肺栓塞的心電圖改變及鑒別診斷

肺栓塞的心電圖改變及鑒別診斷1第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日肺栓塞的心電圖改變

ECGchangeofpulmonaryembolism

前言概述心電圖改變及鑒別診斷病例分析內(nèi)容2第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日前言肺栓塞發(fā)病率高肺栓塞病死率高肺栓塞誤診率高肺栓塞醫(yī)療糾紛多肺栓塞涉及的學(xué)科多肺栓塞防治研究進(jìn)展快肺栓塞是可以治療3第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日前言1996年P(guān)TE研究納入“九五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃1997-1999程顯聲教授牽頭“急性PTE尿激酶2小時(shí)溶栓及栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”2000.10中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺栓塞與肺血管學(xué)組成立2001.5肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》發(fā)表2001.6第一屆全國(guó)肺栓塞學(xué)術(shù)會(huì)議召開，并成立全國(guó)肺栓塞防治協(xié)作組2001.11“PTE的規(guī)范化診斷與治療研究”被列入“十五”國(guó)家科技攻關(guān)課題4第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日肺栓塞的心電圖改變

ECGchangeofpulmonaryembolism

概述5第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE為PE的最常見類型，通常PTE即指PE，常為深靜脈血栓形成（DVT）的并發(fā)癥，PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE)。6第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)美國(guó)每年新發(fā)PE患者65～70萬美國(guó)每年至少65萬病人死于肺栓塞死亡率排在第3位（惡性腫瘤和心肌梗死）在我國(guó)PE既往一直被認(rèn)為是少見病，近10年來有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，已引起臨床醫(yī)生廣泛注意。7第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日為什么有心電圖改變？肺栓塞主要為來自靜脈系統(tǒng)或有新的栓子進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動(dòng)脈及其分支阻塞。由于肺動(dòng)脈栓塞，使肺血管床減少，肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷增加，右心做功和耗氧增加。而且由于右心室壓力升高，主動(dòng)脈與右心室壓力差降低，冠狀動(dòng)脈灌注下降。另外，體內(nèi)神經(jīng)-激素激活，大量縮血管物質(zhì)釋放，導(dǎo)致冠脈痙攣，心肌缺血，從而引起心電圖的一系列改變，而且肺栓塞的程度與心電圖改變呈明顯相關(guān)。8第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日心電圖對(duì)其診斷意義心電圖作為一項(xiàng)臨床常規(guī)無創(chuàng)性檢查，對(duì)于肺栓塞的診斷、鑒別診斷治療效果判斷具有重要指導(dǎo)意義。9第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日VTE的發(fā)病率在確診DVT的患者中，50％同時(shí)存在PE在確診PE的患者中，70％也存在DVT在西方國(guó)家，DVT和PE的年發(fā)病率估計(jì)分別為1.0‰和0.5‰10第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日PTE的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏癥先天異常纖維蛋白原血癥纖溶酶原激活物抑制因子過多手術(shù)（骨科、創(chuàng)傷、神經(jīng)外科）制動(dòng)：骨折、卒中惡性腫瘤、化療、中心靜脈置管心衰、慢性靜脈功能不全妊娠、產(chǎn)褥、口服避孕藥（血流淤滯--血液高凝狀態(tài)--血管壁受損）11第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日PE的血流動(dòng)力學(xué)肺血流動(dòng)力學(xué)變化

血管床減少

小動(dòng)脈收縮

支氣管肺動(dòng)脈吻合

肺內(nèi)動(dòng)、靜脈分流體循環(huán)和心功能改變

動(dòng)脈低血壓

右心室超負(fù)荷和擴(kuò)張右心衰

左心室?guī)缀涡螤罡淖児诿}循環(huán)改變

主動(dòng)脈低壓右心室高壓PAP急劇↑↑側(cè)支血管的形成肺循環(huán)阻力↑血流重分布右室內(nèi)膜下低灌注冠脈壓差減少12第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日PE的臨床表現(xiàn)

PE臨床表現(xiàn)：

影響因素：栓子大小栓塞發(fā)生速度基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)無癥狀咯血猝死13第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日PE的臨床表現(xiàn)

