支氣管肺炎臨床路徑

支氣管肺炎臨床路徑支氣管肺炎臨床路徑2010年版）一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管肺炎（ ICD–10：J18.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱。患兒常有煩躁不安、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。部分患兒兩肺可聞及固定性細(xì)濕羅音。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。3.其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時(shí)，警惕在支氣管肺炎過程中發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、 DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以兩肺底部、中內(nèi)帶及心膈角較多，由于細(xì)支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實(shí)變或不張。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）外周血常規(guī)和CRP：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正?；蜉p度升高。

CRP

有不同程度升高；病毒性肺2）呼吸道病原學(xué)檢測(cè)：本病可由不同病原所致，需要進(jìn)行常見的呼吸道病毒檢測(cè)、支原體、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8－20℃）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機(jī)體抵抗力。3.抗生素治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。4.對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫； 咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥； 有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進(jìn)行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10－14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第 1－2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；2）胸片；3）呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；4）血支原體、衣原體測(cè)定；5）血?dú)夥治觯?）心肌酶譜及肝腎功能；7）心電圖。2.必要的告知。入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。（七）入院后 3－5天。1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) ;2）血?dú)夥治鰴z查;3）心電圖檢查;超聲檢查；4）各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查;5）肺功能檢查；6）肺CT；7）支氣管鏡檢查。2.必要的告知：在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、 DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)出支氣管肺炎臨床路徑。（八）藥物選擇與使用時(shí)間。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.咳嗽明顯減輕；2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃；3.肺體征改善；4.X線胸片示炎癥明顯吸收。（十）變異及原因分析。難治性肺炎：即對(duì)常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個(gè)方面：1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。3）肺炎吸收不明顯。2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。毛細(xì)支氣管炎臨床路徑毛細(xì)支氣管炎臨床路徑2010年版）一、毛細(xì)支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為毛細(xì)支氣管炎（ ICD-10：J21）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。本病診斷要點(diǎn)為：發(fā)病年齡?。?lt;2歲），發(fā)病初期即出現(xiàn)明顯喘憋，體檢兩肺聞及喘鳴音及細(xì)濕羅音；胸片提示明顯肺氣腫及小片狀陰影。1.病史：多見于 2歲以內(nèi)，尤其以 6個(gè)月左右嬰兒最為多見。大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史。2.癥狀：初始出現(xiàn)上呼吸道感染的癥狀，多表現(xiàn)為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食欲減退。2－3天出現(xiàn)下呼吸道癥狀，癥狀輕重不等，咳嗽明顯加重，并有喘息發(fā)作，重者出現(xiàn)發(fā)作性喘憋及紫紺。3.體征：大多數(shù)嬰兒有發(fā)熱，體溫高低不一。喘憋發(fā)作時(shí)呼吸加速，呻吟并伴呼氣延長(zhǎng)和呼氣性喘憋。胸部檢查可見胸廓飽滿，叩診呈鼓音（或過清音），聽診可聞及哮鳴音。當(dāng)喘憋緩解時(shí)，可有細(xì)濕羅音、中濕羅音。部分患兒可有明顯呼吸困難，出現(xiàn)煩燥不安、鼻翼扇動(dòng)、三凹征及口唇發(fā)紺。4.外周血象：外周血白細(xì)胞多偏低或正常，合并細(xì)菌感染時(shí)多增高。5.胸部X線：表現(xiàn)不均一，大部分病例變現(xiàn)為全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，約半數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增厚，可出現(xiàn)小點(diǎn)片陰影，小部分病例出現(xiàn)肺不張。6.肺功能：患兒急性期小氣道存在阻塞，在恢復(fù)期，小氣道阻塞緩解。7.呼吸道病原學(xué)檢測(cè)：本病可由不同病原所致，呼吸道合胞病毒（

RSV）最常見，其次為副流感病毒、腺病毒等。8.血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鲲@示

PaO2

不同程度下降，

PaCO2正?；蛟龈撸?/p>

pH

值與疾病嚴(yán)重性相關(guān)，病情較重的患兒可有代謝性酸中毒，可發(fā)生

I型或

II型呼吸衰竭。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.吸氧：喘憋明顯患兒應(yīng)當(dāng)給予鼻導(dǎo)管吸氧等方式。2.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：增加室內(nèi)空氣濕度，合理應(yīng)用霧化吸入，霧化后及時(shí)予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。3.喘憋的治療：喘憋較重者，根據(jù)病情吸入支氣管擴(kuò)張藥物 (如沙丁胺醇、博利康尼、溴化異丙托品等 )和糖皮質(zhì)激素。喘憋嚴(yán)重者可短期口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。煩躁明顯者可酌情鎮(zhèn)靜。4.抗感染治療：抗病毒藥物可選用利巴韋林（病毒唑）、干擾素等；合并細(xì)菌感染時(shí)，可用相應(yīng)抗生素（遵循兒科用藥的方法）。5.對(duì)癥治療：脫水的治療：可給予口服或靜脈補(bǔ)液，如有代謝性酸中毒，可予碳酸氫鈉補(bǔ)堿。心力衰竭、呼吸衰竭按相應(yīng)危重癥治療，必要時(shí)行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7－10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10：J21毛細(xì)支氣管炎疾病編碼。2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.不存在下列情況：1）年齡小于3個(gè)月；2）胎齡小于34周的早產(chǎn)兒；3）伴有基礎(chǔ)疾病，如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、先天免疫功能缺陷。（六）入院后第 1－2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)與CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；2）心肌酶譜及肝腎功能；3）呼吸道病毒檢測(cè)；4）呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；5）血支原體、衣原體檢測(cè)；6）胸片檢查；7）心電圖；（8）血?dú)夥治鰴z測(cè)。2.必要的告知：入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。（七）入院后第 3－5天。1.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：1）血?dú)夥治鰴z測(cè)；2）肺功能測(cè)定；3）心電圖復(fù)查；4）血清過敏原檢查；5）超聲心動(dòng)圖；6）復(fù)查血支原體、衣原體；7）支氣管鏡檢查。2.必要的告知：如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)出毛細(xì)支氣管炎臨床路徑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.喘息消失，咳嗽明顯減輕。2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃。肺部體征明顯改善。（九）變異及原因分析。毛細(xì)支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療10天，仍有反復(fù)咳、喘發(fā)作，遷延難愈，稱為難治性毛細(xì)支氣管炎，應(yīng)當(dāng)及時(shí)退出毛細(xì)支氣管炎臨床路徑。二、毛細(xì)支氣管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為毛細(xì)支氣管炎（ICD-10：J21）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–10天日期住院第1天住院第2天住院第3天主□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢查要□上級(jí)醫(yī)師查房報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)重要實(shí)驗(yàn)診室檢查結(jié)果療□上級(jí)醫(yī)師查房工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)□兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)□兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食□飲食□飲食□抗病毒藥物□抗病毒藥物□抗病毒藥物重□止咳平喘劑□止咳平喘劑□抗生素（必要時(shí)）要□吸氧□吸氧□止咳平喘劑醫(yī)□吸痰□吸痰□吸氧囑□壓縮霧化吸入□壓縮霧化吸入□吸痰□其他治療□其他治療□壓縮霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□其他治療□血尿便常規(guī)□酌情肺功能檢查臨時(shí)醫(yī)囑：□胸片□復(fù)查血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□胸片拍攝（必要時(shí)）□血?dú)夥治觥跗渌麢z查□血清過敏原檢查（必要時(shí)）□心肌酶譜及肝腎功能□心電圖（必要時(shí)）□呼吸道病毒檢測(cè)、呼吸道細(xì)□其他檢查菌培養(yǎng)和藥敏□血支原體、衣原體檢測(cè)□其他檢查□入院護(hù)理評(píng)估□觀察體溫波動(dòng)□觀察體溫波動(dòng)主要□入院宣教□觀察咳嗽和喘息程度□保持皮膚清潔、口腔清潔護(hù)理□叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)□保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸□鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲水，工作量體溫道分泌物保證液體攝入量□協(xié)助患兒排痰病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5–9天□觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、肺□完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變主部體征）動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容）□分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□上級(jí)醫(yī)師查房要□詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診□根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理療（營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)肝臟等）工作

