三月份業(yè)務學習演示文稿

下肢靜脈曲張是指因血液回流障礙而引起的下肢淺靜脈擴張和迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病。下肢淺靜脈解剖生理特點：1.淺靜脈位于皮下，深靜脈位于肌中間,大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，注入股總靜脈；小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)外側(cè)，注入膕靜脈。2.下肢遠側(cè)淺靜脈管壁薄，承受靜脈血柱壓力大故易發(fā)生靜脈曲張。

下肢靜脈曲張

第一頁，共43頁。下肢靜脈曲張根據(jù)病因、病理不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：1.原發(fā)性下肢靜脈曲張：最多見，是因下肢淺靜脈本身的病變或解剖因素所致。如先天性的靜脈壁薄弱、瓣膜發(fā)育不良，如長期從事負重工作使腹壓增高，或長時間站立工作，造成下肢靜脈壓力增高，而使下肢靜脈回流受阻等。2.繼發(fā)性下肢靜脈曲張最常見的病因、病理為下肢深靜脈病變。

下肢靜脈曲張病因

第二頁，共43頁。下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)：（1）下肢沉重、酸脹：病情較輕時，僅在站久后出現(xiàn)。（2）淺靜脈擴張、隆起、蜿蜒成團：病程越長，癥狀越重。（3）皮膚營養(yǎng)障礙：表現(xiàn)為色素沉著、脫屑、瘙癢、濕疹樣變，甚至慢性潰瘍。（4）并發(fā)癥：血栓性靜脈炎、出血、慢性潰瘍和潰瘍癌

下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)

第三頁，共43頁。為了鑒別下肢靜脈曲張的性質(zhì)，需做靜脈膜功能試驗：（1）波氏試驗：是檢查深靜脈是否通暢的方法。檢查時，患者站立，大腿上端綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑患者用力踢腿20次，或反復下蹲10次后，觀察靜脈曲張程度的變化。若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕，則深靜脈通暢；若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，表示深靜脈不通暢。但對于交通靜脈瓣膜功能不良者，此試驗不可靠。

下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)

第四頁，共43頁。（2）曲氏實驗：曲氏試驗Ⅰ：是檢查大隱靜脈瓣膜功能的試驗。檢查時，先讓患者平臥，下肢抬高，使下肢靜脈排空，在大腿根部綁扎止血帶，壓迫大隱靜脈，然后讓患者站立，立即松開止血帶。若曲張靜脈自下而上逐漸充盈時間超過30秒鐘，提示大隱靜脈瓣膜功能正常；若曲張靜脈自上而下迅速充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。但在交通靜脈瓣膜功能不良時，此試驗也不可靠。曲氏試驗Ⅱ：是檢查交通靜脈瓣膜功能的試驗。檢查方法基本與試驗I相同，但在患者站立后不松開止血帶，若曲張靜脈迅速充盈，則表明交通靜脈瓣膜功能不全。

下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)

第五頁，共43頁。下肢靜脈曲張的治療原則：1.非手術(shù)治療：（1）支持療法：主要是采用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，使曲張的靜脈處于萎陷狀態(tài)。同時注意休息，抬高患肢，避免久站，以減輕癥狀使靜脈曲張不再發(fā)展。但非手術(shù)治療僅能改善癥狀，不能達到治愈的目的。主要適用于：①病變局限，癥狀較輕或無癥狀者；②妊娠期婦女；③年老體弱或重要臟器功能不良，不能耐受手術(shù)者。

下肢靜脈曲張的治療原則

第六頁，共43頁。（2）硬化劑注射療法：硬化劑注射療法是將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi)，使曲張靜脈產(chǎn)生化學性炎癥，進而使曲張靜脈閉塞。主要適用于：①曲張靜脈輕而局限，深淺靜脈瓣膜功能良好者；②術(shù)后殘留的曲張靜脈；③術(shù)后復發(fā)者。常用的硬化劑有5％魚肝油酸鈉、50％葡萄糖溶液等。

