骨科臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范

骨科臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷創(chuàng)傷與急救……………………4多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷………………………4創(chuàng)傷性休克………………5骨筋膜室綜合征…………6擠壓綜合征………………7脂肪栓塞綜合征…………9開放性骨折的處理原則…………………11開放性損傷的處理原則…………………11第二節(jié)骨折……………12上肢骨折鎖骨骨折…………………12肱骨外科頸骨折…………13肱骨干骨折………………14肱骨髁上骨折……………15肱骨髁間骨折……………16肱骨內(nèi)、外髁骨折………………………16橈骨小頭骨折……………16尺骨鷹嘴骨折……………17尺橈骨骨干雙骨折………………………18尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位……………………19橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位…………………19橈骨遠(yuǎn)端骨折……………20橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離………………………21腕部骨折…………………22下肢骨折股骨外科頸骨……………23股骨粗隆間骨折…………24股骨干骨折………………24髕骨骨折…………………25脛骨平臺(tái)骨折……………27脛腓骨雙骨折……………28踝部骨折…………………28跟骨骨折…………………29骨盆及髖臼骨折骨盆骨折…………………30髖臼骨折…………………31第三節(jié)關(guān)節(jié)脫位………………………32肩鎖關(guān)節(jié)脫位……………32肩關(guān)節(jié)脫位………………32肘關(guān)節(jié)脫位………………33腕部關(guān)節(jié)脫位……………33髖關(guān)節(jié)脫位………………34膝關(guān)節(jié)脫位………………35踝、足關(guān)節(jié)脫位…………35第四節(jié)手外傷…………36開放損傷…………………36手部骨折…………………37第五節(jié)脊髓損傷………………………39關(guān)節(jié)外科……………………41肩關(guān)節(jié)周圍炎……………41肱骨外上髁炎……………42腕管綜合征………………43肘管綜合征………………43踝管綜合征………………44跟痛癥……………………44股骨頭壞死………………45Baker囊腫………………47脊柱外科頸椎病……………………47腰椎間盤突出癥…………49腰椎管狹窄癥……………50第四章骨科臨床技術(shù)操作規(guī)范石膏繃帶固定……………51牽引術(shù)……………………52小夾板固定………………53清創(chuàng)術(shù)……………………53關(guān)節(jié)穿刺術(shù)………………54第一章創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷第一節(jié)創(chuàng)傷與急救骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。絕大多數(shù)骨折為各種各樣暴力所引起；也有一些少見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲勞性骨折。關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)合關(guān)系稱為脫位。骨折、脫位的診斷依靠病史、查體和影像學(xué)檢查往往并無困難，但對(duì)于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學(xué)檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏診，接診時(shí)要注意全面檢查。骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復(fù)位、固定、功能鍛煉三大內(nèi)容。良好的復(fù)位及恰當(dāng)?shù)墓潭ㄊ窃缙诠δ苠憻挼幕A(chǔ)，而積極、正確的功能鍛煉是患者早日恢復(fù)正常生活、工作能力的關(guān)鍵。軟組織損傷較骨折、脫位更為常見，診治過程中往往因骨折、脫位的存在而被忽略，但其卻能直接影響到骨折、脫位的修復(fù)；嚴(yán)重的軟組織損傷可因局部血供障礙而繼發(fā)組織壞死、感染而致骨折延遲連接、骨不連、骨髓炎等不良后果，加重治療困難。一、多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷(一)首次檢查和搶救在首次檢查時(shí)應(yīng)用“ABCDE”法則，包括氣道（Airway）、呼吸(Breathing)、循環(huán)（Circulation)、傷殘（Disability)和暴露（Exposure）。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，如果這些功能受損，將很快導(dǎo)致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生命，而氣道阻塞比呼吸功能受損更快地引起死亡。另外，發(fā)現(xiàn)隨時(shí)威脅生命的問題，應(yīng)在首次檢查時(shí)立即實(shí)施搶救措施。氣道處理是對(duì)所有創(chuàng)傷患者應(yīng)優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)常重復(fù)檢查氣道的通暢，尤其是對(duì)于有面部損傷的患者?？焖僭u(píng)估患者的呼吸精神狀態(tài)改變或呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。首次檢查最常發(fā)現(xiàn)的威脅生命的胸部損傷是張力性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連伽胸、胸部開放傷和氣胸。在建立靜脈通路、輸液的同時(shí)進(jìn)行循環(huán)的判斷。（二）第二次檢查在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應(yīng)從頭到腳進(jìn)行徹底的檢查。對(duì)那些已經(jīng)在首次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題必須重復(fù)檢查。最重要的是持續(xù)監(jiān)測(cè)、重新判斷，在第二次檢查和最終治療的同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇。盡可能地獲取完整的病史。第二次檢查時(shí)應(yīng)徹底體格檢查，應(yīng)考慮進(jìn)行其他診斷試驗(yàn)。高度可疑脊柱損傷的患者，還應(yīng)拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及側(cè)位X線片。CT掃描、泌尿生殖系統(tǒng)造影等，可根據(jù)具體情況采用。應(yīng)避免就醫(yī)于無法進(jìn)行重要生命體征監(jiān)測(cè)或不能進(jìn)行急診搶救的地方。（三）最終治療和第三次檢查在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進(jìn)行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。此時(shí)可以實(shí)施總體治療計(jì)劃，同時(shí)根據(jù)患者的損傷類型考慮優(yōu)先順序和專科會(huì)診意見。第三次檢查應(yīng)在第二次檢查后盡早進(jìn)行，重新仔細(xì)進(jìn)行有序的評(píng)估和全面檢查。其他檢查應(yīng)根據(jù)患者的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。二、創(chuàng)傷性休克休克分度見表1-1。頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈水平脈搏存在與否有助于估計(jì)收縮壓。在以上三點(diǎn)捫及脈搏提示收縮壓高于80mmHg;在頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈可捫及而在橈動(dòng)脈不能捫及脈搏則提示收縮壓約在70mmHg；只能捫及頸動(dòng)脈搏動(dòng)提示收縮壓在60mmHg。還要注意皮膚顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈時(shí)間。毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2秒為異常。根據(jù)多個(gè)臨床參數(shù)來判斷是否存在休克（定義為組織/器官灌注不良）及其程度，并對(duì)出血（會(huì)引起或加重休克）進(jìn)行相應(yīng)治療。出血性休克的搶救包括以最大限度地加快輸液。對(duì)大多數(shù)失血患者可首先給予2-3L溫的等滲鹽水。繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的反應(yīng)如何,I度休克出血表現(xiàn)穩(wěn)定，不需要立即輸血。II度和Ⅲ度休克可能表現(xiàn)為短暫的好轉(zhuǎn)反應(yīng)，但然后常常又加重，需要進(jìn)一步輸液和（或）輸血。持續(xù)的出血可能需要手術(shù)處理，而反應(yīng)不良必須大量輸液。監(jiān)測(cè)應(yīng)包括生命體征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、皮膚灌注和尿量等。對(duì)于不能維持反應(yīng)或根本無反應(yīng)的，應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，并進(jìn)行序列的灌注，但迅速的手術(shù)止血常能收到最佳效果。高齡或疑有心肌功能障礙的患者，應(yīng)考慮心電圖。對(duì)短暫反應(yīng)或無反應(yīng)者常需重復(fù)輸血。在嚴(yán)重休克或出血患者（收縮壓低于80mmHg或?qū)斠簾o反應(yīng)），應(yīng)先輸人新鮮冷凍血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時(shí)保持患者和輸入液體的溫暖。所有這些措施只能看作維持血壓的臨時(shí)或短期方法，只是在手術(shù)止血前作為支持生命使用的。不能試圖單獨(dú)依靠輸液來穩(wěn)定失血休克者的血壓。