住院第10天（出院日）□進(jìn)行體格檢查□完成出院小結(jié)□向患兒及其家長(zhǎng)交代出院后注意事項(xiàng)，如來院復(fù)診時(shí)間、預(yù)防交叉感染等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□出院帶藥□飲食□飲食□抗病毒□抗病毒重□止咳平喘劑□止咳平喘劑要□吸氧□保護(hù)肝臟（必要時(shí)）醫(yī)□壓縮霧化吸入□營(yíng)養(yǎng)心?。ū匾獣r(shí)）囑□其他治療□其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿便常規(guī)（必要時(shí)）□復(fù)查肝腎功能、□復(fù)查心電圖（必要時(shí)）□呼吸道病毒檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)□其他檢查 （必要時(shí)）□其他檢查□觀察體溫波動(dòng) □觀察患者一般狀況□觀察藥物副作用（皮疹、胃腸 □觀察體溫波動(dòng)主要道反應(yīng)） □觀察咳嗽、喘息程度護(hù)理工作病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□詳細(xì)告知各注意事項(xiàng)（勤洗手、減少公眾地帶活動(dòng)、如咳嗽和喘息加劇等及時(shí)就診）□告知藥物使用方法□出院宣教□無 □有，原因：1.2.氣管惡性腫瘤臨床路徑氣管惡性腫瘤臨床路徑2010年版）一、氣管腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為氣管惡性腫瘤（ ICD-10:C33）行氣管腫瘤切除術(shù)（ ICD-9-CM-3:31.5 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社 )1.臨床癥狀：常見癥狀包括刺激性咳嗽，痰中帶血或咯血，氣短和呼吸困難，聲音嘶啞，以及呼吸道感染癥狀等。其他癥狀包括氣管腫瘤壓迫食管引起吞咽困難、頸部腫塊等。2.輔助檢查：胸部平片，胸部增強(qiáng) CT、纖支鏡檢查及活檢。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社 )行氣管腫瘤切除 +氣管重建術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 ≤21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10:C33 氣管惡性腫瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 ≤5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) +隱血試驗(yàn)；2）凝血功能、血型、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查；3）動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖；4）纖維支氣管鏡＋活檢（視患者耐受情況）；（5）影像學(xué)檢查：胸部 X線片、胸部 CT增強(qiáng)掃描、腹部超聲或 CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇的項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、 CTPA、心肌核素掃描、 Holter、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、纖維喉鏡、頭頸部 CT掃描、食管鏡（鋇餐）等；3.請(qǐng)麻醉科會(huì)診決定氣管插管方式，是否需要行體外循環(huán)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前 30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第 ≤6天。1.麻醉方式：全身麻醉，行氣管插管或行體外循環(huán)。2.術(shù)中用藥：抗菌藥物。3.手術(shù)置入物：人工修復(fù)材料、止血材料。4.輸血：視手術(shù)出血情況決定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)應(yīng) ≤15天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)；2）纖維支氣管鏡、胸部X線。2.根據(jù)病情可選擇胸部 CT掃描。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。二、氣管惡性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為氣管惡性腫瘤（ ICD-10:C33行氣管腫瘤切除術(shù)（ ICD-9-CM-3：31.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

