高危前列腺癌治療討論

復(fù)發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8

局部進(jìn)展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治療第1頁(yè)，共27頁(yè)。根治性治療為主:聯(lián)合內(nèi)分泌治療

根治術(shù)+輔助內(nèi)分泌治療(RP+AHT)

新輔助內(nèi)分泌治療+根治術(shù)(NHT+RP)

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治療（T1cT2c，PSA>20或GS>8)高危前列腺癌治療預(yù)期壽命＞10年預(yù)期壽命＞5年

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)不符合上述條件

內(nèi)分泌治療或觀察等待治療第2頁(yè)，共27頁(yè)。

復(fù)發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8

局部進(jìn)展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治療第3頁(yè)，共27頁(yè)。局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4)

T3a 單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯

T3b 精囊受侵犯

T4 侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官

第4頁(yè)，共27頁(yè)。局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4)

分期T3a(包括T2c)

T3b前列腺穿刺：兩側(cè)葉受累或包膜受累影象學(xué)(MRI,B超)：包膜不完整或侵犯雙側(cè)精囊無(wú)異常

預(yù)期壽命＞10年BJUint.2005,95(6):751-6NHT+RP：

可選擇第5頁(yè)，共27頁(yè)。

體外放療+輔助內(nèi)分泌治療（XRT+HT）

內(nèi)分泌治療（HT）

(LHRHonly，MAB，IHT)局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）高危前列腺癌治療第6頁(yè)，共27頁(yè)。體外放療放療的劑量：根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量最小照射劑量：64～72Gy根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量體外放療的照射范圍和技術(shù)：三維適形放療（3D-CRT）和強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射

局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）第7頁(yè)，共27頁(yè)。局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療去勢(shì)治療(Castration)

手術(shù)去勢(shì)

藥物去勢(shì)：LHRH-a，前2周加用抗雄藥物

雌激素治療：下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能

第8頁(yè)，共27頁(yè)。最大限度雄激素阻斷(MAB)：

方法：LHRHa+非類固醇抗雄藥物局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療與單純?nèi)?shì)相比

可延長(zhǎng)總生存期3－6個(gè)月

平均5年生存率提高2.9%*

死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20％,相應(yīng)延長(zhǎng)無(wú)疾病進(jìn)展生存期***

Lancet,2000;355:1491-8**BJUInt,2004

;93:1177-82第9頁(yè)，共27頁(yè)。間歇內(nèi)分泌治療(IHT)推薦：

適應(yīng)癥：T3-T4；切緣陽(yáng)性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā)

IHT的治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa

停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA≤0.2ng/ml，維持3-6月

重新開(kāi)始治療的標(biāo)準(zhǔn)：PSA＞4ng/ml？局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療第10頁(yè)，共27頁(yè)。輔助內(nèi)分泌治療(AHT)：

適應(yīng)癥：

根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性

術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性(pN+)

術(shù)后病理證實(shí)＞T3期

T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)治療時(shí)機(jī)：

文獻(xiàn)報(bào)道早期治療優(yōu)于延遲治療治療時(shí)限：

根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟(jì)狀況而定局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）高危前列腺癌治療第11頁(yè)，共27頁(yè)。轉(zhuǎn)移前列腺癌治療早期內(nèi)分泌治療

藥物去勢(shì)（LHRHa）或手術(shù)去勢(shì)藥物或手術(shù)去勢(shì)+抗雄激素（MAB或CAB）高危前列腺癌治療

放療，放射性核素治療

鎮(zhèn)痛治療

雙膦酸鹽(zoledronicacid,Zometa)

降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE)骨轉(zhuǎn)移治療第12頁(yè)，共27頁(yè)。PC診治指南——隨訪篇第13頁(yè)，共27頁(yè)。治愈性治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：

PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)

CT、MRI：無(wú)癥狀不作常規(guī)隨訪檢查

經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療隨訪方案：

第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等

2年內(nèi)每3月隨訪一次

2年后每6月隨訪一次

5年后每年隨訪一次

對(duì)高危PC患者可縮短隨訪間隔第14頁(yè)，共27頁(yè)。

內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：

PSA：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)

肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測(cè)

骨掃描：PSA正常無(wú)癥狀不作常規(guī)隨訪檢查

PSA升高、骨痛時(shí)檢查

B超和胸片：必要時(shí)檢查隨訪時(shí)機(jī)：

PSA：每3～6月隨訪一次對(duì)M1、治療依從性差者更嚴(yán)密隨訪

抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功第15頁(yè)，共27頁(yè)。治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇

根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治

根治性放射治療后復(fù)發(fā)的診治第16頁(yè)，共27頁(yè)。生化復(fù)發(fā)的評(píng)估：血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml定義為生化復(fù)發(fā)

根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估：

PSA生化復(fù)發(fā)

DRE：結(jié)節(jié)

B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢

骨掃描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml臨床復(fù)發(fā)狀況評(píng)估：

局部復(fù)發(fā)

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第17頁(yè)，共27頁(yè)。根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

觀察等待治療：適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期挽救性放射治療：預(yù)期壽命＞10年身體一般情況好生化復(fù)發(fā)，無(wú)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床局部復(fù)發(fā)

內(nèi)分泌治療區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前PSA>20ng/ml、Gleason評(píng)分＞7廣泛切緣陽(yáng)性或腫瘤有包膜外侵犯