三、骨筋膜室綜合征(一)概述骨筋膜室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因室內(nèi)壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。常見于前臂掌側(cè)和小腿閉合性嚴(yán)重創(chuàng)傷，間隔內(nèi)組織進(jìn)行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴(yán)重局部壓迫導(dǎo)致相應(yīng)間隔內(nèi)壓力增高、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時(shí)治療，常造成缺血性壞死、攣縮（如Volkmann攣縮)，帶來嚴(yán)重病殘。(二)分類1.瀕臨缺血性肌攣縮指嚴(yán)重缺血早期，經(jīng)積極處理及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，可避免發(fā)生或只發(fā)生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能或影響很小。2.缺血性肌攣縮時(shí)間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血經(jīng)積極治療，恢復(fù)其血供后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復(fù)，形成瘢痕攣縮，出現(xiàn)特有的畸形如爪形手、爪形足等。3.嚴(yán)重的完全缺血性組織壞疽。(三)診斷骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只是在持續(xù)缺血，發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈搏增快、血壓下降、血沉加快、尿中出現(xiàn)血紅蛋白等。臨床表現(xiàn)為：1.患肢持續(xù)進(jìn)行性劇烈疼痛，為早期癥狀，到晚期疼痛消失。2.神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，感覺障礙出現(xiàn)早，表現(xiàn)為受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常。3.手指或足趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。4.患肢表面皮膚略紅、溫度稍高、腫脹、壓痛、張力增高，到晚期出現(xiàn)患肢蒼白或發(fā)紺。5.早期患肢遠(yuǎn)端脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間可能正常，晚期脈搏消失。(四)治療1.本癥一旦確診，應(yīng)立即切開所有內(nèi)壓增高的骨筋膜間隔。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷口可不縫合，待消腫后進(jìn)行二期縫合或植皮閉合傷口。2.處理全身癥狀，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理腎衰竭。3.必要時(shí)截肢。四、擠壓綜合征(一)概述擠壓綜合征通常指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受外界重物長(zhǎng)時(shí)間的擠壓或長(zhǎng)時(shí)間固定體位下軀體的自壓，而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特征的急性腎衰竭。該病早期不易被診斷，常延誤診斷和治療，病死率較高。(二)臨床表現(xiàn)1.病史曾在長(zhǎng)時(shí)間受重物壓迫或昏迷狀態(tài)下，患肢受自身軀體壓迫，多發(fā)生于地震、塌方、翻車等意外事故中。2.局部表現(xiàn)主要表現(xiàn)為外傷后肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬、皮下瘀血，皮膚張力增加，受壓皮膚周圍有水皰形成。值得注意的是，即使壓迫肢體部位的遠(yuǎn)端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險(xiǎn)，要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷受累的骨筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌群情況。3.全身反應(yīng)（1）休克：可因擠壓傷引起強(qiáng)烈神經(jīng)刺激、廣泛組織破壞和大量血容量丟失，而迅速發(fā)生休克。（2）肌紅蛋白尿：如擠壓傷，肢體解除壓力后，24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)“褐色尿”或“血尿”，應(yīng)考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白在血中和尿中的濃度，于肢體受壓12小時(shí)達(dá)高峰，以后逐漸下降，1?2天后可恢復(fù)到正常水平。（3）高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)人循環(huán)，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日2_1/L上升，直到致命的水平。高血鉀同時(shí)伴有高血磷、高血鎂和低血鈣，可以加重高血鉀對(duì)心肌的抑制和毒性作用。（4）酸中毒及腎衰竭：肌肉缺血壞死，使大量酸性物質(zhì)釋放，使體液pH降低，致代謝性酸中毒，加上外傷組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出現(xiàn)急性腎功能不全，少尿、無尿，以及神志不清、呼吸深大、煩躁、口渴、惡心等酸中毒、尿毒癥表現(xiàn)。(三)診斷1.詳細(xì)了解擠壓傷病史，褐色尿、血尿、休克等癥狀。2.少尿、無尿，尿量少于每日400ml時(shí)，或持續(xù)少于17ml/h或12小時(shí)內(nèi)無尿。3．尿相對(duì)密度低而固定在1.010左右，尿液檢查蛋白陽性，有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和顆粒管型。4.肌紅蛋白在血和尿中的濃度升高，但在1?2天后可漸恢復(fù)正常，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)增高。5.血鉀迅速增高，尿尿素氮/血尿素氮之比<10:1，尿肌酐/血肌酐之比<20：1。6.血pH小于7.35，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB)小于20mmol/L。7.連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖異常。8.分級(jí)I級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，肌酸磷酸激酶（CPK)明顯增高，而無急性腎衰竭等全身反應(yīng)者。Ⅱ級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK增高更明顯，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯的血漿滲人組織間隙，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。Ⅲ級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒以及高鉀血癥。(四)治療1．現(xiàn)場(chǎng)搶救與判斷在突發(fā)災(zāi)難性事故中，肢體或軀干長(zhǎng)時(shí)間受壓者應(yīng)特別注意，現(xiàn)場(chǎng)不能處理者，應(yīng)做標(biāo)記，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。早期預(yù)防措施：受壓超過1小時(shí)以上傷員，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注，堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。補(bǔ)充血容量，防止休克?；贾缙谇虚_減張，避免肌肉缺血壞死，防止和減少壞死肌肉釋放有害物質(zhì)侵人血循環(huán)，減輕中毒癥狀，也有利于患肢功能恢復(fù)。2.患肢處理截肢指征肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓，患肢無血運(yùn)或有嚴(yán)重血供障礙者。估計(jì)即使保留肢體也確無功能者，或經(jīng)減張等處理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀不能緩解，并有進(jìn)一步加重趨勢(shì)者。合并有特異性感染，如氣性壞疽。3.切開減張術(shù)：不論肢體受壓時(shí)間的長(zhǎng)短或患肢遠(yuǎn)端脈搏的有無，凡局部明顯腫脹、張力高或局部有水皰發(fā)生，或有相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)感覺障礙者，均應(yīng)切開減張，并做到每一受累的骨筋膜間隔完全徹底的切開，清除所有缺血壞死組織，如組織是否存活一時(shí)難以判斷，可24小時(shí)后再次清創(chuàng)。4.相應(yīng)骨折處理如有骨折，宜用外固定支架、骨牽引等固定肢體。5.急性腎衰竭的處理（1）少尿期的治療1)控制入水量：詳細(xì)記錄入水量，除飲水或靜脈補(bǔ)液外應(yīng)包括內(nèi)生水，體溫升高1°C可增加200ml水，估計(jì)失水量時(shí)應(yīng)包括顯性失水和非顯性失水。2)糾正酸中毒。3)糾正高血鉀：禁忌含鉀飲食或藥物，或使用庫存血。如血鉀持續(xù)升高，應(yīng)考慮腹膜透析、血液透析。應(yīng)用利尿劑，控制感染。（2）多尿期的處理：多尿期早期仍有尿毒癥。在全身水腫高峰期，仍按少尿期處理，注意電解質(zhì)平衡，防止低鈉、低氯。氮質(zhì)血癥消失后，應(yīng)增加蛋白質(zhì)攝人。五、脂肪栓塞綜合征(一)概述脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長(zhǎng)管狀骨骨折以后，是以進(jìn)行性低氧血癥、皮下及內(nèi)臟出血點(diǎn)、意識(shí)障礙、呼吸困難為特征的綜合征。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現(xiàn)為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)。創(chuàng)傷越嚴(yán)重，脂肪栓塞發(fā)生率越高，癥狀也越嚴(yán)重。全身各臟器都可被侵犯，肺栓塞、腎栓塞在臨床上比較常見。(二)分類根據(jù)臨床表現(xiàn)，大致可分為以下幾型：1.暴發(fā)型傷后短時(shí)間清醒，很快發(fā)生昏迷，或在長(zhǎng)管狀骨骨折復(fù)位操作過程中，突然發(fā)生昏迷，有時(shí)出現(xiàn)痙攣、手足顫動(dòng)等癥狀，1?3天內(nèi)死亡。臨床診斷較困難，往往在尸檢后才明確診斷。2.完全型或典型癥候群型往往在損傷12天后由意識(shí)完全清醒轉(zhuǎn)向意識(shí)模糊不清，出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏快、呼吸急促、胸悶、上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)皮下點(diǎn)狀出血。3.不完全型或部分癥候群型臨床表現(xiàn)輕，但仍可顯示低氧血癥。(三)診斷1、主要標(biāo)準(zhǔn)（1）點(diǎn)狀出血，常見于頭、頸、上胸部皮膚或黏膜部位點(diǎn)狀出血。（2）呼吸急促，發(fā)紺，胸片顯示彌漫性或暴風(fēng)雪樣陰影。（3）非顱腦外傷所引起的昏迷、抽搐、痙攣等腦部癥狀。2、次要標(biāo)準(zhǔn)（1）血氧分壓下降，低于60mmHg。（2）血紅蛋白在傷后無明顯失血的情況下，持續(xù)、迅速下降。3、參考標(biāo)準(zhǔn)（1）脈搏加快。（2）發(fā)熱。（3）血小板下降。（4）尿中有脂肪滴。（5）血沉增快，可超過70mm/h。（6）血清酯酶增加。（7）血中游離脂肪酸增加。上述標(biāo)準(zhǔn)中，主要標(biāo)準(zhǔn)有2項(xiàng)，或主要標(biāo)準(zhǔn)有1項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上時(shí)可確定診斷。無主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，只有次要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。(四)治療1.呼吸支持治療是脂肪栓塞綜合征最基本的治療措施。癥狀較輕者，面罩供氧，定時(shí)血?dú)夥治?，使氧分壓維持在7.98kPa以上。對(duì)進(jìn)行性呼吸困難者，應(yīng)即行氣管切開或氣管插管，盡早用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.維持有效的循環(huán)容量，預(yù)防肺水腫，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液、白蛋白、保持血液膠體滲透壓，以減輕肺部間質(zhì)水腫。如果有效容量的維持得到保證，補(bǔ)液應(yīng)保持出入量的負(fù)平衡。3．藥物治療（1）激素：如在有效的呼吸支持下，血氧分壓仍不能維持7.98kPa以上時(shí)，應(yīng)使用激素，從而減輕肺水腫，降低毛細(xì)血管通透性，減輕游離脂肪酸對(duì)呼吸膜的毒性作用。（2）高滲葡萄糖：對(duì)降低兒茶酚胺的分泌、緩解游離脂肪酸的毒性有一定效果。（3）白蛋白：能與游離脂肪酸結(jié)合，使后者毒性作用降低。骨折的治療應(yīng)根據(jù)全身情況和骨折嚴(yán)重程度給予處理，強(qiáng)調(diào)有效的固定和輕柔的操作。六、開放性骨折的處理原則開放性骨折必須及時(shí)正確地處理傷口、防止感染，力爭(zhēng)創(chuàng)口迅速愈合，從而將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。其治療原則是：1．正確辨認(rèn)開放性骨折的皮膚損傷情況。2．及時(shí)徹底清創(chuàng)。3．采取可靠的手段穩(wěn)定骨折斷端。4．采取有效的方法閉合創(chuàng)口，消滅創(chuàng)面。5．合理使用抗生素。開放性骨折選用的固定方法，應(yīng)針對(duì)不同傷情認(rèn)真考慮。若污染嚴(yán)重或單純外固定可以達(dá)到治療目的，應(yīng)首先選用外固定。若傷口干凈、清創(chuàng)徹底或有血管神經(jīng)損傷、骨折端不穩(wěn)、多處多段骨折，可考慮選用內(nèi)固定。七、開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則皮膚與關(guān)節(jié)囊破裂、關(guān)節(jié)腔與外界相通者為開放性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。治療目的是防止發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。(一)開放性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷程度與預(yù)后有關(guān)，可分為三度：第1度Z銳器直接穿破皮膚與關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼尚完整，經(jīng)治療后，可保存關(guān)節(jié)功能。第Ⅱ度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼有中度損傷。創(chuàng)口有異物，經(jīng)治療后可恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。第Ⅲ度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟組織及骨骼損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位與神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)治療后，關(guān)節(jié)功能較難恢復(fù)。(二)處理原則清創(chuàng)、關(guān)節(jié)制動(dòng)、抗感染和早期功能鍛煉。(三)處理要點(diǎn)1．切開：如創(chuàng)口較小或只有關(guān)節(jié)囊損傷，可將原創(chuàng)口擴(kuò)大，必要時(shí)采用關(guān)節(jié)部的標(biāo)準(zhǔn)切口，以能充分顯露、清楚觀察和探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)的損傷情況。2．沖洗：用大量生理鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，沖出小骨折片、破碎組織及異物，一般沖洗數(shù)次，生理鹽水用量為6～12L。3．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片的處理：關(guān)節(jié)內(nèi)已脫落的骨碎片如果去除后不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)予清除。大骨折塊對(duì)關(guān)節(jié)功能有影響者，則應(yīng)盡量保留，解剖復(fù)位后用克氏針或螺釘固定。有些關(guān)節(jié)部骨折塊手術(shù)時(shí)可以切除，如肱骨小頭、70％的尺骨鷹嘴、橈骨小頭、尺骨遠(yuǎn)端、部分或整個(gè)髕骨切除后預(yù)后較好。4．關(guān)節(jié)囊縫合：徹底清除后關(guān)節(jié)囊應(yīng)一期縫合，如果令其開放，必然發(fā)生粘連，造成關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。如果傷后時(shí)間較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)周圍已經(jīng)形成蜂窩織炎，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)并未發(fā)生感染，仍可縫合關(guān)節(jié)囊，不縫皮膚，做好關(guān)節(jié)囊外的開放引流，以防感染侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，3～5天后炎癥局限，皮膚延期縫合。關(guān)節(jié)囊損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后由于組織缺損無法縫合時(shí)，可用筋膜移植進(jìn)行修補(bǔ)。皮膚缺損縫合張力較大者，也可暫不縫合，待炎癥局限后行二期處理。關(guān)節(jié)囊閉合后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不可放入粗的引流管，以免滑液、色素沉著導(dǎo)致間隔形成，影響關(guān)節(jié)功能。如果關(guān)節(jié)因特殊污染，清創(chuàng)不徹底，縫合后可用閉合導(dǎo)管持續(xù)沖洗，每日沖洗量為6~12L，48小時(shí)后拔除導(dǎo)管。5．抗生素的應(yīng)用：全身用藥原則與開放性骨折相同，因?yàn)殛P(guān)節(jié)滑膜不是抗生素的屏障，因此關(guān)節(jié)內(nèi)一般不必特殊用藥，但關(guān)節(jié)閉合后仍應(yīng)注入抗生素，必要時(shí)可以多次穿刺注射。7．制動(dòng)與關(guān)節(jié)早期鍛煉：制動(dòng)有利于創(chuàng)口愈合和控制炎癥擴(kuò)散，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)可用下肢皮牽引，其他關(guān)節(jié)可用石膏固定。關(guān)節(jié)損傷的治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能為主要目的，固定時(shí)間一般為3周左右。一般3周后應(yīng)加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，否則有可能發(fā)生關(guān)節(jié)僵直。對(duì)關(guān)節(jié)面損傷較輕的病例，創(chuàng)口愈合后即可開始早期活動(dòng)。損傷嚴(yán)重、影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定或功能不能恢復(fù)者可在晚期考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)。第二節(jié)骨折一、上肢骨折(一)鎖骨骨折1.臨床表現(xiàn)