）住院號(hào)：日， 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤21天時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第1-6天（手術(shù)日）主o詢問病史及體格檢查o上級(jí)醫(yī)師查房o手術(shù)要o完成病歷書寫o術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估o術(shù)者完成手術(shù)記錄診o開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單o行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案（切口選o住院醫(yī)師完成術(shù)后病程療o上級(jí)醫(yī)師查訪與術(shù)前評(píng)估擇）o上級(jí)醫(yī)師查房工o初步確定手術(shù)方式和日期o完成相關(guān)科室會(huì)診(麻醉)o向患者及家屬交代病情及術(shù)后作o住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查注意事項(xiàng)房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)同意書o向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：o胸外科一級(jí)護(hù)理o應(yīng)用抗菌藥物o胸外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理o普食o其他醫(yī)囑o特級(jí)護(hù)理o吸氧：血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：o禁飲食o告病重o擬明日全麻下行氣管腫瘤切除術(shù)o半臥位，頸部屈曲位重ooo其他醫(yī)囑術(shù)前禁食水吸氧臨時(shí)醫(yī)囑：o術(shù)前晚普通灌腸o心電、血壓、手指氧飽和度監(jiān)護(hù)o血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試o術(shù)前備皮（胸、腹、腹股溝），留置o胸管或縱膈引流計(jì)量點(diǎn)驗(yàn)?zāi)蚬?，胃管o持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量o凝血功能、血型、肝腎功能、電解o備血o霧化質(zhì)、感染性疾病篩查o術(shù)前麻醉用藥o靜脈應(yīng)用抗菌藥物醫(yī)o動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶Do備術(shù)中抗菌藥物o解痙、祛痰藥物（酌情）o胸部正側(cè)位平片、胸部CT掃描、o其他醫(yī)囑o其他醫(yī)囑腹部超聲（肝，膽，脾，胰，腎上腺）或臨時(shí)醫(yī)囑：囑CTo其他醫(yī)囑可選擇：纖支鏡檢查＋活檢（視患者情況能否耐受）、纖維喉鏡、頭頸部其他醫(yī)囑o介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備o宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備o觀察病情變化主要護(hù)ooo入院護(hù)理評(píng)估提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)后心理和生活護(hù)理理工作o輔助戒煙o咳嗽訓(xùn)練o保持呼吸道通暢¨無¨有，原因：¨無¨有，原因：¨無¨有，原因：病情變1.1.1.異記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-7天住院第3-20天住院第12-21天術(shù)后第1天（術(shù)后第2-14天）（出院日）主o上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o上級(jí)醫(yī)師查房o根據(jù)切口愈合情況拆線要o住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫o住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫o上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)癥狀、體溫、診o注意引流量及顏色，酌情處理o注意生命體征及肺部呼吸音肺部呼吸音、血常規(guī)、血生化、胸片等療o注意生命體征及肺部呼吸音，皮下o必要時(shí)床邊纖支鏡吸痰了解余肺復(fù)張情況工氣腫o術(shù)后視病情復(fù)查血常規(guī)、肝腎功o復(fù)查胸部CT，纖支鏡檢查，確定作o協(xié)助患者咳痰能、電解質(zhì)、血糖及胸片有無手術(shù)并發(fā)癥，明確是否出院o必要時(shí)床邊纖支鏡吸痰o視情況拔除引流管（胸腔，縱膈）o住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病歷首頁(yè)o視情況拔尿管o根據(jù)術(shù)后病檢確定術(shù)后治療方案等o向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)（近期避免頸部過度仰伸）長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：o胸外科一級(jí)護(hù)理o半臥位，頸部屈曲位o其他醫(yī)囑重o普食o停胸腔（縱膈）閉式引流計(jì)量o半臥位，頸部屈曲位o停霧化臨時(shí)醫(yī)囑：o視病情停記尿量、停吸氧、停心電o其他醫(yī)囑o血常規(guī)點(diǎn)監(jiān)護(hù)o視病情抗菌藥物減量o血生化o靜脈應(yīng)用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：o胸片o其他醫(yī)囑o拔胸腔（縱膈）閉式引流管o切口拆線醫(yī)o切口換藥o切口換藥o胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、o其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血糖囑oo拔尿管其他醫(yī)囑其他醫(yī)囑o觀察患者病情o密切觀察患者病情o指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)主要護(hù)o術(shù)后心理與生活護(hù)理o術(shù)后心理與生活護(hù)理理工作o霧化o協(xié)助患者咳痰和肢體功能鍛煉協(xié)助患者咳痰和肢體功能鍛煉病情變¨無¨有，原因：¨無¨有，原因：¨無¨有，原因：1.1.1.異記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支氣管擴(kuò)張癥外科治療臨床路徑支氣管擴(kuò)張癥外科治療臨床路徑2010年版）一、支氣管擴(kuò)張癥外科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ ICD-10:J47）行肺段切除術(shù)/肺葉切除術(shù)/復(fù)合肺葉切除術(shù) /全肺切除術(shù)(ICD-9-CM-3:32.39/32.49/32.59) 。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀：反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血，慢性感染或中毒癥狀。2.體征：肺部感染較重者或咯血時(shí)，可聞及哮鳴音或濕羅音。病變累及雙肺時(shí)可有呼吸困難、紫紺，病程較長(zhǎng)者可見杵狀指（趾）等慢性缺氧改變。3.輔助檢查：影像學(xué)檢查顯示支氣管擴(kuò)張的異常改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。行肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、復(fù)合肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 ≤18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10：J47支氣管擴(kuò)張癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 ≤5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、痰培養(yǎng)+藥敏、24小時(shí)痰量；2）凝血功能、血型、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心電圖、肺功能；4）影像學(xué)檢查：胸部X線片、胸部CT。2.根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：葡萄糖測(cè)定、結(jié)核病相關(guān)檢查、纖維支氣管鏡、超聲心動(dòng)圖、 CTPA、心肌核素掃描、Holter、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心臟彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?.術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。2.參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物控制感染。（八）手術(shù)日為入院≤6天。1.麻醉方式：全身麻醉，雙腔氣管插管。2.術(shù)中用藥：抗菌藥物。3.輸血：視術(shù)中情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)、胸部X線片等。2.術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。視病情變化可延長(zhǎng)抗菌藥物用藥時(shí)間及更換藥物種類。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.存在影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。二、支氣管擴(kuò)張癥外科治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ ICD-10：J47）行肺楔形切除/肺葉部分切除術(shù) /肺葉切除/全肺切除(ICD-9-CM-3:32.39/32.49/32.59)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天時(shí)間 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天（手術(shù)日）□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病歷書寫□術(shù)前評(píng)估及討論，確定手術(shù)方□開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單案主□主管醫(yī)師查房□術(shù)前準(zhǔn)備要□初步確定治療方案，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)□完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房診記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫性抗感染治療療□向患者及家屬交代病情及圍工手術(shù)期注意事項(xiàng)作□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書