猝死型：多為中心肺動(dòng)脈栓塞急性肺原性心臟病型（休克型）：大面積肺栓塞（兩肺葉以上），突發(fā)呼吸困難、紫紺、心衰、低血壓、休克肺梗死：常為外周肺動(dòng)脈堵塞，突然氣短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液“不能解釋”的呼吸困難：最常見，栓塞面積相對(duì)較小慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型：發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，以重癥PAP和右心功能不全表現(xiàn)，并非臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型14第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日PE的診治

70％疑診患者的診斷并不能被盡快確診抗凝藥物可能會(huì)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)：每100例治療中：有1例致命性出血4％－6％嚴(yán)重出血事件15第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日漏誤診的危險(xiǎn)性PE未經(jīng)治療，30％發(fā)生致命性的二次事件PE未經(jīng)治療，30％發(fā)生非致命性的二次事件發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)增高？發(fā)生血栓形成后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)加大？16第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日PE的主要輔助診斷手段臨床診斷（病史、查體）心電圖，胸片傳統(tǒng)檢查：肺核素顯像、血管造影新的檢測(cè)手段：超聲檢查、MSCT、D二聚體、心臟超聲、核磁共振血管造影（MRA）17第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日

PE診斷程序

臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）

心電圖異常

血?dú)猱惓?/p>

鑒別診斷考慮肺栓塞D--Dimer<500ug/l除外肺栓塞>500ug/l1.下肢靜脈檢查---評(píng)價(jià)深靜脈2.超聲心動(dòng)---評(píng)價(jià)心功能核素肺通氣---灌注或者Sct陰性不能確定陽性肺動(dòng)脈造影MSCT或MRA18第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日PE的心電圖改變概況1935年,McGinn(麥金）和White首先報(bào)道了PE的心電圖所見,并發(fā)現(xiàn)經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ圖形幾乎所有有癥狀的急性PE患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變19第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ及各組合表現(xiàn)：

SⅠQⅢTⅢ，小于30%QⅢTⅢ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、SⅠⅠ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段變化：

Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST段輕度下移或呈階梯狀抬高

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，可呈弓背向上電軸右偏aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波Ⅱ?qū)?lián)P波增高20第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日胸前導(dǎo)聯(lián)的心電圖表現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置左胸導(dǎo)聯(lián)ST段下移重度順鐘向轉(zhuǎn)位

右胸導(dǎo)聯(lián)r波增高V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR型V1導(dǎo)聯(lián)S波變淺并出現(xiàn)頓挫一過性右束支阻滯21第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日心律失常房性快速性心律失常：心房撲動(dòng)

心房顫動(dòng)房性心動(dòng)過速房性期前收縮竇性心動(dòng)過速Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。22第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日其他心電圖變化rV1增寬，V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1SV5加深SaVL加深肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓全導(dǎo)聯(lián)心電圖正常23第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日溶栓治療后心電圖變化SⅠ變淺/QⅢ減小或消失/TⅢ倒置變淺或加深TV1～V3倒置加深或直立變倒置右束支傳導(dǎo)阻滯消失心動(dòng)過速消失QRS電軸左移RaVR增高迅速下降至恢復(fù)正常SV1～V5R挫折、粗鈍消失胸前導(dǎo)聯(lián)T波直立數(shù)增加、ST段回基線24第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日典型的心電圖表現(xiàn)SIQⅢTⅢ胸前導(dǎo)聯(lián)TV1-4波倒置完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯順鐘向轉(zhuǎn)位對(duì)于判斷急性PE患者右心功能不全是最為敏感和有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)。25第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日不典型或輕微的心電圖表現(xiàn)SV1（或V3R-V5R）粗鈍挫折電軸右偏竇性心動(dòng)過速新發(fā)心房纖顫肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓26第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日PE心電圖改變的鑒別診斷典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌梗塞不難鑒別急性肺栓塞容易誤診為NSTEAMIPE與急性心肌梗死27第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別相同點(diǎn)：癥狀：胸痛、心悸、氣短、胸部不適心電圖：年齡較大的急性PE或復(fù)發(fā)性PE者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，及V1-V4導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”，容易誤診為AMI心肌酶：15%急性PE有CPK、LDH升高28第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別不同點(diǎn)：癥狀：急性PE伴有呼吸困難心電圖：PE：除ST-T改變，還有心電軸右偏及SIQⅢTⅢ等，心電圖改變常常在1--2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失。心肌酶：AMI多為CK及同功酶升高。血?dú)猓篜E：PCO2↓，PO2↓放射性核素：PE：V/Q不匹配；AMI：無29第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別急性PE時(shí)，Ⅱ?qū)?lián)上不會(huì)出現(xiàn)異常Q波；而下壁AMI時(shí)則往往出現(xiàn)。aVR為rS波時(shí)，支持下壁AMIaVR上為qR或QR波，多為急性PE30第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日PE心電圖改變的鑒別診斷共同點(diǎn)：PE與左后分支阻滯均可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ不同點(diǎn)：