局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側(cè)肢體功能受限,肩部下垂，上臂貼胸不敢活動(dòng)，并用健手托扶患肘。幼兒青枝骨折畸形多不明顯,且常不能自訴疼痛部位,但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè),此特點(diǎn)有助于臨床診斷。有時(shí)直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。2.診斷依據(jù)

1.有外傷史。

2.局部腫脹、壓痛，鎖骨可有明顯移位，并觸到移位的骨折斷端。

3.注意有無神經(jīng)、血管損傷。

4.X線攝片可確定骨折的部位及類型3.治療措施

(1)懸吊患肢

青枝骨折、不全骨折或內(nèi)1/3移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患肢1～2周，疼痛消失后開始功能鍛煉。

(2)復(fù)位固定

有移位的骨折，手法復(fù)位，鎖骨帶固定4～5周，觀察患肢有無麻木、疼痛、腫脹、蒼白等癥狀，隨時(shí)復(fù)查。

(3)手術(shù)治療

手術(shù)治療指征：開放骨折；合并血管、神經(jīng)損傷的骨折；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位骨折；骨折不連接。內(nèi)固定方法可視骨折的類型和部位等不同,選擇"8"字鋼絲、克氏針或鋼板螺絲釘固定。(4)術(shù)后骨折復(fù)位固定后，即可作肘、腕關(guān)節(jié)、手指的屈伸活動(dòng)和用力握拳。中期可加作肩后伸的擴(kuò)胸活動(dòng)。解除固定后，可逐漸作肩關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)，重點(diǎn)是肩外展和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)因固定時(shí)間太長(zhǎng)，而導(dǎo)致活動(dòng)功能受限制。（二）肱骨外科頸骨折1.臨床表現(xiàn)

患肩腫脹，前、內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)瘀血斑。骨折有錯(cuò)位時(shí)，上臂較健側(cè)略短，可有外展或內(nèi)收畸形。大結(jié)節(jié)下部骨折處有明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。若骨折端有嵌插，在保護(hù)下可活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。注意與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別。如合并臂叢、腋動(dòng)靜脈及腋神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。

2.治療措施

(1)無移位骨折

線形或嵌插無移位的骨折，用三角巾懸吊患肢3周，早期進(jìn)行功能鍛煉。

(2)外展型骨折

輕度畸形或嵌入及年老體弱者，不需復(fù)位，腋下安放棉墊，患肢貼胸固定3周后，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)活動(dòng)?；未蠡蛞莆幻黠@者，需手法復(fù)位、貼胸固定，4周后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。

(3)內(nèi)收型骨折

治療原則同外展型，復(fù)位手法相反。貼胸固定時(shí)，上臂外側(cè)骨折平面應(yīng)放較多棉墊。(4)手術(shù)治療

骨折間有軟組織嵌入或骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位或外固定失敗者；治療時(shí)間較晚已不能手法整復(fù)者，特別是青壯年患者，可行開放復(fù)位，并根據(jù)情況適當(dāng)選用鋼板螺絲釘、拉力螺釘或克氏針等內(nèi)固定治療。3.術(shù)后

肱骨外科頸骨折的練功活動(dòng)復(fù)位固定后應(yīng)鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行適當(dāng)?shù)木毠顒?dòng)，對(duì)中老年患者尤為重要。初期先讓患者握拳，屈伸肘、腕關(guān)節(jié)及舒縮上肢肌肉等活動(dòng)。3周后逐漸練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)。4周解除外固定后，應(yīng)配合中藥熏洗和手法理筋，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。(三)肱骨干骨折1.臨床表現(xiàn)

骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒?dòng)及骨擦音，上肢活動(dòng)受限。合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，出現(xiàn)腕下垂等癥狀。2.診斷

明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。

3.治療措施

(1)無移位骨折

包括無神經(jīng)損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或線形無移位骨折，不需麻醉，用輕柔手法糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形。小夾板固定；(2)有移位的骨折

在臂叢或局部血腫內(nèi)麻醉下，手法復(fù)位。小夾板或外固定架固定。有條件時(shí)，亦可在電視Х線機(jī)透視下，閉合復(fù)位、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定。

(3)骨折合并橈神經(jīng)損傷

如骨折無移位，神經(jīng)多系挫傷，骨折外固定后，觀察1～3個(gè)月，若神經(jīng)無恢復(fù)，則手術(shù)探察。骨折有明顯移位者，橈神經(jīng)有可能嵌入骨折端之間，不可手法復(fù)位，以免造成神經(jīng)斷裂。應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)，同時(shí)做骨折開放復(fù)位內(nèi)固定。

(4)開放復(fù)位內(nèi)固定

適用于開放骨折傷后8h內(nèi)、徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達(dá)不到功能復(fù)位要求或肱骨多段骨折者；同一肢體有多處骨和關(guān)節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經(jīng)損傷者；骨折不連接或嚴(yán)重畸形連接者。采用鋼板螺絲釘者，術(shù)后仍需可靠的外固定；加壓鋼板、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定架固定者，可早期進(jìn)行功能鍛煉。(5)術(shù)后骨折固定后早期進(jìn)行上臂肌肉主動(dòng)舒縮活動(dòng)，并在傷后2—3周作肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)功能障礙。（四）肱骨髁上骨折1.治療措施

(1)青枝骨折

骨折端無移位，若前傾角消失，不需復(fù)位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復(fù)位，長(zhǎng)臂石膏固定于功能位3～4周。

(2)有移位的骨折

在臂叢或全麻下手法復(fù)位，長(zhǎng)臂石膏固定4～6周。(3)牽引治療

適用于骨折超過24～48h，軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)定。

(4)開放復(fù)位

適用于手法復(fù)位失敗者；開放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴(yán)重者，可行截骨術(shù)矯正。