□ 手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□ 上級(jí)醫(yī)師查房□向患者家屬交待病情及手術(shù)情況術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科二級(jí)護(hù)理□胸外科二級(jí)護(hù)理□胸外科特級(jí)或一級(jí)護(hù)□記24小時(shí)痰量□記24小時(shí)痰量理□抗菌藥物□抗菌藥物□禁飲食，清醒后6小時(shí)□祛痰劑，支氣管舒張劑(必要時(shí))□祛痰劑，支氣管舒張劑(必要進(jìn)流食重□止血藥（必要時(shí)）時(shí))□體溫、心電、呼吸、血□其他醫(yī)囑□止血藥（必要時(shí)）壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□其他醫(yī)囑□吸氧點(diǎn)□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱臨時(shí)醫(yī)囑：□胸管引流，記量血試驗(yàn)□擬明日全麻下行□持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、◎肺局部切除術(shù)◎肺葉切除術(shù)出入量醫(yī)血型、感染性疾病篩查◎全肺切除術(shù)◎開胸探查術(shù)□霧化吸入□肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電□術(shù)前禁飲食□應(yīng)用抗菌藥物圖□術(shù)前晚灌腸□其他醫(yī)囑囑□痰病原學(xué)檢查及藥敏□術(shù)前留置胃管、尿管臨時(shí)醫(yī)囑：□影像學(xué)檢查：胸片X線正側(cè)位、□備皮□鎮(zhèn)痛藥物胸部CT□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）□其他醫(yī)囑□超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）□備血□纖支鏡（必要時(shí)）□抗菌藥帶入手術(shù)室□其他醫(yī)囑□其他醫(yī)囑主要□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□觀察病情變化□入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃□提醒患者術(shù)前按時(shí)禁飲食□術(shù)后心理和生活護(hù)理護(hù)理□輔助戒煙□呼吸功能鍛煉□保持呼吸道通暢工作□呼吸訓(xùn)練及理療，體位引流病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1天）□上級(jí)醫(yī)師查房主□住院醫(yī)師完成病程書寫要□注意生命體征及肺部呼吸診音療□觀察胸腔引流及切口情況工□鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰作□拔除尿管□必要時(shí)纖支鏡吸痰長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科一級(jí)護(hù)理重□普食□霧化吸入□應(yīng)用抗菌藥物點(diǎn)□記24小時(shí)尿量□胸管引流記量□其他醫(yī)囑醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□其他醫(yī)囑囑主要□觀察患者病情□心理與生活護(hù)理護(hù)理□協(xié)助患者咳痰工作□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情□無□有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

住院第5-17天住院第12-18天（術(shù)后第2-11天）（出院日）□上級(jí)醫(yī)師查房□切口拆線（視切口愈合情□住院醫(yī)師完成病程書寫況）□復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片□上級(jí)醫(yī)師查房，明確可以□拔除胸腔引流管（視引流及肺出院復(fù)張情況）并切口換藥□向患者及家屬交代出院□必要時(shí)纖支鏡吸痰后注意事項(xiàng)□視情況停用或調(diào)整抗菌藥物□完成出院小結(jié)、出院診斷書等長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□胸外科二級(jí)護(hù)理□切口拆線□停記胸管引流量□通知出院□停霧化□出院帶藥□停用或調(diào)整抗菌藥物□其他醫(yī)囑□停記尿量□停吸氧□停心電監(jiān)護(hù)□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□拔胸腔引流管□切口換藥□復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（酌情）□其他醫(yī)囑□觀察患者病情□幫助病人辦理出院手續(xù)□心理與生活護(hù)理□康復(fù)宣教□協(xié)助患者咳痰□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)□無□有，原因：□無□有，原因：.流行性感冒診斷與治療指南流行性感冒診斷與治療指南2011年版）流感病毒屬于正粘病毒科（

Orthomyxoviridae

第一章 病原學(xué)），為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段

RNA

病毒。常為球形囊膜病毒，直徑

80-120nm

，絲狀體常見于新分離到的病毒，長(zhǎng)度可達(dá)數(shù)微米。根據(jù)核蛋白

(nucleocapsideprotein

，NP)和基質(zhì)蛋白(matrixprotein，MP)分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都帶有8個(gè)不同的RNA節(jié)段，丙型流感病毒只有7個(gè)RNA節(jié)段，少一個(gè)編碼神經(jīng)氨酸酶蛋白的節(jié)段。甲、乙型毒株基因組分別編碼至少10