下肢靜脈曲張的治療原則

第七頁，共43頁。2.手術(shù)治療：手術(shù)是治療下肢靜脈曲張根本的有效方法，凡深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌證的患者均可手術(shù)治療。最常用的手術(shù)方法為大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)，結(jié)扎功能不全的交通靜脈。

下肢靜脈曲張的治療原則

第八頁，共43頁。下肢深靜脈血栓形成在臨床比較常見，治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。下肢深靜脈血栓形成的三大因素：1.靜脈血流滯緩2.靜脈壁損傷3.血液高凝狀態(tài)

下肢深靜脈血栓形成

第九頁，共43頁。下肢水腫、淺靜脈怒張和患肢脹痛是下肢深靜脈血栓形成的三大主要癥狀.下肢深靜脈血栓形成有三種類型：1.周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成。主要表現(xiàn)是小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。2.中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮溫升高。3.混合型：即全下肢深靜脈主干均充滿血栓，可由周圍型擴展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫被發(fā)現(xiàn)。下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)第十頁，共43頁。A中央型B周圍型C混合型第十一頁，共43頁。（一）非手術(shù)療法適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。

1.溶栓療法常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。

鏈激酶：成人首次劑量為50萬IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分鐘內(nèi)的靜脈滴入，以后按10萬IU/小時的維持劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失，并再繼續(xù)維持3～4小時，療程一般3～5天。用藥期間，應監(jiān)測凝血酶時間和纖維蛋白原含量。尿激酶：副作用小，優(yōu)于鏈激酶。首次劑量3000～4000IU/Kg，在10～30分鐘內(nèi)靜脈滴入，療程一般12～72小時。以后根據(jù)監(jiān)測纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時間。纖維蛋白溶酶：首次注射劑量為5～15萬IU，靜脈滴注，以后每隔8～12小時注射5萬Iu，共7天。

下肢深靜脈血栓形成的治療原則

第十二頁，共43頁。2.抗凝療法常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。肝素：為非常有效的抗凝藥物，一般成人劑量1～1.5mg/Kg，每4～6小時靜脈或肌肉注射1次，并監(jiān)測試管法凝血時間。

下肢深靜脈血栓形成的治療原則

第十三頁，共43頁。（2）手術(shù)治療：適用于急性期的患者，手術(shù)越早，效果越好。一般在發(fā)病3天內(nèi)取栓最好，最遲不能超過l0天。因為超過l0天的血栓機化與靜脈壁粘連，很難取除干凈。取栓術(shù)后配合抗凝療法。1.靜脈血栓取除術(shù)適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型?？汕虚_靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用帶囊導管取栓，手術(shù)簡便。2.下腔靜脈結(jié)扎或濾網(wǎng)成形術(shù)適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。

下肢深靜脈血栓形成的治療原則

第十四頁，共43頁。三分治療、七分護理”，通過合理的調(diào)護，達到減輕病人的痛苦，縮短療程，早日康復，因此，護理在治療四肢血管疾病中起著非常重要的作用。常見護理問題包括：①疼痛；②自理缺陷；③睡眠紊亂；④有皮膚完整性受損的危險。

靜脈疾病的護理措施

第十五頁，共43頁。1.心理護理（1）在日常生活中要多安慰患者，鼓勵其說出心中的感受，告知每項治療的目的和意義，使其正確對待疾病，保持樂觀情緒，積極配合治療。鼓勵家屬多陪伴患者，幫助患者消除或減輕焦慮恐懼和悲觀情緒，勿讓其感到孤獨，多溝通交流，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。（2）在進行各項護理操作時，要關(guān)心、體貼、同情患者，動作要穩(wěn)、準、輕、快，以增加患者的信賴，帶給患者心理安慰，說話語氣要溫和，對患者提出的問題要耐心解答，同時要尊重患者的人格，“以病人為中心”，滿足患者的需要，多花時間與患者交流，并隨時向患者提供一些必要的信息。