(5)缺血性攣縮

關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。對(duì)出現(xiàn)5“P”征者，首先復(fù)位骨折、解除壓迫因素。仍無改善者，即應(yīng)早期探查、修復(fù)血管，必要時(shí)行筋膜間室切開減壓。2.術(shù)后肱骨髁上骨折的練功活動(dòng)骨折復(fù)位固定后，即可開始進(jìn)行練功活動(dòng)，可作握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等活動(dòng)。解除夾板固定后，應(yīng)積極主動(dòng)鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，嚴(yán)禁暴力被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，以免發(fā)生損傷性骨化，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。(五)肱骨髁間骨折1.臨床表現(xiàn)傷后肘關(guān)節(jié)疼痛劇烈、壓痛廣泛、腫脹明顯可伴有畸形，并可觸及骨擦感。肘后三角關(guān)系改變，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)受限，前臂多處于旋前位，應(yīng)注意檢查有無血管、神經(jīng)損傷。肘部正、側(cè)位X線片不但可明確診斷，而且對(duì)于骨折類型和移位程度的判斷也有重要意義。2.治療(1)肘部腫脹明顯不能閉合復(fù)位者，或整復(fù)后骨折不穩(wěn)定，可行尺骨牽引。在牽引固定中即可早期行功能鍛煉，6周去除牽引。(2)切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)Ⅲ度和N度骨折為準(zhǔn)確復(fù)位和早期開始功能鍛煉，均可采用手術(shù)治療。內(nèi)固定可選骨螺栓、“Y”形接骨板、交叉克氏針及螺釘?shù)?，手術(shù)后2周開始肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。(六)肱骨內(nèi)、外髁骨折1.概述肱骨外髁骨折為肘部多發(fā)骨折1肱骨內(nèi)髁骨折雖不多見，但其損傷范圍累及整個(gè)肱骨滑車，對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能影響至關(guān)重要。2.診斷要點(diǎn)(1)依據(jù)外傷史、臨床癥狀及X線所見可明確診斷。(2)少數(shù)診斷困難者可拍雙側(cè)肘部X線片進(jìn)行對(duì)比，并觀察有無肘部其他伴發(fā)傷。3.治療肱骨內(nèi)、外髁骨折無移位者，屈肘90o，以上肢石膏或超肘關(guān)節(jié)夾板固定：有移位者可先試行手法復(fù)位，如復(fù)位失敗，可考慮手術(shù)切開內(nèi)固定。(七)橈骨小頭骨折橈骨小頭骨折可見于兒童及成人，兒童表現(xiàn)為頸部或頭骺分離，成人為橈骨頭頸骨折。1.臨床表現(xiàn)及診斷傷后肘外側(cè)疼痛：前臂活動(dòng)受限，體檢可發(fā)現(xiàn)肘外側(cè)腫脹、壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇，骨折嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。X線檢查可以明確診斷，根據(jù)X線表現(xiàn)可將橈骨小頭骨折分為以下類型：I型：裂紋骨折，骨折無移位或移位小于1mm。Ⅱ型：橈骨頭縱行骨折，骨折塊移位大于1mm。Ⅲ型：橈骨頭粉碎，但骨折無明顯移位，仍保留關(guān)節(jié)面外形者。IV型：橈骨頭粉碎，且有明顯移位。V型：橈骨頸部骨折或橈骨頭骨骺損傷，骨折線未通過關(guān)2.治療I型：用石膏托或石膏管形外固定2～3周。Ⅱ型：可選用閉合復(fù)位外固定3周治療，然后進(jìn)行功能鍛煉。如閉合復(fù)位失敗，在老年病人，行橈骨小頭切除，早期功能鍛煉。青年病人應(yīng)行開放復(fù)位內(nèi)固定治療。伴下尺橈關(guān)節(jié)分離病人，盡量保存橈骨小頭，首先復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)及分離的尺橈骨，然后根據(jù)情況處理橈骨小頭骨折。一般應(yīng)行硅膠橈骨小頭重建術(shù)，以保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Ⅲ型：石膏固定3周，然后開始活動(dòng)。如前臂旋前明顯受限，老年人可行橈骨小頭切除。如伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，可行橈骨小頭切除，做硅膠橈骨小頭置換，或先復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)脫位，固定3周以上后行橈骨小頭切除。1V型：早期行橈骨小頭切除術(shù)。V型：?jiǎn)渭儤锕穷^頸部骨折、斷端嵌插者，無須特殊處理，僅短期制動(dòng)即可。骨折近端橈骨頭關(guān)節(jié)面傾斜大于30°者，可試行閉合復(fù)位，或在透視下用克氏針經(jīng)皮撬拔復(fù)位。閉合復(fù)位不成功者行切開復(fù)位，復(fù)位后骨折多較穩(wěn)定，一般不需內(nèi)固定，術(shù)后用石膏托保護(hù)3周。對(duì)于兒童病人，一般不做橈骨小頭切除。兒童有橈骨頭生長(zhǎng)過快、橈頸短縮、骺早閉合及缺血性壞死、繼發(fā)性下尺橈關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。（八）尺骨鷹嘴骨折尺骨鷹嘴骨折可由直接暴力(粉碎性骨折)或間接外力(撕脫骨折)引起。1．臨床表現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外傷后肘后腫脹、疼痛，伸肘無力，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。臨床檢查可見肘后腫脹、尺骨鷹嘴部壓痛。側(cè)位X線片可以明確診斷，按骨折線形狀及移位程度可分為三型：I型：無移位及移位程度<2mm。1I型：有移位，撕脫骨折、斜形骨折。Ⅲ型：有移位，骨折脫位，鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位。2．治療I型：無移位骨折，于肘關(guān)節(jié)功能位或半伸直位(120°～135°)固定，2～3周后積極進(jìn)行功能鍛煉。Ⅱ型：骨折采用切開復(fù)位，張力帶鋼絲固定。Ⅲ型：骨折行切開復(fù)位后張力帶內(nèi)固定。發(fā)生于老年人的嚴(yán)重粉碎性骨折，粉碎部分不超過半月切跡1／3者(小于80％鷹嘴)，可切除粉碎骨片后重建伸肘裝置。術(shù)后可能出現(xiàn)骨折不愈合、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（九）尺橈骨干雙骨折尺橈骨干骨折是常見的創(chuàng)傷，直接暴力造成的骨折多在同一平面，可為橫形、粉碎的或多段骨折。間接暴力所致骨折常不在同一平面，常呈斜形。1．臨床表現(xiàn)前臂外傷后腫脹、畸形、疼痛，傷肢活動(dòng)障礙，檢查時(shí)見前臂壓痛有假關(guān)節(jié)活動(dòng)及骨擦音、骨擦感。X線片能確定診斷及骨折類型，投照范圍應(yīng)包括上、下尺橈關(guān)節(jié)，以判斷骨折移位的程度及是否存在上、下尺橈關(guān)節(jié)損傷。2．治療(1)閉合復(fù)位外固定：多數(shù)閉合性尺橈骨骨折均可采用閉合復(fù)位外固定治療。在充分麻醉狀態(tài)下，據(jù)橈骨近端的旋轉(zhuǎn)位置，將前臂遠(yuǎn)端置于相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)位置，然后采用牽引、分骨及回旋等手法糾正重疊、側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，使骨折端變?yōu)閱我坏恼啤⒈撤较虻囊莆?。如為橫斷型骨折，可用折頂及提按等手法加以糾正。雙骨折不能同時(shí)復(fù)位，一般可先復(fù)位橈骨，再復(fù)位尺骨，也可先復(fù)位穩(wěn)定骨，再復(fù)位另一骨。兒童青枝骨折前臂有向掌側(cè)成角畸形時(shí)，常同時(shí)伴有旋后畸形。閉合復(fù)位時(shí)，不應(yīng)單純糾正成角應(yīng)力，需同時(shí)將骨折遠(yuǎn)端旋前才可達(dá)到良好效果。骨折復(fù)位后，常采用夾板或石膏外固定。應(yīng)用分骨墊時(shí)，要注意防止局部壓瘡。固定過程中，要注意調(diào)整固定的松緊及傷肢的血運(yùn)，以防止筋膜問隔綜合征出現(xiàn)，給病人帶來巨大痛苦。外固定時(shí)間一般為6～10周，可根據(jù)X線及臨床表現(xiàn)，來確定去除外固定的時(shí)間。(2)開放復(fù)位內(nèi)固定：以下情況可考慮行開放復(fù)位內(nèi)固定：①開放性骨折。②多段骨折或不穩(wěn)定性骨折，不能滿意復(fù)位或不能維持復(fù)位時(shí)。③多發(fā)性骨折，尤其是同一肢體多發(fā)骨折，手術(shù)復(fù)位加簡(jiǎn)化外固定并可早期開始功能鍛煉。④對(duì)位不良的陳舊性骨折或影響功能的畸形愈合者。⑤骨折斷端間軟組織嵌入，影響復(fù)位。骨折行開放復(fù)位后，可采用鋼板螺絲釘或加壓鋼板螺釘內(nèi)固定，亦可采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術(shù)后適當(dāng)采用外固定。尺橈骨骨折后如處理不當(dāng)，可出現(xiàn)畸形愈合、不愈合、筋膜間隔綜合征、骨間膜攣縮、橈神經(jīng)深支損傷等并發(fā)癥。(十)尺骨上1／3骨折合并橈骨小頭脫位------孟氏骨折1．臨床表現(xiàn)傷后前臂及肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，壓痛局限于尺骨上1／3或尺骨鷹嘴及橈骨頭，可觸到脫位的橈骨小頭。傷肢有畸形及假關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。10％的病人合并橈神經(jīng)深支損傷。前臂正、側(cè)位X線片可以確定診斷。有時(shí)在傷后的活動(dòng)及檢查過程中，橈骨小頭已自動(dòng)復(fù)位，X線片只表現(xiàn)有尺骨上1／3骨折，而無橈骨頭脫位。此時(shí)，應(yīng)結(jié)合外傷機(jī)制及橈骨頭處有無壓痛來判定是否為Monteggia骨折，否則按尺骨骨折處理后，可發(fā)生橈骨小頭再次脫位。該骨折分為四種類型：I型(伸直型，占60％)：橈骨小頭向前脫位。Ⅱ型(屈曲型，占15%)：橈骨小頭向后側(cè)或后外側(cè)脫位。Ⅲ型(內(nèi)收型，占20％)：多見于幼兒，橈骨小頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位。Ⅳ型(占5％)：多見于成人，為尺橈骨雙骨折合并橈骨小頭向前脫位。2．治療I型：大多數(shù)骨折，可采用閉合復(fù)位外固定。方法：旋后位牽引，用拇指按壓橈骨頭，屈肘使橈骨頭復(fù)位后再復(fù)位尺骨，然后用小夾板或石膏固定4周。對(duì)不能復(fù)位或復(fù)位后骨折脫位不穩(wěn)定者，行尺骨骨折開放復(fù)位固定，再復(fù)位橈骨小頭。如橈骨小頭仍復(fù)位困難，可行開放復(fù)位加環(huán)狀韌帶重建術(shù)。Ⅱ型：可行閉合復(fù)位。在伸肘位牽引下，自后外向前內(nèi)側(cè)推按橈骨頭，并矯正尺骨背側(cè)成角，然后于伸肘、前臂旋前位固定。2～3周后換前臂小夾板固定，并開始行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。Ⅲ型：伸肘位牽引。術(shù)者以雙手拇指抵住橈骨外側(cè)，施以肘外翻的應(yīng)力，糾正尺骨向橈側(cè)成角畸形，使橈骨頭復(fù)位。復(fù)位后以上臂石膏托固定在屈肘90°、前臂輕度旋后位，3～4周后去除外固定。Ⅳ型：閉合復(fù)位不易成功，多需切開復(fù)位內(nèi)固定。陳舊性Monteggia骨折，需行手術(shù)治療，可行切開復(fù)位內(nèi)固定。成人可行橈骨小頭切除，兒童行橈骨小頭復(fù)位，環(huán)狀韌帶重建。Monteggia骨折合并的橈神經(jīng)深支損傷多為神經(jīng)牽拉傷，多能自行恢復(fù)。(十一)橈骨下1／3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位----Galeazzi骨折1.臨床表現(xiàn)及診斷傷后腕部及前臂下段腫脹、疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，檢查見橈骨下段及尺骨頭有壓痛，橈骨下段假關(guān)節(jié)活動(dòng)。X線檢查可明確診斷。2.治療(1)．閉合復(fù)位外固定：在牽引及分骨手法下使橈骨復(fù)位，使下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)用石膏或夾板固定傷肢于尺偏位。(2)．不穩(wěn)定型：橈骨骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。(3)．陳舊性Galeazzi骨折：如橈骨骨折已愈合且畸形愈合后畸形明顯，需同時(shí)行截骨矯形及尺骨小頭切除。(十二)橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床上常見的損傷，據(jù)其損傷機(jī)制可分為伸直型損傷與屈曲型損傷。伸直型損傷：包括Colles骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離、橈骨遠(yuǎn)端背緣骨折合并腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折背側(cè)型)等。