和11種蛋白。由于基因組是分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配，同時(shí)流感病毒

RNA

在復(fù)制過程中不具有校正功能，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。

1法想向甲型流感病毒根據(jù)其表面血凝素(hemagglutinin，HA)和神經(jīng)氨酸酶（ neuraminidase ，NA）蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個(gè)亞型（H1-16），神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型（N1-9）。甲型流感病毒的命名規(guī)則：類型、分離宿主（如果宿主是人則可以省略）、分離地點(diǎn)、分離序列號(hào)和分離年份（血凝素和神經(jīng)氨酸酶亞型） [如A/Brisbane/10/2006(H3N2)] 。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同，但無亞型劃分。甲型流感病毒在動(dòng)物中廣泛存在，目前已知所有亞型包括16種血凝素亞型和9種神經(jīng)氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在鳥類特別是在水禽中存在，甲型流感病毒還可以感染其它動(dòng)物，如豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。目前為止，乙型流感病毒除感染人之外還沒有發(fā)現(xiàn)其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外還可以感染豬。流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活，通常56℃30min可被滅活。流感病毒在pH值＜5或＞9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對(duì)于所有能影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機(jī)溶劑。第二章 流行病學(xué)流感在流行病學(xué)上最顯著的特點(diǎn)為：突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，從而造成不同程度的流行。流感具有一定的季節(jié)性（我國(guó)北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流行，高峰多發(fā)生在夏季和冬季），一般流行3-4周后會(huì)自然停止，發(fā)病率高但病死率低。國(guó)家流感中心網(wǎng)站（ ）提供每周更新的我國(guó)流感流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)信息。一、概況流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。在非流行期間，發(fā)病率較低，病例呈散在分布，病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒有明顯的聯(lián)系，這種情況叫散發(fā)；一個(gè)集體或一個(gè)小地區(qū)在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā)；較大地區(qū)的流感發(fā)病率明顯超過一般的發(fā)病水平，可稱為流行；大流行有時(shí)也稱世界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世界，發(fā)病率高并有一定的死亡。甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出現(xiàn)，主要侵襲嬰幼兒，一般不引起流行。二、傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。成人和年齡較大的兒童患季節(jié)性流感（無并發(fā)癥）期間，病毒在呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天。住院的成人患者可以在發(fā)病后持續(xù)一周或更長(zhǎng)的時(shí)間散播有感染性的病毒。嬰幼兒流感以及人H5N1禽流感病例中，長(zhǎng)期排毒很常見（1-3周）。包括艾滋病在內(nèi)的免疫缺陷患者也會(huì)出現(xiàn)病毒排毒周期延長(zhǎng)。三、傳播途徑流感主要通過空氣飛沫傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確認(rèn)。四、易感人群人群普遍易感。流感病毒常常發(fā)生變異，例如甲型流感病毒在人群免疫壓力下，每隔 2-3年就會(huì)有流行病學(xué)上重要的抗原變異株出現(xiàn)，感染率最高的通常是青少年。五、重癥病例的高危人群人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，特定人群較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒相關(guān)檢測(cè)及其他必要檢查。1.妊娠期婦女。2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的被看護(hù)人員、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者。3.肥胖者〔體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）＞30，BMI=體重(kg)/身高(m)2〕。4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）。5.年齡≥65歲的老年人。第三章發(fā)病機(jī)制和病理一、發(fā)病機(jī)制帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。嗜人類流感病毒的a2,6受體存在于上、下呼吸道，主要是在支氣管上皮組織和肺泡Ⅰ型細(xì)胞，而嗜禽流感病毒的a2,3受體存在于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，肺泡Ⅱ型細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。丙型流感的受體為9-O-乙酰基-乙酰神經(jīng)氨酸。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞。在病毒包膜上含有M2多肽的離子通道在胞內(nèi)體中被酸性pH值激活，使核衣殼蛋白釋放到胞漿（脫殼）。核衣殼蛋白被轉(zhuǎn)運(yùn)到宿主細(xì)胞核，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。病毒核蛋白在胞漿合成后，進(jìn)入胞核和病毒RNA結(jié)合形成核殼體，并輸出到細(xì)胞質(zhì)。病毒膜蛋白經(jīng)完整加工修飾后，嵌入細(xì)胞膜內(nèi)。核殼體與嵌有病毒特異性膜蛋白的細(xì)胞膜緊密結(jié)合，以出芽方式釋放子代病毒顆粒（芽生）。NA清除病毒與細(xì)胞膜之間以及呼吸道黏液中的唾液酸，以便于病毒顆粒能到達(dá)其他的上皮細(xì)胞。最后，宿主的蛋白酶將HA水解為HA1和HA2，使病毒顆粒獲得感染性。流感病毒成功感染少數(shù)細(xì)胞后，復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情況。在人H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒載量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病毒血癥、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。可在心、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦脊液中檢出病毒。流感病毒感染后支氣管的炎癥反應(yīng)和肺功能的異?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反應(yīng)性。流感臨床癥狀可能與促炎癥細(xì)胞因子、趨化因子有關(guān)。流感病毒體外感染人呼吸道上皮細(xì)胞，可導(dǎo)致IL-6、IL-8、IL-11、TNF-a、RANTES和其他介質(zhì)的產(chǎn)生。臨床人體感染試驗(yàn)中，鼻腔灌洗液中的一系列細(xì)胞因子都會(huì)升高，包括：IFN-a、IFN-γ、IL-6、TNF-a、IL-8、IL-1β、IL-10、MCP-10和MIP-1a/MIP-1β，血液中的IL-6和TNF-a也會(huì)升高。人H5N1禽流感死亡病例中MCP-1、IP-10及MIG等細(xì)胞因子往往過度表達(dá)，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多器官損傷的部分原因。二、病理病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞的化生、固有層粘膜細(xì)胞的充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變以出血、嚴(yán)重氣管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點(diǎn)是支氣管和細(xì)支氣管細(xì)胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細(xì)胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細(xì)胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn)的病理改變。后期改變還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細(xì)胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)槔^發(fā)細(xì)菌感染引起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例外周血常規(guī)檢查一般白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降；一般重癥患者胸部 X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。肺炎的程度與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，但免疫病理反應(yīng)對(duì)疾病影響程度仍未清楚。 流感死亡病例中常伴隨其他器官病變， 尸體解剖發(fā)現(xiàn)，1/3以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫以及心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。第四章 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查流感的潛伏期一般為 1-7天，多數(shù)為 2-4天。一、臨床表現(xiàn)（一）流感癥狀及體征。1.單純型流感。最常見。突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復(fù)。2.中毒型流感。極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重癥狀，病死率高。3.胃腸型流感。除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。2-3天即可恢復(fù)。（二）特殊人群的臨床表現(xiàn)。1.兒童。在流感流行季節(jié)，有超過40%的學(xué)齡前兒童及30%的學(xué)齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。2.老年人。65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。3.妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（

Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS

），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病

2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增加。4.免疫缺陷人群。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高。（三）重癥病例的臨床表現(xiàn)。主要有以下幾個(gè)方面：1.流感病毒性肺炎。 季節(jié)性甲型流感（ H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者， 2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎常可發(fā)展成急性肺損傷（

Acutelunginjury,ALI

）或

ARDS，病死率高。2.肺外表現(xiàn)。（1）心臟損害

:心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶（

creatinekinase

，CK）升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。（2）神經(jīng)系統(tǒng)損傷 :包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（格林巴利綜合征，

Guillain-Barresyndrome

）。（3）肌炎和橫紋肌溶解綜合征

:在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭，

CK

升高。危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（ MODF）和彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）等，甚至死亡。（三）并發(fā)癥。1.繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。發(fā)生率為5-15%。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ methicillin-resistantstaphylococcusaureus ，MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。2.其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。3.其它病毒性肺炎。 常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD ）患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。4.Reye綜合征。偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。二、影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)患者無肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查。1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。（二）病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的 “金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒的抗原和核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大。有關(guān)檢測(cè)方法可從國(guó)家流感中心網(wǎng)站（ ）下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國(guó)家批準(zhǔn)檢測(cè)試劑的參考產(chǎn)品說明書可從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（ ）查詢下載。1.病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在 4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。2.病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。3.病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）： 快速抗原檢測(cè)方法可采用免疫熒光的方法，檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細(xì)胞），使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時(shí)以內(nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗(yàn)，一般能在

10-30min

獲得結(jié)果。對(duì)快速檢測(cè)結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽(yáng)性篩查結(jié)果有可能是假陽(yáng)性；在流行期，陰性的篩選檢測(cè)結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用

RT-PCR

或病毒分離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)。4.血清學(xué)診斷：檢測(cè)流感病毒特異性