1.前者多有臨床癥狀及心動(dòng)過速，而后者多無臨床癥狀，心率在正常范圍；

2.前者右胸導(dǎo)聯(lián)多有明顯改變，后者多無明顯改變；

3.前者電軸右偏位于+90°--+100°，而后者電軸可在100°以右。PE與左后分支阻滯31第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日心電圖變化對(duì)PE的診斷價(jià)值單獨(dú)心電圖檢查對(duì)PE的確診價(jià)值不大，典型表現(xiàn)可以幫助診斷。正確掌握PE常見的心電圖變化可以減少PE的誤診、漏診。不典型或輕微的病變，甚至心電圖報(bào)告“正?！被蛘摺按笾抡！保?5.3%），也應(yīng)該仔細(xì)觀察，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出判斷。32第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日肺栓塞的心電圖改變

ECGchangeofpulmonaryembolism

PE病例及心電圖變化33第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日

SⅠQⅢTⅢV1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置

aVR出現(xiàn)終末r波

V1導(dǎo)聯(lián)S波變淺，升肢出現(xiàn)頓挫34第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日病例分析case1患者：女性42歲，發(fā)熱、咳嗽伴胸悶15天查體：左下肢腓腸肌周徑較右下肢粗3厘米血?dú)夥治觯篜CO230.0PO272.0D-二聚體：大于3.0心臟、下肢血管超聲：肺動(dòng)脈栓塞、右心擴(kuò)大、三尖瓣大量返流、左下肢深靜脈血栓形成診斷：1.肺栓塞

2.肺部感染35第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日心電圖特征：①竇速（HR100bpm）②SⅠQⅢTⅢ③V1R/S大于1

④ⅡⅢavF、V1-V6T波倒置36第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日患者女性，74歲胸痛、氣促伴大汗淋漓２ｈ口唇發(fā)紺,心界略向左擴(kuò)大，心率150次/分，心律不齊CT:右肺上葉后段及右下肺動(dòng)脈有梗死病灶血清心肌酶譜、肌鈣蛋白和電解質(zhì)均正常診斷：1.急性心肌梗死？

2.肺栓塞？病例分析case237第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日EKG特征：心房顫動(dòng)CRBBSⅠQⅢTⅢ38第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日病例分析case3患者女性、64歲胸悶、氣短半月余，加重6天，暈厥2天查體：頸靜脈充盈，肝頸征（±），雙肺叩診清音，右下肺可聞及濕性啰音，心界無擴(kuò)大。左側(cè)腓腸肌處周徑較對(duì)側(cè)粗1厘米血?dú)猓篜CO231.0PO271.9；D-二聚體：2.0肺灌注顯像：右肺下葉血流受損彩超：右心擴(kuò)大，三尖瓣返流，右小腿肌間靜脈、右側(cè)股靜脈血栓形成胸部CT：右肺少量滲出，右側(cè)少量胸腔積液診斷：肺栓塞？39第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日溶栓前：

SⅠQⅢTⅢ胸導(dǎo)T波低平溶栓后：SⅠQⅢTⅢ消失胸導(dǎo)T波直立40第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日患者女性、51歲，右下肢外傷術(shù)后10余天，胸悶、胸痛3天，伴咳嗽、咳痰、痰中帶血絲。診斷：1.肺栓塞2.右下肢外傷。血?dú)夥治觯篜CO233.0PO259.3；D-二聚體：3.0心電圖特征：①竇性心律；②SⅠQⅢTⅢ；③完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；④V1-V4ST段