屈曲型損傷：包括Smith骨折、橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折并腕關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位(Barton骨折掌側(cè)型)等。1.Colles骨折(1)臨床表現(xiàn)及診斷:多見于老年人跌倒時(shí)手掌著地引起。傷后局部腫痛、活動(dòng)障礙，出現(xiàn)典型的餐叉樣或“槍刺”樣畸形，橈骨遠(yuǎn)端明顯壓痛。X線檢查可顯示骨折的移位：①骨折多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端2～3cm。②骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，掌傾角變小，同時(shí)有向橈側(cè)偏移及旋后移位。③骨折端間相互嵌插。④可合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，或尺骨莖突撕脫性骨折。(2)治療①無移位骨折，可用石膏夾板固定4周。②有移位的骨折可行閉合復(fù)位。腕部抽出骨折斷端血液后于血腫內(nèi)注入局麻藥，然后順原畸形牽引解除骨折端嵌插后，掌屈骨折遠(yuǎn)端、旋前尺偏，使骨折復(fù)位。經(jīng)拍片或透視證實(shí)骨折復(fù)位后，應(yīng)用石膏夾板或小夾板外固定，維持骨折遠(yuǎn)端于掌屈尺偏位4周，同時(shí)積極行傷肢功能鍛煉。④手法復(fù)位困難或復(fù)位后骨折不能維持復(fù)位后位置，可行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定或行外固定穿針外固定。⑤對(duì)功能影響不大的畸形愈合，可不予治療。如影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，可考慮行手術(shù)治療。單純的旋轉(zhuǎn)功能障礙，可行尺骨小頭切除術(shù)?；蚊黠@的病人，可行Campbell手術(shù)矯正畸形。根據(jù)不同情況，也可行尺骨頭全切除及橈骨截骨術(shù)，或保留尺骨頭，而截除部分尺骨。2.Smith骨折Smith骨折為橈骨遠(yuǎn)端屈曲型損傷。骨折部位與Coile。骨折相同，但其移位方向與Colles相反，據(jù)病史、臨床癥狀及X線片可做出診斷。(1)治療①無移位的骨折，可用石膏托或小夾板維護(hù)腕關(guān)節(jié)于背伸位4周。②有移位的骨折，可行閉合復(fù)位。復(fù)位手法與Coiles相反，牽引牽開骨折嵌插后，將骨折遠(yuǎn)端推向背側(cè)及尺側(cè)，并旋后使骨折復(fù)位，然后用石膏托或小夾板將骨折固定，維持腕關(guān)節(jié)于輕度背伸尺偏位3～4周。③對(duì)不穩(wěn)定骨折，可行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定或行鋼板螺釘固定或行外固定器固定骨折。3.Barton骨折Barton骨折系指橈骨遠(yuǎn)端斜形骨折。骨折線通過關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。據(jù)其骨折的位置及移位的方向，分為掌側(cè)緣骨折及背側(cè)緣骨折兩類。(1)治療①無移位的骨折，可用石膏托制動(dòng)3周。②有移位的骨折，可行手法復(fù)位。復(fù)位后固定腕于中立位或輕度背伸位，然后用石膏夾板或小夾板固定，持續(xù)3～4周。③如骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，可行切開復(fù)位克氏針或鋼板螺釘固定。④骨折畸形愈合后因背側(cè)骨片不平整，拇長(zhǎng)伸肌腱在其表面摩擦發(fā)生斷裂，需手術(shù)修復(fù)。(十三)橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離橈骨下段骨骺分離在所有骺損傷豐發(fā)病率最高，幾乎全為Ⅱ型損傷。受傷機(jī)制和傷后畸形與Colles骨折相同，多發(fā)生在10~16歲骨骺尚未閉合的青少年中。1.臨床表現(xiàn)及診斷與Colles骨折的臨床表現(xiàn)相同，根據(jù)X線檢查一般可確定診斷。當(dāng)X線片無明顯異常，而臨床高度懷疑有骨骺損傷時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查。在X線片上如發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端干骺端背側(cè)有三角形骨折塊，則表明存在骨骺分離。2.治療(1)無移位的骨骺分離，行小夾板或石膏夾板外固定3周。(2)骨折有移位，可行手法復(fù)位后用小夾板固定。但在復(fù)位時(shí)手法要輕柔，防止骨骺板損傷，影響生長(zhǎng)發(fā)育。(3)對(duì)損傷超過10天以上的陳舊性病例，無論移位情況如何，均不宜再復(fù)位。如施以暴力強(qiáng)行復(fù)位，會(huì)傷及靜止細(xì)胞層，影響生長(zhǎng)。移位小的畸形愈合，一般在生長(zhǎng)過程中均能自行塑形矯正。嚴(yán)重的畸形愈合病例，影響功能者可在生長(zhǎng)停止后行手術(shù)矯正。(4)開放性橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離的治療，按常規(guī)清創(chuàng)閉合傷口后，對(duì)骨骺分離仍以閉合復(fù)位外固定治療，而不宜采用內(nèi)固定。(十四)腕部骨折1.舟狀骨骨折舟狀骨骨折為腕部較常見的骨折，多發(fā)于年輕的男性病人，因其在腕部的特殊解剖位置及血液供應(yīng)特點(diǎn)，易產(chǎn)生骨折的不愈合及延遲愈合，影響腕關(guān)節(jié)的功能。(1)臨床表現(xiàn)及診斷跌倒時(shí)手呈支撐位，傷后腕橈側(cè)疼痛和不同程度的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。解剖“鼻煙窩”處腫脹及壓痛，沿第1、2掌骨縱向叩擊痛，腕關(guān)節(jié)45。斜位，X線片可清楚顯示骨折及移位情況。有時(shí)傷后X線片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折，但臨床表現(xiàn)高度懷疑舟骨骨折時(shí)，應(yīng)在傷后2周左右再次拍片檢查，多可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。據(jù)舟骨骨折的解剖部位可分為以下三種類型：①舟骨結(jié)節(jié)骨折：不論血管分布屬于哪一類，都不影響骨折端的血運(yùn)。②舟骨腰部骨折：大部分骨折病人經(jīng)適當(dāng)?shù)墓潭ê?2周左右愈合，少數(shù)病可出現(xiàn)延遲愈合及不愈合。③舟骨近端骨折：因近端骨折血運(yùn)受損，可發(fā)生骨折不愈合及骨缺血壞死。(2)治療①無移位的骨折或有移位、手法復(fù)位后位置滿意的骨折可行短臂石膏管型外固定，直至骨折愈合。一般舟骨結(jié)節(jié)固定6周左右，腰部及近端骨折需固定10周左右。如到達(dá)固定期限后骨折仍未愈合，出現(xiàn)骨折線增寬、斷端吸收及囊性變但無硬化及骨折塊壞死征象時(shí)，可繼續(xù)延長(zhǎng)固定時(shí)間。有些病例需延長(zhǎng)固定半年甚至1年以上，骨折始愈合。②若骨折明顯移位，手法難以復(fù)位時(shí)，可考慮早期切除近端骨折塊。③經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間固定骨折仍無愈合征象，且骨折斷端出現(xiàn)硬化，可去除外固定后積極功能鍛煉。若無癥狀，無須行其他處理。年輕患者，無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可行切開復(fù)位，鉆孔植骨術(shù)。④舟骨骨折不愈合，其近側(cè)骨折塊僅占舟骨的1／4或更小，舟骨近側(cè)1／4骨折或更小的骨片經(jīng)植骨術(shù)后失敗的病例以及舟狀骨近側(cè)1／4已硬化或粉碎性骨折或有明顯移位的病人，可行舟骨部分切除術(shù)，但應(yīng)注意切除僅為近端舟骨。舟骨全切后雖然近期滿意，但遠(yuǎn)期可發(fā)生腕關(guān)節(jié)紊亂。⑤舟骨骨折不愈合、舟骨缺血性壞死、明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及腕關(guān)節(jié)紊亂時(shí)，可于舟骨切除后，用硅橡膠或其他材料制成的人工舟骨假體置換。⑥晚期舟骨骨折不愈合、發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、癥狀嚴(yán)重、影響患者日常生活及工作時(shí)，可考慮行近側(cè)腕骨切除及橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。二、下肢骨折(一)股骨頸骨折1.臨床表現(xiàn)及診斷常見的分類法如下：(1)按骨折線的部位可分為：①頭下型。②經(jīng)頸型。③基底型。其中，頭下骨折因旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支受傷重，易致股骨頭血供受損，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。(2)按X線表現(xiàn)可分為：①內(nèi)收型。②外展型。內(nèi)收型指兩髂嵴連線與骨折線所成角(Pauwels角)大于50°，而外展型則指此角小于50°。后者頸干角增大，骨端嵌插穩(wěn)定，屬穩(wěn)定型骨折，骨折愈合率高。股骨頸骨折患者有受傷病史，傷足呈45°～60°外旋畸形，患髖內(nèi)收、輕度屈曲、短縮。大粗隆上移并有叩痛，Bryant三角底邊縮短，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上。嵌插型骨折和疲勞骨折的臨床癥狀不典型，有時(shí)患者尚可步行或騎車。2.治療(1)對(duì)外展型或無明顯移位的嵌插型骨折，可持續(xù)皮牽引6～8周。去牽引后可逐漸練習(xí)扶雙拐下地，患肢不負(fù)重，直至骨折愈合。在牽引及行走時(shí)，患髖忌做外旋活動(dòng)。(2)內(nèi)收型骨折或有移位的股骨頸骨折，在牽引患肢于外展內(nèi)旋位，進(jìn)行內(nèi)固定。內(nèi)固定的方法有：(3)閉合復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定：對(duì)年齡在60歲以下患者適用，但有出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死之疑。(4)人工股骨頭置換術(shù)：對(duì)年齡大于60歲、頭下型骨折不穩(wěn)定的患者，或骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的患者，如全身情況容許，可做人工股骨頭置換。(5)姑息療法：對(duì)年齡較大，體質(zhì)較差可使患肢于中立位皮牽引3個(gè)月。(6)陳舊性股骨頸骨折不愈合:①閉合復(fù)位內(nèi)固定：對(duì)年齡較大患者仍可采用閉合復(fù)位加壓螺釘固定。對(duì)年輕患者，可同時(shí)行帶血管蒂的骨瓣植骨。②人工股骨頭置換術(shù)。3.合并癥(1)骨折不愈合。(2)股骨頭缺血性壞死：是股骨頸骨折十分常見的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率為20％～45％。當(dāng)患者已恢復(fù)正常活動(dòng)后患髖又出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)復(fù)查，若X線片顯示股骨變白、囊性變或股骨頭塌陷，可認(rèn)為是股骨頭缺血性壞死的表現(xiàn)，但往往難以預(yù)測(cè)其發(fā)生趨勢(shì)。(二)股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。該部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但?？梢痼y內(nèi)翻畸形。1.診斷(1)癥狀：①外傷后引起髖部劇烈疼痛。②髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。③不能站立、行走。(2)體征：①患髖腫脹，局部皮下淤血。②下肢90。外旋、短縮畸形。③髖部前方壓痛。④大轉(zhuǎn)子有叩痛。⑤下肢傳導(dǎo)叩痛。(3)輔助檢查對(duì)疑有骨折的患者均應(yīng)拍髖部正側(cè)位X線片以明確診斷和分型。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。通常按照骨折后穩(wěn)定程度分類：1型骨折：指骨折線自外上方向內(nèi)下方延伸。Ⅱ型骨折：指骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定性骨折。2.治療原則恢復(fù)或保持正常頸干角及前傾角，防止髖內(nèi)翻畸形。(1)穩(wěn)定性骨折可行保守治療，多為骨牽引。(2)手術(shù)治療鋼板或髓內(nèi)固定等方法。術(shù)后宜不負(fù)重中早期活動(dòng)。(三)股骨干骨折股骨是人體中最長(zhǎng)的管狀骨。股骨干包括粗隆下5cm至股骨髁上2cm的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，骨折后多有錯(cuò)位及重疊。股骨下1/3骨折時(shí)，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠(yuǎn)斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動(dòng)、靜脈。成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達(dá)500～1000ml。