IgM

和IgG

抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的

IgG

抗體水平恢復(fù)期比急性期有

4倍或以上升高有回顧性診斷意義。第五章 診斷一、需要考慮流感的臨床情況（一）在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是否為流感：1.發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。2.發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。3.嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。4.老年人（年齡≥65歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。5.重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。（二）在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史—如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅行歸來等。二、需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件，對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷。對(duì)于明確診斷與否會(huì)對(duì)臨床處理產(chǎn)生影響的病例，宜積極安排病原學(xué)檢查。這些病例一般包括：需決定是否應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療的高危病例；是否確診對(duì)安排其他診斷檢查有影響的病例；需決策是否應(yīng)用抗生素治療的病例；等待診斷結(jié)果來安排相應(yīng)感染控制措施的病例；進(jìn)行流行病學(xué)采樣調(diào)查的病例等。三、確診標(biāo)準(zhǔn)具有臨床表現(xiàn)，以下 1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者，可以確診為流感：（一）流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用 real-timeRT-PCR 和RT-PCR方法）。（二）流感病毒快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性（可采用免疫熒光法和膠體金法），需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。（四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性 IgG抗體水平呈 4倍或4倍以上升高。四、重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)流感病例出現(xiàn)下列 1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例。（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。（二）呼吸困難和 /或呼吸頻率加快：成人及 5歲以上兒童＞30次/min；1歲-5歲＞40次/min；2月齡-12月齡＞50次/min；新生兒-2月齡＞60次/min。（三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（四）少尿：成人尿量＜ 400ml/24hr；小兒尿量＜0.8ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜ 200ml/m2，學(xué)齡前兒300ml/m2，學(xué)齡兒＜400ml/m2，14歲以上兒童＜17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（五）動(dòng)脈血壓＜90/60mmHg。（六）動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2）＜60mmHg（七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院（八）肌酸激酶（ CK）、肌酸激酶同工酶（

（1mmHg=0.133kPa ）或氧合指數(shù)（48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大 ≥50%。CK-MB）等酶水平迅速增高。

PaO2/FiO2）＜300。（九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。第六章 鑒別診斷一、普通感冒流感的臨床癥狀無特殊性，易與普通感冒相混淆。通常，流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性， 或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。 表1列出兩者的鑒別要點(diǎn)。表1流感和普通感冒的主要區(qū)別與特點(diǎn)流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國(guó)北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40°C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天全身癥狀重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見二、其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。三、下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。四、其他非感染性疾病流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。第七章 治療一、基本原則（一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn) 1條或1條以上）：1）妊娠中晚期婦女。2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。3）符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。4）伴有器官功能障礙。2.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。（二）在發(fā)病 36小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發(fā)病 48小時(shí)后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。（三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。從1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）或呼吸喹諾酮類。如果所在地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）分離率高，特別是存在社區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 （CA-MRSA）時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類或利奈唑胺；倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選擇價(jià)格低廉的復(fù)方磺胺甲基異噁唑SMZco）或克林霉素。在2009年甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā)細(xì)菌性肺炎更常見，應(yīng)注意二者的鑒別。一般地說，中、后期（≥5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間（包括應(yīng)用機(jī)械通氣期間）發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎（含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）恰當(dāng)、合理選用抗生素。（四）合理使用對(duì)癥治療藥物。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對(duì)癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥物）。如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即 Reye綜合征相關(guān)，偶可致死。二、抗流感病毒藥物治療（一）應(yīng)用指征。1.推薦使用：（1）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病 48小時(shí)內(nèi)給予治療。2）實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時(shí)后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。2.考慮使用：（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、

發(fā)?。?8

小時(shí)病情沒有改善和

48小時(shí)后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的成人和兒童流感門診患者。（2）臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)?。?/p>

48小時(shí)就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞ 48小時(shí)的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評(píng)價(jià)。（二）藥物。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑

:作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制

,對(duì)甲、乙型流感均具活性。在我國(guó)上市的有兩個(gè)品種，即奧司他韋（

Oseltamivir

）和扎那米韋（

Zanamivir

），最近在日本等部分國(guó)家被批準(zhǔn)靜脈使用的帕那米韋（

Peramivir

）和那尼納米韋（

Laninamivir

）目前在我國(guó)還沒有上市。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病

48小時(shí)內(nèi)早期使用。奧司他韋為口服劑型， 批準(zhǔn)用于＞

1歲兒童和成人，＜1歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料；

不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (頭痛、失眠、眩暈 )，曾報(bào)道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，偶有皮疹、過敏反應(yīng)和肝膽系統(tǒng)異常。扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于＞ 5歲（英國(guó)）或 7歲（美國(guó)）兒童和成人，對(duì)照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。2.M2離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒 M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制 ,但僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺（ Amantadine）和金剛乙胺（ Rimantadine）兩個(gè)品種,神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。3.兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對(duì)于大于 3個(gè)月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時(shí)間超過48小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。（三）關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法?？沽鞲胁《舅幬镏委熓橇鞲兄委熥罨竞妥钪匾沫h(huán)節(jié)。但流感病毒很容易產(chǎn)生耐藥毒株，備受關(guān)注。甲型流感病毒對(duì)M2離子通道阻滯劑早有耐藥，目前我國(guó)和全球的監(jiān)測(cè)資料均表明幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)烷胺類藥物耐藥；曾有報(bào)道超過80％的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對(duì)奧司他韋耐藥，但對(duì)扎那米韋仍然敏感；季節(jié)性甲型流感病毒（H3N2）、2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋仍然敏感；H5N1禽流感病毒對(duì)這兩類藥物的耐藥比例較低。但是流感病毒容易產(chǎn)生變異而導(dǎo)致對(duì)抗病毒藥物產(chǎn)生耐藥。季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對(duì)奧司他韋和金剛烷胺雙重耐藥的比例在近幾年有所上升，耐藥株可經(jīng)人與人之間傳播。因此，醫(yī)師在臨床用藥應(yīng)盡量參考當(dāng)?shù)亓餍械牟《绢愋?、亞型以及耐藥監(jiān)測(cè)資料。由于病毒亞型鑒定和耐藥監(jiān)測(cè)尚不普及，耐藥對(duì)臨床療效的影響缺少評(píng)估，因此在耐藥數(shù)據(jù)不清楚的情況下，甲型流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)資料可參見國(guó)家流感中心網(wǎng)站（ ）的監(jiān)測(cè)信息周報(bào)。抗流感病毒藥物推薦劑量和用法見表 2。表2.