靜脈疾病的護理措施

第十六頁，共43頁。2.病情觀察嚴密觀察病情變化。早期有無下肢腫脹和脹痛，每4小時觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況并進行記錄。每天測量雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退情況，尤其注意患肢皮膚顏色、溫度與對側(cè)肢體相比有無改變，肢體遠端搏動有無減弱，有無壓痛的條索狀物。因病程如繼續(xù)發(fā)展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣，導致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足部動脈搏動消失，進而小腿和足部出現(xiàn)水皰，皮膚溫度明顯降低呈青紫色，若不及時處理，可發(fā)生靜脈性壞疽，后果將不堪設(shè)想，故要嚴密監(jiān)測患肢皮膚溫度、顏色、患肢末梢血液循環(huán)。

靜脈疾病的護理措施

第十七頁，共43頁。3.非手術(shù)治療者，囑病人臥床休息，抬高患肢，促進血液回流，減輕靜脈內(nèi)壓力。嚴禁按摩患肢。禁止施行對患肢有壓迫的檢查。出現(xiàn)栓塞的24小時內(nèi)，病人應：①限制自身活動；②保持呼吸節(jié)律正常。做好晨、晚間護理，保持病人肌膚清爽、舒適。保持床單位平整無皺、清潔干燥、無渣，減少刺激皮膚的不良因素。4.術(shù)后早期活動、床上運動：病人臥床期間指導其作足部伸屈和旋轉(zhuǎn)運動；應抬高患肢30°；術(shù)后24小時鼓勵病人下地行走，促進下肢靜脈回流，避免深靜脈血栓形成。當下肢深靜脈血栓形成（下肢腫脹、疼痛、皮溫降低、足背動脈搏動消失），預防肺栓塞。

靜脈疾病的護理措施第十八頁，共43頁。5.健康教育對病人的教育和指導是護理計劃有效實施的保障血管疾病的許多治療和護理方法有其一定的特殊性，有嚴格的適應證。如動脈供血不足，患肢應處在低于心臟水平，則癥狀可以減輕，而靜脈疾病則正好相反。彈力繃帶對靜脈疾患有促使靜脈回流和保護、支持作用，但若使用不當，反而會加重血液淤滯。所以保持患肢的組織完整而進行的護理措施是細致而瑣碎，貫穿于病人日常生活中的，病人也必須得到專業(yè)人員的指導和教育，才能配合執(zhí)行各項護理計劃，學會進行長期的自我健康訓練。靜脈疾病的護理措施第十九頁，共43頁。腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴張膨出。腹主動脈瘤發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，導致病人死亡。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)。腹主動脈瘤