1.臨床表現(xiàn)與診斷：

明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。

2.治療：

(1)懸吊皮牽引法

適用于3～4歲以下患兒，將患兒的兩下肢用皮膚牽引，兩腿同時(shí)垂直向上懸吊，其重量以患兒臀部稍稍離床為度。牽引3～4周后，根據(jù)X線片顯示骨愈合情況，去掉牽引。

(2)骨牽引

適用于各類型骨折的治療，對(duì)股骨上1/3及中1/3骨折，可選用脛骨結(jié)節(jié)牽引；下1/3骨折，可選脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引。

對(duì)于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牽引中自行復(fù)位，橫行骨折的復(fù)位需待骨折重疊完全被牽開后才能復(fù)位。

(3)切開復(fù)位、內(nèi)固定

適應(yīng)證：①股骨干上、中1/3橫行及短斜面，蝶形骨折或陳舊性粉碎骨折；②股骨多段骨折；③股骨中上、上1/3陳舊性骨折、延遲愈合或不愈合；④股骨上中1/3骨折，并發(fā)大腿神經(jīng)、血管損傷，需修復(fù)者；⑤多發(fā)性骨折(包括股骨骨折)或多發(fā)傷。

①加壓鋼板內(nèi)固定

適應(yīng)證：股骨上、中下1/3橫行骨折，短斜行骨折。AO方法自60年代起逐漸普及，可分為加壓器鋼板和自身加壓鋼板兩種。手術(shù)在側(cè)臥位進(jìn)行，大腿外側(cè)切口，在外側(cè)肌間隔前顯露股骨干外側(cè)面，推開骨膜后，鋼板置于股骨干外側(cè)。

②帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定

交鎖髓內(nèi)針上有斜行或橫行孔道，于骨折遠(yuǎn)近端分別用1～2枚螺絲釘穿過孔道。應(yīng)力通過完整骨、螺絲釘、髓內(nèi)針、螺絲釘、完整骨的途徑傳導(dǎo)，骨折的壓應(yīng)力，彎曲、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力得以控制，達(dá)到控制旋轉(zhuǎn)、重疊等移位。

③股骨干開放性骨折的治療

開放性骨折的處理原則前已論述。股骨開放骨折清創(chuàng)閉合傷口后，對(duì)粉碎骨折可行牽引治療，如同閉合骨折處理。有內(nèi)固定適應(yīng)證者，除傷口污染輕、傷后時(shí)間<8h，清創(chuàng)徹底者可于清創(chuàng)術(shù)后即行內(nèi)固定外，一般宜于傷后10～14d間切口完全愈合后，行內(nèi)固定手術(shù)。

(四)髕骨骨折髕骨是人體中最大的籽骨，也是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分。切除髕骨后，在伸膝活動(dòng)中可使股四頭肌力減少，因此，髕骨能起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)肌四頭肌肌力、伸直膝關(guān)節(jié)滑車作用。在治療中應(yīng)盡量使髕骨后面是完整的關(guān)節(jié)面，其內(nèi)外側(cè)分別與股骨內(nèi)外髁前面形成關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，減少髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

1.臨床表現(xiàn)與診斷

骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，髕前皮下瘀血、腫脹，嚴(yán)重者皮膚可發(fā)生水皰。有移位的骨折，可觸及骨折線間隙。髕骨正側(cè)位X線可確診。對(duì)可疑髕骨縱行或邊緣骨折，須拍軸位片證實(shí)。2.治療

對(duì)新鮮髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

(1)石膏托或管型固定

此法適用于無移位髕骨骨折，不需手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長(zhǎng)腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周。在石膏固定期間練習(xí)股四頭肌收縮，去除石膏托后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。

(2)切開復(fù)位固定

髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種，可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時(shí)間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定。

①改良張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)

適應(yīng)證a.髕骨橫行骨折；b.能復(fù)位的髕骨粉碎性骨折。

術(shù)后處理不用外固定，術(shù)后第二天練習(xí)股四頭肌收縮，多數(shù)骨折病例在術(shù)后2周能屈膝90°并下地行走。②應(yīng)用聚髕器手術(shù)。

(3)髕骨上極或下級(jí)切除，股四頭肌腱重新附麗術(shù)

①切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或?qū)⒐伤念^肌附麗于髕骨下段骨折。

②術(shù)后處理用多量敷料包扎，長(zhǎng)腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。6周后扶拐逐漸負(fù)重行走，并加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力鍛煉。此法可保全髕骨作用，愈合快，股四頭功能得以恢復(fù)，無骨折愈合及關(guān)節(jié)面不平滑問題。

