冷凍治療在前列腺癌中應用

現(xiàn)狀根據(jù)２０１３年美國泌尿外科協(xié)會發(fā)布的《前列腺癌冷凍治療最佳實踐聲明》［５］，冷凍治療已可作為治療局限性前列腺的首選方式，同時也可應用于前列腺癌的補救性治療。

第一頁，共21頁。發(fā)展冷凍治療的概念最早于１９世紀中葉被提出［６］，通過將鹽與冰塊混合來為某些腫瘤患者止痛。直到１９６６年冷凍治療技術(shù)被引入前列腺疾病的治療，通過經(jīng)尿道置入冷凍探針，對前列腺組織進行冷凍，然

而因為引起嚴重的尿道損傷，當時并沒有得到廣泛應用［７］。

第二頁，共21頁。發(fā)展１９７４年，ＭＡＧＡＬＬＩ等［８］嘗試使用經(jīng)會陰置入冷凍探針進行冷凍，這是第一代冷凍治療方法，但是由于無法檢測冷凍范圍，仍然會引起尿道、直腸損

傷等較多并發(fā)癥。

第三頁，共21頁。發(fā)展直到１９世紀８０年代末，ＯＮＩＫ等［９］通過在第一代冷凍治療技術(shù)的基礎上增加了實時的經(jīng)直腸超聲（ＴＲＵＳ）監(jiān)測，使冷凍范圍可視化，從而減少了對周圍正常組織的凍傷，同時通過尿道的溫鹽水灌注有效減少了尿道的凍傷，大幅度減少了并發(fā)癥的發(fā)生，這一進步使冷凍治療技術(shù)得到了更廣泛的應用和發(fā)展。

第四頁，共21頁。原理目前最常用的是氬氦刀冷凍系統(tǒng)直接殺傷細胞冷凍使細胞內(nèi)外液迅速形成冰晶，使細胞內(nèi)外液濃度發(fā)生改變，破壞細胞內(nèi)的酶和蛋白質(zhì)，在復溫時使冰晶溶解，引起細胞破裂，死亡，從而達到殺傷腫瘤組織目的.

第五頁，共21頁。原理血管損傷冷凍對血管內(nèi)皮細胞的損傷會引起局部微循環(huán)的血小板聚集，從而導致組織的缺血，在冷凍的數(shù)小時后，局部組織發(fā)生缺血再灌注損傷，從而導致腫瘤組織的壞死［１１］。

第六頁，共21頁。原理細胞凋亡部分研究表明，對于冷凍直接殺傷未殺死的細胞，其在－１０～６℃的低溫環(huán)境下持續(xù)５ｍｉｎ，即可引起自發(fā)性的凋亡.［１２］免疫應答反應研究中發(fā)現(xiàn)，冷凍后組織的免疫反應明顯.在冷凍治療過程中，冷凍、復溫的兩次循環(huán)相比單純一次冷凍更利于免疫應答的激活［１４］。

第七頁，共21頁。

冷凍治療的方法

前列腺癌冷凍治療的途徑目前最常用的是在ＴＲＵＳ的引導下經(jīng)會陰穿刺冷凍術(shù).

根據(jù)腫瘤組織的位置以及大小來確定置入探針的數(shù)量及位置，必要時可于需要位置置入測溫探針，以監(jiān)測冷凍時的實時溫度，避免正常組織受到凍傷。同時在手術(shù)時持續(xù)應用溫鹽水灌注尿道，防止尿道損傷第八頁，共21頁。前列腺癌冷凍治療的適應證

血清前列腺特異性抗原（ＰＳＡ）＜２０nｇ／ｍＬ、Ｇｌｅａｓｏｎ評分＜７分、前列腺體積≤４０ｍＬ、不適合作外科手術(shù)或預期壽命＜１０年的局限性前列腺癌。若前列腺體積＞４０ｍＬ，可先行新輔助內(nèi)分泌治療使腺體縮小。對于晚期或已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，也可行姑息性前列腺癌冷凍治療減少壓迫改善癥狀

第九頁，共21頁。前列腺癌冷凍治療的效果

根治性前列腺冷凍治療

目前前列腺癌冷凍術(shù)后主要采用復查ＰＳＡ的改變進行評估。目前國際上主要采用美國放射治療及腫瘤學會（ＡＳ－ＴＲＯ）標準或Ｐhｏｅｎｉｘ標準進行評估

第十頁，共21頁。前列腺癌冷凍治療的效果

ＤＯＮＮＥＬＬＹ對７０例患者的隨訪結(jié)果顯示，在低危、中危、高危組中，其生化無病生存率（ＢＤＦＳ）分別為７５％、8９％和７６％，患者總的５年ＢＤＦＳ為８９％

第十一頁，共21頁。

前列腺癌冷凍治療的效果

ＣＯＨＥＮ的一份平均時間為12.5年的隨訪中，患者的１０年ＢＤＦＳ在低危、中危、高危組中分別為80.56％，74.16％和45.54％，總的１０年ＢＤＦＳ為76.96％第十二頁，共21頁。前列腺癌冷凍治療的效果

ＴＲＵＥＳＤＡＬＥ一份平均隨訪時間為２年的報告中，患者的總ＢＤＦＳ為72.7％。

第十三頁，共21頁。

前列腺癌冷凍治療的效果

前列腺癌局部定向冷凍治療：對于前列腺腫瘤局限于前列腺一側(cè)，惡性程度較低的患者，可以采用局部定向冷凍治療（ＦＣ）治療效果方面，在其對１０００多例患者為期６年的隨訪中，其３６個月的總ＢＤＦＳ為７５．７％。

第十四頁，共21頁。前列腺癌冷凍治療的效果

ＳＨＡＨ的一份對1582例患者隨訪分析中，患者在９～70個月的隨訪周期中，ＢＤＦＳ為７１～９３％

第十五頁，共21頁。前列腺癌冷凍治療的效果

前列腺癌的補救性冷凍治療對于放射線治療后發(fā)生生化復發(fā)的患者，對于這種患者的補救性治療ＷＩＬ－ＬＩＡＭＳ對于放療后復發(fā)性冷凍治療的患者進行了平均７.4年隨訪，發(fā)現(xiàn)其總生存率為９５％，在５年、８年、１０年時的ＢＤＦＳ分別為９１％、８７％和４７％

第十六頁，共21頁。前列腺癌冷凍治療的效果

ＬＩ等為期１０年的隨訪分析中，患者在１年、３年、５年時的ＢＤＦＳ則分別為９５．３％、７２．４％和４６．５％

第十七頁，共21頁。前列腺癌冷凍治療的效果

ＰＩＳＴＥＲＳ等另一份隨訪中，比較了冷凍、放療兩種補救性治療措施的５年生存率，其結(jié)果是冷凍治療的效果更好。

第十八頁，共21頁。前列腺癌冷凍治療的并發(fā)癥

尿失禁:4.8%

(5年隨訪）；2.1-3.3%。在局部定向冷凍治療的患者中，發(fā)生率僅為1.6％～3.6％。補救性冷凍治療的患者，尿失禁率約為5.5％～7.9％勃起功能障礙排尿功能障礙1.1-6.6%直腸損傷0.2-0.5%

第十九頁，共21頁?？偨Y(jié)缺乏臨床隨機對照研究以及大樣本的長期隨訪數(shù)據(jù)，以及對于設備、手術(shù)者操作技術(shù)的要求較高。但作為一種發(fā)展中的治療手段我們不能盲