ACOG高齡孕婦的妊娠管理指南解讀

最新：ACOG高齡孕婦的妊娠管理指南解讀在全球范圍內(nèi)，晚孕已成為一種趨勢，大多數(shù)國家注意到妊娠的年齡越來越大，2020年疾病控制和預防中心(CDC)的數(shù)據(jù)顯示，美國平均妊娠年齡呈持續(xù)上升的趨勢，近19%的孕婦和11%的首次妊娠均在35歲及以上,因此對高齡相關風險的重要性得到了重視,2022年9月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）發(fā)布了《高齡孕婦的妊娠管理》指南，該指南共有9條推薦，下面將逐條進行解讀。推薦1在咨詢患者和確定管理方案時，35及35歲以上妊娠應被視為孕婦、胎兒和新生兒不良結局的危險因素（2c，弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）【解讀】：1）有許多觀察性和隊列研究評估分娩時年齡對孕婦及新生兒結局的影響，總體而言，與年輕女性相比，35歲及以上的女性發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎兒生長受限、子癇、早產(chǎn)和死胎等并發(fā)癥風險更高；2）高齡孕婦應在妊娠早期建立保健手冊，對高危因素進行詳細登記，以便加強管理。推薦2歲及以上且存在至少一種高危或中危因素的孕婦每日服用低劑量阿司匹林以減少子癇前期(1b，強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))【解讀】：1）在幾項觀察性和隊列研究中證實了妊娠風險與孕婦年齡的增加有關，子癇前期的風險隨著年齡的增長逐漸增加，即使控制了與子癇前期獨立相關的既存疾病，如高血壓和糖尿病等，風險仍然增加；2）ACOG、SMFM和USPSTF建議35歲以上合并一個高?；蛑形Ｒ蛩厝焉?2～16周開始低劑量阿司匹林治療(81mg/d)持續(xù)到分娩。a.高危因素：既往子癇前期史、多次妊娠、慢性高血壓、妊娠前1型或2型糖尿病、腎臟疾病、自身免疫性疾病(如SLE、APS等)；b.中危因素：未生育、肥胖(BMI＞30kg/m2)、子癇前期家族史(即母親或姐妹)、黑人種族、低收入、IVF及既往不良妊娠個人史。推薦3考慮到35歲及以上預期分娩的孕婦多胎率增加，建議進行妊娠早期超聲檢查(2C，弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))【解讀】：1）多胎妊娠的發(fā)生率隨著妊娠年齡增加而增加，可能與促排卵或IVF提高有關；2）妊娠早期（妊娠6～8周）核對孕周，確定胎兒數(shù)目及絨毛膜性最佳時間在孕早期及孕中期。推薦4建議提供產(chǎn)前篩查(NT或無創(chuàng)基因篩查)和診斷檢測(絨毛膜絨毛取樣或羊膜穿刺術)的選擇，并提供給所有孕婦(1級，強推薦，高質(zhì)量證據(jù))【解讀】：1）最近的研究，如FASTER(妊娠早期和中期風險評估)試驗和NBDPS(國民出生缺陷預防研究)，已經(jīng)證明了染色體異常和可能的先天性畸形之間的顯著聯(lián)系，然而，這種關聯(lián)似乎是連續(xù)的，風險隨著妊娠期年齡的增加而增加；2）隨著年齡增加，生育能力的下降，非整倍體和自然流產(chǎn)的風險增加，其機制可能與減數(shù)分裂末期染色體不分離增加有關；3）高齡孕婦首選侵入性產(chǎn)前診斷，應告知孕婦行侵入性產(chǎn)前診斷的必要性及存在流產(chǎn)、感染、羊水滲漏等風險。拒絕行侵入性產(chǎn)前診斷或有禁忌證的孕婦，可考慮行無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（NIPT），應告知此方法的局限性。推薦5我們建議35歲及以上分娩的孕婦進行詳細的胎兒解剖超聲圖檢查，因為該人群發(fā)生非整倍體的風險增加，先天性畸形的潛在風險增加(2C級，弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))【解讀】：1）一項回顧性隊列研究分析單胎妊娠先天性發(fā)育異常，發(fā)現(xiàn)35歲尤其是歲以上非整倍體的風險增加，胎兒畸形尤其是神經(jīng)管缺陷，腎臟異常和腹壁缺陷多見；2）妊娠中期是篩查胎兒染色體異常和結構畸形的重要時期，B超篩查建議在妊娠20～24周及28～30周進行，以除外胎兒結構異常及了解胎兒發(fā)育情況，必要時行MRI檢查。推薦6由于巨大兒和FGR新生兒的風險增加，建議對年齡40歲及以上的孕婦在妊娠晚期進行超聲檢查以評估生長(2c級，弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))【解讀】：1）盡管由于相關的出生體重異常，在臨床實踐中可能已經(jīng)進行了生長超聲檢查，但沒有數(shù)據(jù)指導對40歲及以上的個體進行超聲檢查的時間或頻率；2）在許多情況下，超聲檢查的時間和頻率將根據(jù)其他合并癥或妊娠并發(fā)癥來決定。推薦7考慮到死產(chǎn)風險增加，我們建議對預期分娩年齡在40歲或40歲以上的孕婦進行產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(2b級，弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))【解讀】：1）利用美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心近550萬無先天性異常的單胎妊娠數(shù)據(jù)庫，一項研究試圖通過孕周和患者年齡來確定持續(xù)妊娠的胎兒死亡風險，發(fā)現(xiàn)對于妊娠超過37周的所有妊娠，死產(chǎn)風險隨著孕齡的增加而增加；2）建議32-36周開始進行胎心監(jiān)測。推薦8建議在40歲及以上孕婦在妊娠390/7～396/7周分娩，因為超過這個孕周新生兒發(fā)病率和死產(chǎn)率會明顯增加(1b,弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))【解讀】：1）丹麥的一項全國隊列研究評估了12年來83萬名新生兒的死產(chǎn)率，所有年齡的婦女在妊娠39周時發(fā)生不良新生兒結局的風險達到最低點，40歲以上在妊娠40周以后死亡率明顯上升；2）高齡孕婦妊娠40周后發(fā)生胎死宮內(nèi)的概率增高，建議年齡≥40歲的高齡孕婦在妊娠39～40周終止妊娠。推薦9如果沒有其他孕婦或胎兒指征的剖宮產(chǎn)，陰道分娩是安全和合適的，患者年齡的增加并不是剖宮產(chǎn)的指征，關于分娩方式的決定需要綜合考慮到孕婦本身狀態(tài)、剖宮產(chǎn)的風險及孕婦的意愿等(2b級,強有力，中等質(zhì)量推薦)【解讀】：1）一項回顧性隊列研究使用了來自醫(yī)療保健成本和利用項目全國住院患者樣本的數(shù)據(jù)，比