟練，便拿藥去配。拿藥的時(shí)候她對(duì)劑量不太肯定，問(wèn)醫(yī)生是否是10mg，醫(yī)生說(shuō)是，張某便配藥給病人實(shí)施了注射。10分鐘后，病人家屬訴說(shuō)病人面部發(fā)紅，譫妄、心跳快。。。。。。。第45頁(yè)，共53頁(yè)。病人安全研究歷程——法律知識(shí)缺乏是導(dǎo)致護(hù)生實(shí)習(xí)差錯(cuò)的主要原因。——加強(qiáng)法律法規(guī)教育是減少護(hù)生實(shí)習(xí)差錯(cuò)的重要手段。第46頁(yè)，共53頁(yè)。病人安全研究歷程病人安全之父Luci