根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治第18頁(yè)，共27頁(yè)。放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評(píng)估：放療后PSA值降至最低點(diǎn)后連續(xù)3次PSA升高定義為生化復(fù)發(fā)

臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估：生化復(fù)發(fā)骨掃描、CT/MRI檢查陽(yáng)性臨床復(fù)發(fā)狀況的評(píng)估：局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第19頁(yè)，共27頁(yè)。放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的治療觀察等待治療：適應(yīng)于低危患者，生化復(fù)發(fā)的早期，發(fā)展緩慢挽救性根治術(shù)：適應(yīng)癥：預(yù)期壽命＞10年臨床分期≤T2期放療后前列腺活檢Gleason評(píng)分＜7分挽救術(shù)前PSA＜10ng/ml

挽救性冷凍治療：適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無(wú)大宗臨床驗(yàn)證挽救性近距離照射治療：適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無(wú)大宗臨床驗(yàn)證內(nèi)分泌治療：適應(yīng)癥：放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)機(jī)：早期治療優(yōu)于延遲治療方式：去勢(shì)、抗雄、MAB、IHT第20頁(yè)，共27頁(yè)。試驗(yàn)性前列腺癌局部治療前列腺癌的冷凍治療(Cryo-surgicalablationoftheprostate,CSAP)

高能聚焦超聲治療(High-intensityfocusedultrasound，HIFU)組織內(nèi)腫瘤射頻消融(Radiofrequencyinterstitialtumourablation，RITA)第21頁(yè)，共27頁(yè)。前列腺癌的冷凍治療(CSAP)早期文獻(xiàn)報(bào)道治療后排尿功能障礙和陽(yáng)萎的發(fā)生率較高[3]，隨著技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的不斷改進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[4-5]。

CSAP為靶向冷凍，借助TRUS的引導(dǎo)，在前列腺局部置入多達(dá)12-15根17G的冷凍探針（cryoneedles），以便更準(zhǔn)確地冷凍并破壞前列腺及其癌組織，同時(shí)使周圍組織不受影響。另外，在尿道外括約肌和膀胱頸等部位放置溫度感應(yīng)器進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè)，并用細(xì)導(dǎo)管將溫?zé)岬囊后w導(dǎo)入尿道，以免低溫凍傷。前列腺癌的冷凍治療，一般需在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行二個(gè)凍融周期的處理，使中央部的腺體和血管神經(jīng)束部位的溫度都能降到-40℃，以保證治療腫瘤的效果[4-8]。試驗(yàn)性前列腺癌局部治療JEndourol.2006;20:688-92.CurrOpinUrol.2006;16:152-6.第22頁(yè)，共27頁(yè)。近期文獻(xiàn)報(bào)道HIFU對(duì)局限前列腺癌有較好的控制率，多用于年齡較大，預(yù)期壽命小于10年的局限前列腺癌[17-24]。目前文獻(xiàn)上已報(bào)道的前列腺癌HIFU治療病例不到1,000例，沒(méi)有臨床隨機(jī)對(duì)照研究、平均隨訪時(shí)間均不滿2年[15-18]。最大的一組研究包括559例中、低危前列腺癌患者，隨訪6個(gè)月后87.2%病人活檢陰性，PSA降至最低點(diǎn)（平均1.8ng/ml）。試驗(yàn)性前列腺癌局部治療前列腺癌的高能聚焦超聲

(HIFU)治療EurUrol.2007;51:381-7WorldJUrol.2006;24:585-590ProstateCancerProstaticDis.2006;9:439-43IntJUrol.2006;13:228-33第23頁(yè)，共27頁(yè)。PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP):8-YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal.NewYork,NY1998～2005年 182例局限PC年齡：72(41-86)PSA：8.7ng/mL(0.1-701ng/mL)GS：7（5～10）高危：100例，中低危：82例平均隨訪：35.4月第24頁(yè)，共27頁(yè)。結(jié)果:

94.8%治療后PSA降至低于治療前一半的最低點(diǎn)

(PSAnadirslowerthanhalftheoriginalpre-treatmentPSA)

平均PSA最低點(diǎn)1.59ng/ml

80.8%8年后PSA保持治療前一半以內(nèi)

(8yearKaplan-Meieranalysis)

18/21(85.7%)穿刺活檢陰性

1例(0.6%)進(jìn)展

并發(fā)癥：2.2%尿失禁，2.3%直腸痛，2.4%尿儲(chǔ)留PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP):8-YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal.NewYork,NY結(jié)論:冷凍治療作為一線治療對(duì)局限前列腺癌是有效和安全的。進(jìn)一步的隨訪和冷凍技術(shù)的改進(jìn)將進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論第25頁(yè)，共27頁(yè)。SALVAGECRYOABLATIONOUTCOMES-ANALYSISOFPREDICTIVEFACTORSINALARGECOHORTOFPATIENTSCheeKwanNg，etal.Canada冷凍治療時(shí)PSA和GS與治療效果相關(guān)PSA 5年BRFS 8年BRFS＜4ng/ml 56% 37%＞10ng/ml 14% 7%總生存率 97% 92%187例局限PC放療后局部復(fù)發(fā)行補(bǔ)救性冷凍治療Conclusion:SalvageCabP