成人和兒童抗流感病毒藥物治療預(yù)防用劑量和用法推薦藥物

年齡組

治療

預(yù)防神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋成人75mg,每日2次，75mg,每日1次療程5d療程見第八章兒童31歲，體重￡15kg60mg/d，每日2次30mg,每日1次15-23kg90mg/d,每日2次45mg,每日1次24-40kg120mg/d,每日2次60mg,每日1次＞40kg150mg/d,每日2次75mg,每日1次6-11月50mg/d，每日2次25mg,每日1次3-5月40mg/d，每日2次20mg,每日1次＜3月24mg/d，每日2次無推薦劑量扎那米韋成人10mg(5mg/粒)吸入，10mg(5mg/粒)吸入每日2次每日1次兒童10mg(5mg/粒)吸入10mg(5mg/粒)吸入每日2次（＞7歲）每日1次（＞5歲）M2離子通道阻滯劑金剛乙胺成人200mg/d,1次或分2次同治療量?jī)和?，年齡5mg/kg.d,（6.6mg/kg.d）15mg/kg.d,（6.6mg/kg.d），11-9歲次或分2次次不超過150mg/d不超過150mg/d310歲200mg/d,1次或分2次同治療量金剛烷胺成人200mg/d,1次或分2次同治療量?jī)和?，年齡5-8mg/kg.d，1次或分5-8mg/kg.d2次（不超過150mg/d），1-9歲1次或分2次用至癥狀消失后24-48（不超過150mg/d）小時(shí)310歲200mg/d,1次或分2次同治療量有人主張?jiān)谥匕Y患者奧司他韋治療劑量加倍，療程延長(zhǎng)至10天；如有可能，可考慮靜脈注射扎那米韋。臨床用藥應(yīng)及時(shí)從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（ ）獲得最新的抗流感病毒藥物信息。三、重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。（一）呼吸支持。重癥肺炎是流行性感冒最常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致死亡。大約有 30%的死亡病例中可見繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見的死亡原因有：呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。1.氧療。低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)提供氧療， 保證脈搏氧飽和度（SpO2）＞90%（如能維持在 93%以上更為安全）。在一些特殊情況下，比如孕婦，SpO2維持在92-95%以上。在高原地區(qū)的人群，診斷低氧的標(biāo)準(zhǔn)不同，SpO2的水平應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。動(dòng)態(tài)觀察患者的情況。若氧療后患者氧合未得到預(yù)期改善，呼吸困難加重或肺部病變進(jìn)展迅速，應(yīng)及時(shí)評(píng)估并決定是否實(shí)施機(jī)械通氣，包括無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。2.機(jī)械通氣。重癥流感病情進(jìn)展迅速。從患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀到住院的時(shí)間為2-7天，10-30%住院患者在住院當(dāng)天或者住院1-2天內(nèi)即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。在這些重癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展的重癥肺炎，出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）或者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）。在需要行機(jī)械通氣的重癥流感患者，可參照ARDS患者通氣的相關(guān)指南建議進(jìn)行。（1）無創(chuàng)正壓通氣。嚴(yán)重的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中是否首選無創(chuàng)正壓通氣（noninvasiveventilation,NIV）目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在COPD急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，NIV早期應(yīng)用可以減少氣管插管和改善患者預(yù)后。對(duì)于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已有多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步探討，取得了良好的效果和初步的認(rèn)可。建議在早期重癥患者中，若應(yīng)用面罩吸氧（流量＞5L/min），SpO2≤93%或動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2）≤65mmHg，氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧濃度（FiO2）]＜300mmHg，呼吸頻率＞30次/min或自覺呼吸窘迫，建議早期選擇無創(chuàng)通氣支持。慢性阻塞性肺?。?COPD）急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，若被診斷為流感和出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早試行無創(chuàng)正壓通氣。無創(chuàng)通氣的過程建議選擇全面罩。在進(jìn)行無創(chuàng)通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)患者不能從無創(chuàng)通氣中獲益，并且可能因?yàn)檠舆t有創(chuàng)通氣而帶來不良后果時(shí)， 應(yīng)盡早改用有創(chuàng)通氣。 通常建議若經(jīng)過 2-4小時(shí)的規(guī)范無創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化，如吸氧濃度達(dá) FiO2≥60%，而PaO2仍然不能改善，氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2）≤200mmHg或進(jìn)行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。2）有創(chuàng)機(jī)械通氣。①適應(yīng)證：如呼吸窘迫、低氧血癥、常規(guī)氧療和無創(chuàng)通氣失敗等具體標(biāo)準(zhǔn)。②有創(chuàng)機(jī)械通氣的設(shè)定。重癥流感患者引起的ALI/ARDS，可按照ARDS相關(guān)指南進(jìn)行機(jī)械通氣，通常應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略：Ⅰ.使用容量或壓力控制模式，用小潮氣量進(jìn)行通氣，潮氣量 ≤6ml/kg（實(shí)際體重）。.初始治療適當(dāng)使用較高濃度的吸入氧，盡快緩解患者的缺氧狀態(tài)，根據(jù)脈搏/氧飽和度情況逐步降低氧濃度。Ⅲ.呼氣末正壓通氣（ PEEP）：常設(shè)置的范圍 5-12cmH2O，一般≤15cmH2O，個(gè)別嚴(yán)重氧合障礙的患者可以＞20cmH2O。也可以根據(jù) P-V曲線和血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行調(diào)節(jié)；或根據(jù) ARDS協(xié)作網(wǎng)（ARDSnet）提供的FiO2與PEEP的匹配表進(jìn)行。Ⅳ.控制平臺(tái)壓≤30cmH2O。.對(duì)于難治性低氧患者，可考慮肺復(fù)張和俯臥位通氣。③有創(chuàng)機(jī)械通氣過程應(yīng)注意的問題。Ⅰ.密切監(jiān)測(cè)通氣過程中的生命體征與參數(shù)變化，防止出現(xiàn)氣壓傷或氣胸。Ⅱ.充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。Ⅲ.初始治療從較高濃度氧開始，視病情逐漸降低吸氧分?jǐn)?shù)。Ⅳ.減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平。.防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Ⅵ.需高度重視液體管理， 目前有關(guān)ARDS的治療證據(jù)提示如無伴有循環(huán)動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定， 采用適當(dāng)?shù)谋Ｊ匾后w管理有利于患者病情的控制。同時(shí)，在重癥的流感患者，也應(yīng)注意避免低容量的發(fā)生，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（3）體外膜肺（extracorporealmembraneoxygenation ，ECMO）。ECMO