(4)髕骨全切除

適用于不能復(fù)位，不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性骨折。切除粉碎骨折塊時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊，使其恢復(fù)到正常松緊度。然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)縫合。在股四頭肌腱上做“V”形切口，把切下的腱瓣下翻，修補(bǔ)切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的肌腱瓣向下翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)切除髕骨處的缺損。術(shù)后石膏托固定4周，練習(xí)膝伸屈活動(dòng)。3.術(shù)后：根據(jù)愈合情況，一般45天負(fù)重活動(dòng)。（五）脛骨平臺(tái)骨折脛骨平臺(tái)骨折又稱脛骨髁骨折。該部位主要由松質(zhì)骨組成，可因撞擊、膝內(nèi)外翻或旋轉(zhuǎn)致傷，造成腔骨裸劈裂或塌陷，骨折常累及關(guān)節(jié)面，可伴韌帶或半月板損傷。因?qū)訇P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求很高。1.臨床表現(xiàn)多見于膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)受直接暴力，如側(cè)面的撞擊或縱向的撞擊。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)也受限。2.診斷(1)癥狀：外傷后引起膝關(guān)節(jié)疼痛。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。不能站立、行走。(2)體征：髁部及側(cè)副韌帶壓痛。膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)液穿刺檢查可抽得帶脂肪滴的血液。內(nèi)外翻畸形。關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。(3)輔助檢查：正確診斷與分類則需要進(jìn)行X線及CT檢查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。I型：?jiǎn)渭兠劰峭怊僚压钦?。Ⅱ型：脛骨外髁劈裂伴關(guān)節(jié)面塌陷骨折。Ⅲ型：?jiǎn)渭冎醒胄退莨钦?。IV型：內(nèi)髁骨折，可單純劈裂，也可為粉碎或塌陷性骨折，常累及脛骨棘。Ⅴ型：雙髁骨折，脛骨內(nèi)、外髁同時(shí)劈裂，但其下部的干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。VI型：脛骨髁骨折，同時(shí)伴干骺端與骨干分離。診斷時(shí)還必須明確是否伴有內(nèi)、外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶或半月板損傷，因此有時(shí)還需依靠MRI或膝關(guān)節(jié)鏡檢查。3.治療原則脛骨裸骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求早期切開復(fù)位、骨折內(nèi)固定，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)的力線和穩(wěn)定性，早期不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。注意韌帶或半月板損傷的治療：I型骨折單純的髁骨骨折若能手法整復(fù)，可用石膏固定，否則宜切開復(fù)位、內(nèi)固定。II型骨折若骨片塌陷超過8mm或不穩(wěn)定，應(yīng)做切開復(fù)位，內(nèi)固定。骨折整復(fù)后如留有空隙，應(yīng)植骨。Ⅲ型骨折.如中央塌陷區(qū)下陷不超過10mm，外側(cè)皮質(zhì)仍完整，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可采用石膏、支具等固定。若下陷超過10mm，或有明顯外翻不穩(wěn)定，應(yīng)手術(shù)復(fù)位，骨折片下填塞植骨片，并用螺釘或接骨板固定。IV型骨折治療原則與前幾型相類似，往往是高能量損傷，常累及脛骨棘，伴有交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷，盡量在關(guān)節(jié)鏡輔助下一并修復(fù)。V型骨折往往是高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，骨折極不穩(wěn)定，應(yīng)切開整復(fù)內(nèi)固定，并做植骨。內(nèi)髁亦應(yīng)固定，關(guān)節(jié)鏡下恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，注意保護(hù)軟組織。VI型骨折與V型骨折相似，常需手術(shù)整復(fù)，采用螺釘或接骨板固定。(六)脛腓骨雙骨折1.臨床表現(xiàn)與診斷(1)局部腫脹、疼痛，可致成角畸形、患肢短縮及異?；顒?dòng)，常伴有皮膚損傷。(2)X線可確定骨折的類型。此外，應(yīng)注意有無動(dòng)脈及腓總神經(jīng)損傷。2.治療(1)無移位骨折或青枝骨折：可用石膏托固定4～6周。(2)移位骨折：①穩(wěn)定性骨折：手法復(fù)位，石膏外固定。②不穩(wěn)定骨折：可行跟骨牽引、石膏外固定或加壓鋼板、髓內(nèi)針內(nèi)固定，也可采用外固定架。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)慎重，盡量減少軟組織剝離范圍。開放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)一期縫合創(chuàng)口，對(duì)于軟組織挫傷嚴(yán)重、傷口污染嚴(yán)重的患者，應(yīng)嚴(yán)格按開放性骨折治療原則進(jìn)行處理。(七)踝部骨折1.臨床表現(xiàn)與診斷有外傷史，踝部腫脹、壓痛、功能障礙，X線片顯示骨折類型。2.治療(1)無移位骨折：小腿“U”形石膏固定3～4周。(2)閉合復(fù)位外固定：一般穩(wěn)定形骨折可行此法。復(fù)位時(shí)距骨要求完全復(fù)位，石膏前后托或“U”形石膏固定，一般持續(xù)固定牽引治療：對(duì)垂直壓縮骨折行趾骨牽引，維持3～4周。(3)手術(shù)治療：手術(shù)指征如下：①閉合復(fù)位不成功、不能達(dá)到功能復(fù)位要求。②骨折不穩(wěn)定，如損傷有距骨脫位，且前唇或后唇骨折塊大于1／4關(guān)節(jié)面者。③關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨片，應(yīng)取出小骨片。④開放性骨折：清創(chuàng)后可同時(shí)做內(nèi)固定。⑤對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折而骨連接不良形成骨關(guān)節(jié)突出者，可行踝關(guān)節(jié)骨融合術(shù)。3.并發(fā)癥(1)骨折不愈合：造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，可手術(shù)治療。(2)畸形愈合：距骨有移位者，應(yīng)早行手術(shù)矯正骨折畸形。(3)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：可行保守治療，癥狀嚴(yán)重時(shí)，行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。(4)下肢腓骨骨性融合：一般功能影響不大，無須手術(shù)治療。(5)腓骨肌腱滑脫：行手術(shù)治療。(6)距骨不穩(wěn)：多由外踝韌帶損傷治療不當(dāng)引起，需重建外踝韌帶。(7)Sudeck骨萎縮：一般經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后癥狀緩解。(八)跟骨骨折1.診斷患者有足跟著地外傷史，足跟腫脹、壓痛，可通過X線正、側(cè)位片及軸位片來確定損傷類型。2.分類及治療(1)不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折①跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折：很少移位，一般不必處理。如骨折移位較大，可行跟骨結(jié)節(jié)牽引復(fù)位、石膏固定或手術(shù)復(fù)位苡克氏針固定，外用石膏固定4周。②跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折：亦稱“鳥嘴”形骨折。移位不多，可用小腿石膏固定。如骨折移位且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜應(yīng)手術(shù)復(fù)位。③跟骨前結(jié)節(jié)骨折：骨折移位少，短腿石膏固定4～6周即可。④載距突骨折：一般移位不多，用短石膏固定4～6周。⑤接近跟距關(guān)節(jié)的骨折：如骨折明顯移位，可行手法復(fù)位。如手法整復(fù)不滿意，可行牽引復(fù)位。(2)波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折①外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：移位不明顯，可用石膏固定4～6周。如關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，需切開復(fù)位。②全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：對(duì)年齡較大，骨折移位不多，可采用加壓包扎。對(duì)移位明顯者，．可行跟骨牽引，同時(shí)糾正跟骨側(cè)方移位。3.跟骨骨折的后遺癥(1)距下關(guān)節(jié)痛：可行跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)。(2)腓骨長(zhǎng)肌腱鞘炎：可行局部封閉，癥狀嚴(yán)重可切除骨刺。(3)跟骰關(guān)節(jié)炎：局部封閉，嚴(yán)重行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。(4)神經(jīng)卡壓：應(yīng)手術(shù)松解。三、骨盆及髖臼骨折(一)骨盆骨折1.分類(1)穩(wěn)定型骨折①骨盆環(huán)前側(cè)恥骨支或坐骨支骨折。②撕脫骨折：髂前上棘、髂前下棘、坐骨結(jié)節(jié)處肌肉強(qiáng)力收縮，發(fā)生撕脫骨折。③髂骨翼裂隙骨折。(2)不穩(wěn)定型骨折①骶髂關(guān)節(jié)脫位。②骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷。③髂骨翼后部直線骨折。④骶孔直線骨折。(3)骶骨骨折有明確外傷史，局部腫脹、疼痛，可有皮下瘀斑，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性。骶髂關(guān)節(jié)脫位時(shí)，雙側(cè)髂后上棘不對(duì)稱。X線示骨盆骨折情況。此外，還需對(duì)骨折并發(fā)癥，如休克、直腸肛管損傷等做出診斷。2.治療骨盆骨折治療原則是首先救治危及生命的內(nèi)臟損傷及出血性休克等并發(fā)癥，其次才是骨盆骨折的治療。(1)骨盆骨折并發(fā)癥的治療①出血性休克：一般應(yīng)輸血治療，快速輸血一定數(shù)量后血壓仍不能維持者可先結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)繼續(xù)輸血。此時(shí)，仍不能穩(wěn)定血壓者，再找出血處止血。②膀胱破裂及尿道損傷：膀胱破裂應(yīng)手術(shù)治療。尿道部分撕裂可保留導(dǎo)尿管，然后定期擴(kuò)張尿道，可防止尿道狹窄。③神經(jīng)損傷：先保守治療，無效者可手術(shù)探查。④直腸肛管損傷：可給予徹底清創(chuàng)，縫合修補(bǔ)，局部引流，合理使用抗生素。⑤女性骨盆骨折合并生殖道損傷：應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)破裂陰道。