第二十頁，共43頁。第二十一頁，共43頁。第二十二頁，共43頁。第二十三頁，共43頁。臨床表現(xiàn)：正常成人腹主動脈的直徑為1.6cm-2.0cm。當腹主動脈擴張膨脹至2cm以上時，即可診斷為腹主動脈瘤。在一般情況下，腹主動脈瘤無明顯的臨床癥狀。大多數(shù)病人在作其它檢查或自己在偶然中發(fā)現(xiàn)。其典型的表現(xiàn)為：腹部搏動性腫塊。當瘤體不斷增大，壓迫周圍組織或器官時，可能出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腰背部疼痛，甚至出現(xiàn)腸梗阻癥狀、腹脹、腹痛和嘔吐。腹主動脈瀕臨破裂或破裂時，病人可出現(xiàn)明顯甚至劇烈的腹痛及腰背部疼痛、伴有休克癥狀，常被誤診為急性胰腺炎以及其它急腹癥而延誤了治療。腹主動脈臨床表現(xiàn)第二十四頁，共43頁。腹主動脈瘤一旦明確診斷后，應考慮手術(shù)治療。由于腹主動脈瘤是動脈壁變性薄弱后的膨脹增粗，是一種不可逆的病變，其發(fā)展結(jié)果是增大、破裂，常導致死亡。據(jù)統(tǒng)計：瘤體直徑增大到7cm以上時，死亡率可高達70-80%。在診斷為腹主動脈瘤而未手術(shù)的病人中，1年內(nèi)因腹主動脈瘤破裂而死亡者約為15%，2年內(nèi)約為30%，5年內(nèi)約為60%，8年后無一例存活。同時主動脈瘤壁上的附壁血栓可能脫落，出現(xiàn)急性下肢動脈栓塞，嚴重時導致截肢或死亡。所以，對于腹主動脈瘤的病人，瘤體直徑在5cm以上者原則上均應手術(shù)。一旦有疼痛癥狀，趨向破裂者或瘤體壓迫鄰近組織或形成夾層者，均應盡早手術(shù)治療。如病人有嚴重的心肺疾患等手術(shù)禁忌證而不能手術(shù)時，內(nèi)科治療控制血壓，消除緊張情緒以及適當?shù)呐P床休息，對于防止瘤體破裂是有一定幫助的。腹主動脈治療方法第二十五頁，共43頁。腹主動脈瘤的術(shù)前護理手術(shù)治療：腹主動脈瘤手術(shù)難度高，有一定創(chuàng)傷性。為了提高療效，周密仔細的術(shù)前護理是十分重要的。1.觀察生命體征密切注意生命體征，監(jiān)測血壓，每日不少于兩次。術(shù)前血壓盡可能控制在16-18kPa,血壓控制程度還應參考意識、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷。除藥物控制外，還要注意限制病人活動，避免情緒激動保持大便通暢。這些均有利于血壓的穩(wěn)定，避免因血壓波動過大造成的不良后果。2.警惕瘤體破裂由于動脈瘤的擴大是進行性的隨著瘤體的增大動脈瘤有破裂出血的可能。值得強調(diào)的是病人出現(xiàn)突發(fā)腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此時應及時通知醫(yī)師同時密切注意病人心率、血壓、意識情況腹部及腰背部是否膨隆。絕對臥床休息盡可能在床邊完成必要的檢查。第二十六頁，共43頁。3.術(shù)前指導做好健康宣教及心理護理，鍛煉胸式呼吸，講解吸煙與動脈硬化密切相關(guān)，勸病人戒煙(術(shù)前至少戒煙兩周以上)、忌酒，以減少呼吸道分泌物。飲食上食用高蛋白營養(yǎng)食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動物脂肪及膽固醇含量較多的食物。做好心理護理，減輕病人焦慮、緊張情緒，給病人提供一個安靜舒適的環(huán)境。4.下肢循環(huán)的觀察術(shù)前觀察下肢缺血征象，測脛后動脈及足背動脈搏動強度，以便術(shù)后觀察判斷肢體的血運情況。腹主動脈瘤的術(shù)前護理第二十七頁，共43頁。由于腹主動脈瘤多見于老年人，很多病人合并心、腦、腎、肺、糖尿病等多種疾病。加之該手術(shù)復雜創(chuàng)傷大，術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如急性下肢缺血、術(shù)后出血、術(shù)后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、腎功能衰竭等。因此術(shù)后護理的重點是預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。1.循環(huán)系統(tǒng)