在成人

ARDS

的應(yīng)用爭(zhēng)議較大 。因流感病毒肺炎引起的重癥

ARDS，當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣支持不能改善氧合的情況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到糾正的病例中，ECMO替代治療的應(yīng)用價(jià)值更大。 在2009新甲型H1N1流感病毒流行期間，國(guó)內(nèi)外都有使用 ECMO成功救治嚴(yán)重氧和功能障礙的危重患者的報(bào)道。（二）循環(huán)支持。難治性休克屬于流感患者最常見的死因之一。 流感患者的休克多見于感染性休克， 但也可見于心源性休克。流感病毒對(duì)心臟的直接損害比較少見，但有報(bào)道流感病毒導(dǎo)致心肌炎和心包炎；同時(shí)，流感病毒啟動(dòng)促炎因子釋放，間接對(duì)心臟造成損害，使原有的心臟基礎(chǔ)疾病加重。在重癥流感病例，直接和間接的因素均可導(dǎo)致心源性休克。1.感染性休克治療。（1）重視早期液體復(fù)蘇。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇， 6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（ CVP）8-12mmHg。②平均動(dòng)脈壓＞ 65mmHg。③尿量＞

0.5ml/kg/h

。④中心靜脈血氧飽和度（

ScvO2）或靜脈血氧飽和度（

SvO2）＞70%。若液體復(fù)蘇后

CVP

達(dá)8-12mmHg

，而SvO2或ScvO2仍未達(dá)到

70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到

30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。（2）血管活性藥物、正性肌力藥物。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。 小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染性休克治療中經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見改善的患者。（3）對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。（4）ARDS并休克時(shí)，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理 ,在保證循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，適當(dāng)負(fù)平衡對(duì)患者有利。2.心源性休克治療。遵循ABC原則，補(bǔ)充血容量，血管活性藥物應(yīng)用，正性肌力藥物應(yīng)用，機(jī)械性輔助循環(huán)支持：如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。（三）腎臟支持。流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，多為腎前性和腎性因素引起。急性腎功能衰竭讓患者的死亡率增加 10-60%。合并急性腎功能衰竭的 ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈－靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。 腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的 ARDS患者的液體管理。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。（四）糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會(huì)帶來嚴(yán)重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此，僅在動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用，一般的劑量為氫化考的松 200-300mg/d，甲基潑尼松龍80-120mg/d。兒童劑量：氫化可的松 5-10mg/kg.d 靜點(diǎn)；甲基潑尼松龍 1-2mg/kg.d 靜點(diǎn)。（五）其他支持治療。流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。此外，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（ MODS），也是患者死亡的主要原因。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。在重癥流感病例，要重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。四、中醫(yī)治療（一）輕癥。1.風(fēng)熱犯衛(wèi)。1）主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，微汗。2）舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。3）治法：疏風(fēng)清熱。①基本方藥：銀花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝母、荊芥、牛蒡子、蘆根、薄荷（后下）、生甘草。②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。③加減：苔厚膩加藿香、佩蘭；腹瀉加黃連、木香。④常用中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、雙黃連類口服制劑等。2.風(fēng)寒束表。（1）主癥：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，身痛頭痛，鼻流清涕，無汗。（2）舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄而潤(rùn)。（3）治法：辛溫解表。①基本方藥：炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉。②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。③常用中成藥：九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。3.熱毒襲肺。1）主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目赤。2）舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。3）治法：清肺解毒。①基本方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏（先煎）、知母、蘆根、牛蒡子、浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜蔞、生甘草。②）)2）煎服法：水煎服，每劑水煎 400ml，每次口服 200ml，1日2次，必要時(shí)可日服 2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。③加減：便秘加生大黃。④常用中成藥：連花清瘟膠囊、蓮花清熱泡騰片、小兒豉翹清熱顆粒等。⑤注意：以上方藥、用量供參考使用，兒童用量酌減，有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。（二）危重癥。1.熱毒壅肺。1）主癥：高熱，咳嗽咯痰，氣短喘促；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。2）治法：清熱瀉肺，解毒散瘀。①基本方藥：炙麻黃、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蔞、黃芩、浙貝母、生大黃、桑白皮、丹參、馬鞭草。②煎服法：水煎400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可進(jìn)行結(jié)腸滴注，用量和次數(shù)同上。③加減：持續(xù)高熱，神昏譫語(yǔ)者加服安宮牛黃丸；抽搐者加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；腹脹便結(jié)者加枳實(shí)、元明粉。2.正虛邪陷。1）主癥：呼吸急促或微弱，或輔助通氣，神志淡漠甚至昏蒙，面色蒼白或潮紅，冷汗自出或皮膚干燥，四肢不溫或逆冷，口燥咽干，舌暗淡，苔白，或舌紅絳少津，脈微細(xì)數(shù)，或脈微弱。2）治法：扶正固脫。①基本方藥：偏于氣虛陽(yáng)脫者選用人參、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉等；偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等。②煎服法：水煎 400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可進(jìn)行結(jié)腸滴注，用量和次數(shù)同上。③加減：若仍有高熱者加用安宮牛黃丸。第八章 預(yù)防季節(jié)性流感在人與人間傳播能力很強(qiáng)，與有限的有效治療措施相比積極防控更為重要。一、加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育（一）保持室內(nèi)空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場(chǎng)所。（二）咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)使用紙巾等，避免飛沫傳播。（三）經(jīng)常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、鼻。（四）流行期間如出現(xiàn)流感樣癥狀及時(shí)就醫(yī)，并減少接觸他人，盡量居家休息。二、機(jī)構(gòu)內(nèi)暴發(fā)流行的防控當(dāng)流感已在社區(qū)流行時(shí)，同一機(jī)構(gòu)內(nèi)如在72小時(shí)內(nèi)有二人或二人以上出現(xiàn)流感樣癥狀就應(yīng)警惕，積極進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。一旦確診應(yīng)要求患者入院治療或居家休養(yǎng)，搞好個(gè)人衛(wèi)生，盡量避免、減少與他人接觸。當(dāng)確認(rèn)為機(jī)構(gòu)內(nèi)暴發(fā)后，應(yīng)按《傳染病防治法》及《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例》的有關(guān)規(guī)定來執(zhí)行。醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)