(2)骨盆骨折本身的治療①對(duì)穩(wěn)定性骨折：一般不需整復(fù)，可臥床休息、止痛治療。②不穩(wěn)定骨折：可行手法復(fù)位或牽引復(fù)位，持續(xù)牽引外固定法。牽引重量要大，以占體重1／7～1／5為宜，牽引應(yīng)不少于8周。也可采用手術(shù)治療的方法。(二)髖臼骨折1.分類按骨折發(fā)生部位分類如下：(1)前柱骨折髂恥線中斷或錯(cuò)位，股骨頭中心脫位。(2)前壁骨折：髖臼前壁與前緣大塊骨折，包括關(guān)節(jié)軟骨向翮、同內(nèi)脫位。(3)后柱骨折：髂坐線中斷或錯(cuò)位，股骨頭中心脫位，可傷及坐骨神經(jīng)。(4)后壁骨折：臼后壁及后緣大塊骨折，有股骨頭脫位。(5)臼頂骨折：臼上頂部包括關(guān)節(jié)軟骨面在內(nèi)的大塊骨折。(6)臼內(nèi)壁橫骨折：系髖臼骨折中最多見的類型，為前后柱同時(shí)橫斷，股骨頭可發(fā)生中心脫位。(7)“T”形及“Y”形骨折。(8)粉碎性骨折：骨折塊至少3個(gè)以上，骨折塊突向盆腔骨頭中心脫位。脫位程度可分為三譬：I度為股骨頭向中心輕微脫位。Ⅱ度為股骨頭突入骨盆內(nèi)壁。。盤’度股骨頭大部或全部突入骨盆壁之內(nèi)。2.診斷明確外傷史，髖部腫脹疼痛，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)受限。X線檢查可確定骨折類型，CT掃描更準(zhǔn)確。3.治療(1)無移位骨折及除臼頂骨折以外的I度脫位各型骨折可行牽引治療，一般牽引3個(gè)月。(2)Ⅱ度及Ⅲ度脫位的前柱、后柱及橫骨折，應(yīng)先盡早牽引，再根據(jù)X線顯示骨折類型不同，選擇手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)在傷后4-7天內(nèi)進(jìn)行。第三節(jié)關(guān)節(jié)脫位一、肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍一般在10°?20°之間，主要參與肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位在肩部損傷中占4%?6%左右，復(fù)位后制動(dòng)較為困難。1.診斷(1)外傷史。(2)局部腫脹、壓痛，外展及上舉時(shí)均困難，肩關(guān)節(jié)處有松動(dòng)感。(3)X線片可明確移位情況。有時(shí)為明確診斷，需同時(shí)向下牽引兩上肢拍雙肩片進(jìn)行對(duì)比。2.治療(1)非手術(shù)療法視患者具體情況用懸吊、墊圈包扎、8字繃帶、膠布或肩胸石膏等方式治療。(2)手術(shù)療法全脫位及有特殊要求者可試行開放復(fù)位加關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)；對(duì)關(guān)節(jié)囊及韌帶無法修復(fù)者，或修復(fù)后不穩(wěn)定者，考慮開放復(fù)位修補(bǔ)術(shù)及內(nèi)固定；對(duì)于關(guān)節(jié)面破損欠完整導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，可行肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)。二、肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位在全身大關(guān)節(jié)脫位中約占38%?40%，多發(fā)生在青壯年，男多于女。其中青年95%以上為前脫位，其次為后脫位，而上脫位及下脫位則十分罕見。1.診斷(1)由于肩部解剖結(jié)構(gòu)特殊，活動(dòng)量大，易致?lián)p傷，造成肩關(guān)節(jié)向前或向后脫位，其中大多數(shù)為前脫位。脫位后除肩部疼痛、腫脹、功能障礙外，還有以下體征：①患肢輕度外展，以健手托患側(cè)前臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜。②肱骨頭脫離肩胛骨的關(guān)節(jié)盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈方肩畸形?？稍阪i骨下、喙突下或腋窩部觸及脫位的肱骨頭。③杜加斯（Dugas)征陽性，患肘緊貼胸壁時(shí)手掌不能搭到健側(cè)肩部，或手掌搭于健側(cè)肩部時(shí)，肘部不能貼近胸壁。(2)少數(shù)患者可出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀，包括腋神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，或可出現(xiàn)臂叢神經(jīng)、血管的壓迫癥狀。(3)肩關(guān)節(jié)前脫位診斷并不困難，除了典型的臨床表現(xiàn)外，肩關(guān)節(jié)正位或軸心位X線片，可證實(shí)脫位，并確定有無伴發(fā)骨折。2.治療(1)急性、新鮮的肩關(guān)節(jié)脫位可在血腫內(nèi)麻醉下復(fù)位。復(fù)位方法包括Hippocrates法、Kocher法或肱骨頭牽拉提托法等。不論何種方法，復(fù)位成功后，宜將肩關(guān)節(jié)固定于內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘90°位3周。(2)陳舊性脫位如脫位時(shí)間在1?2個(gè)月的年輕患者，實(shí)施復(fù)位前可充分地被動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)，或理療以利瘢痕組織的軟化，隨后在麻醉下，試行閉合復(fù)位。如閉合復(fù)位失敗，可切開復(fù)位。如關(guān)節(jié)軟骨區(qū)已壞死或剝脫，可考慮施行肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)年齡較大的患者可考慮施行肱骨頭切除成形術(shù)。3.康復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位后康復(fù)治療，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后3周之內(nèi)，固定，以利關(guān)節(jié)周圍軟組織的恢復(fù)。3周后應(yīng)做主、被動(dòng)活動(dòng)，逐步增大關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，還可進(jìn)行理療、體療，以幫助關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。三、肘關(guān)節(jié)脫位1.概述肘關(guān)節(jié)脫位常見，由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，易發(fā)生后脫位，前脫位少見，可同時(shí)伴有向外側(cè)或內(nèi)側(cè)移位。2.診斷(1)肘關(guān)節(jié)脫位后局部疼痛、腫脹，功能障礙明顯。特殊性體征包括肘后三角關(guān)系失常、肘窩前方可觸及肱骨下端、肘后方空虛感、前臂彈性固定等，對(duì)肘關(guān)節(jié)脫位有特殊診斷價(jià)值。(2)需拍肘部正側(cè)位X線片，以了解是否合并骨折。3.治療(1)新鮮肘關(guān)節(jié)脫位可在血腫內(nèi)麻醉下閉合整復(fù)。后脫位應(yīng)在肘伸直位牽引下先糾正側(cè)方移位，然后在牽引過程中屈肘，即可獲得復(fù)位。功能位固定3周后做主動(dòng)鍛煉。(2)陳舊性肘脫位，手法復(fù)位很難獲得成功，后期切開復(fù)位效果也差，因此，有人主張采用“假性復(fù)位”，即在麻醉下手法屈曲肘關(guān)節(jié)小于90°，隨后進(jìn)行理療與功能鍛煉。應(yīng)注意避免尺神經(jīng)牽拉傷。手法目的不在于關(guān)節(jié)復(fù)位，而是使肘關(guān)節(jié)恢復(fù)少量活動(dòng)。其他治療方法包括肘關(guān)節(jié)切除成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)固定術(shù)。(3)肘關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)治療對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要，但切忌被動(dòng)操作，以避免肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎的發(fā)生。四、腕部關(guān)節(jié)脫位（一）月骨脫位1.診斷除外傷史外，尚有腕部隆起、掌屈位、第三掌骨頭塌陷的特點(diǎn)，約1/3患者有正中神經(jīng)的壓迫癥狀。X線側(cè)位片上多顯示月狀骨向掌側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，正位片則顯示由原來的四方形外觀變成三角形。2.治療(1)急性期以手法復(fù)位為主，復(fù)位后用石膏掌屈位固定7?10天，之后換功能位再固定2?3周。(2)陳舊性脫位可行開放復(fù)位，注意避免損傷橈月前韌帶以減少月狀骨無菌性壞死發(fā)生率；月骨頭無菌性壞死多需手術(shù)切除，已出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者則考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)。(二)月骨周圍腕骨脫位指月骨與橈骨下端關(guān)節(jié)解剖正常，而周圍腕骨向掌側(cè)或背側(cè)脫位者。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及X線片所見，診斷多無困難。治療以手法復(fù)位為主。開放性脫位在清創(chuàng)同時(shí)予以復(fù)位并修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶。五、髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，其為杵臼關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面較深，周圍關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶堅(jiān)強(qiáng)，具有良好穩(wěn)定性，只有在強(qiáng)大暴力下才會(huì)脫位。注意是否伴有內(nèi)臟損傷及髖部骨折。根據(jù)脫位后的位置關(guān)系分為前脫位、后脫位、中心脫位，以后脫位常見。1.臨床表現(xiàn)暴力外傷史，如車禍和工傷。暴力方向及髖關(guān)節(jié)位置決定脫位類型。后脫位典型外傷史為乘車時(shí)，曉二郎腿，突然剎車所致膝蓋受撞擊所致。外傷后感疼痛，患髖畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。中心脫位可伴有創(chuàng)傷性、出血性休克表現(xiàn)。2.診斷X線及CT檢查可了解脫位情況，骨折移位情況。明確是否伴有髖臼、股骨頭、股骨頸甚至股骨干骨折。(1)前脫位患肢外展、外旋、屈曲畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛明顯，閉孔或腹股溝附近可摸到股骨頭。(2)后脫位患肢短縮、患髖內(nèi)收、屈曲、內(nèi)旋位畸形，于臀部可摸到股骨頭。大轉(zhuǎn)子上移。注意有無坐骨神經(jīng)損傷。(3)中心脫位無特殊位疇形，局部疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，如移位明顯，可伴有患肢短縮、大轉(zhuǎn)子內(nèi)移。注意是否伴有內(nèi)臟損傷。3.治療原則早期復(fù)位、固定，必要時(shí)手術(shù)治療。定期攝片檢查有無股骨頭缺血性壞死。(1)前脫位良好麻醉，牽引復(fù)位，術(shù)后牽引3?4周，不負(fù)重鍛煉2個(gè)月。(2)后脫位良好麻醉，Allis法或Bigelow法復(fù)位，術(shù)后牽引3?4周，不負(fù)重鍛煉2個(gè)月。如手法復(fù)位失敗，需手術(shù)治療多從后方入路。(3)中心脫位早期行大重量牽引，爭(zhēng)取在復(fù)位同時(shí)將髖臼骨折片一起復(fù)位。X線顯示復(fù)位后，維持