術(shù)后高血壓、低血壓：腹主動脈瘤病人高血壓者較多。術(shù)中由于血液動力學的改變常有血壓不穩(wěn)定情況出現(xiàn)。為了防止吻合口出血腦血管意外的發(fā)生，保持血壓的平穩(wěn)尤為重要。尤其在術(shù)后麻醉清醒拔除氣管插管過程中，常有血壓急劇升高表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓危象。當病人血壓過低時應盡快找到原因如出血、容量不足等、及時升壓治療。腹主動脈瘤的術(shù)后護理第二十八頁，共43頁。腹主動脈瘤的術(shù)后護理2術(shù)后出血盡管術(shù)中嚴密止血，但因部分病人術(shù)后血壓的波動、或需采用抗凝治療，特別是合并凝血功能異常者，易出現(xiàn)術(shù)后出血危及生命。因此術(shù)后密切注意意識、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓的變化。觀察是否有貧血貌、有無皮下瘀斑、腹部切口內(nèi)血腫情況等，以估計是否有出血的可能。對于疑有出血者多次查Hb（血紅蛋白）、RBC紅細胞及HCT（紅細胞比容），床旁B超。3心功能高齡病人中有相當部分心功能較差心排出量偏低。術(shù)后易出現(xiàn)急性充血性心力衰竭。護理中嚴格掌握輸入液總量及輸液速度定期觀察心率、中心靜脈壓和心電圖變化。當病人出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸咳泡沫樣痰等心衰表現(xiàn)時，及時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管治療。并隨時配合床旁攝胸片，了解肺瘀血情況。第二十九頁，共43頁。腹主動脈瘤的術(shù)后護理4.下肢循環(huán)術(shù)中阻斷動脈很容易導致肢體栓塞。因此術(shù)后及時了解下肢血供情況：包括皮色、皮溫、靜脈充盈情況、肢體動脈搏動。發(fā)現(xiàn)異常時行檢查。診斷明確者予以抗凝、祛聚、擴血管治療。若上述方法效果不佳尚需手術(shù)取栓。5.呼吸系統(tǒng)造成術(shù)后肺部感染的因素很多，由于全麻氣管插管后，呼吸道分泌物增多、長期臥床、分泌物墜積、腹部切口疼痛、胃管刺激、咳嗽無力等，極易引起肺內(nèi)感染及肺不張。故護理中特別注意：①密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。定時測量血氣以了解氧分壓及二氧化碳分壓的情況，及時調(diào)整吸氧的濃度、流量和吸氧方法。②對全麻術(shù)后帶有氣管插管的病人至少每小時吸痰1次。③拔管后注意定時行霧化吸入。血氧分壓低時采用鼻導管加面罩吸氧，以提高血氧濃度。對于痰多、咳痰無力的病人用鼻導管經(jīng)鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，將痰吸出。④對術(shù)后應用鎮(zhèn)痛藥者特別注意對呼吸的影響。第三十頁，共43頁。腹主動脈瘤的術(shù)后護理6.胃腸道系統(tǒng)因術(shù)中創(chuàng)傷較大，腹主動脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴張，術(shù)后腸道功能恢復慢，術(shù)后必須行胃腸減壓。密切觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量。留置胃管禁食水的病人常感口渴咽部疼痛口腔有異味給予口腔護理。對于胃腸道功能恢復較慢的患者可自胃管內(nèi)注入石蠟油或灌腸治療，以利胃腸道功能恢復。7.腎功能保護腹主動脈瘤有可能波及腎動脈。急性腎衰是最常見并發(fā)癥之一，常于術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后主要應嚴密觀察尿量。注意出入量是否均衡，由于循環(huán)容量不足引起的少尿、無尿現(xiàn)象，因此準確記錄并比較出入量，出現(xiàn)出入量失衡時及時報告醫(yī)生是此方面護理的主要內(nèi)容。失血量多者可因輸入大量庫血而發(fā)生某種程度的溶血現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)有血紅蛋白尿時，應適當堿化尿液。第三十一頁，共43頁。腹主動脈瘤的術(shù)后護理8.正確體位術(shù)后主張病人臥床，待生命體征趨于平穩(wěn)之后，采用半臥位，有利于腹腔內(nèi)滲出流向盆腔內(nèi)(盆腔內(nèi)腹膜吸收能力較強)。為避免人工血管吻合口撕脫出血，形成血腫或假性動脈瘤。主張7-10天后下地活動。在臥床期間，加強基礎(chǔ)護理。病人出汗較多時，給予床上擦浴，保持床單位整潔、平整、干燥定時翻身（軸線翻身），防止褥瘡出現(xiàn)。老年病人較長時間臥床后，開始行走時肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動，有利于血管內(nèi)、外膜的生長。第三十二頁，共43頁。第三十三頁，共43頁。第三十四頁，共43頁。第三十五頁，共43頁。(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復視等。(2)局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復。影像學檢查無局灶性病變。(3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學特征。

頸動脈狹窄臨床表現(xiàn)

第三十六頁，共43頁。頸動脈狹窄治療方法

內(nèi)科治療內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個方面：(1)降低體重。(2)戒煙。(3)限制酒精消耗。(4)抗血小板聚集治療：(5)改善腦缺血的癥狀。(6)定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。外科手術(shù)治療頸動脈狹窄外科治療目的是預防腦卒中的發(fā)生，其次是預防和減緩短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)作。標準的手術(shù)方式為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

第三十七頁，共43頁。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)方法