外周神經(jīng)阻滯的個人體會

神經(jīng)阻滯的發(fā)展歷程傳統(tǒng)方法：盲穿神經(jīng)刺激器定位下神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯未來方向：神經(jīng)內(nèi)注射？現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期六外周神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)區(qū)域麻醉解剖學(xué)局部麻醉藥：臨床藥理學(xué)和合理用藥周圍神經(jīng)阻滯所需器械神經(jīng)刺激儀與周圍神經(jīng)定位外周神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥抗凝治療患者的區(qū)域阻滯現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期六區(qū)域麻醉解剖學(xué)

1.肌間溝神經(jīng)阻滯為什么尺側(cè)阻滯不全發(fā)生率高？2.高位肌間溝和低位神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥？3.肌間溝阻滯時，為什么行肱骨骨折手術(shù)時上臂內(nèi)側(cè)效果不全？4..腋路阻滯為什么橈側(cè)阻滯不全？5.腋路阻滯時穿透法比神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的阻滯效果更好？6.髂筋膜間隙阻滯的個人疑問7.髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用8.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯時，要達到預(yù)期的阻滯效果，我們期待怎樣的肢體運動？現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期六1.肌間溝神經(jīng)阻滯為什么尺側(cè)阻滯不全生率高？現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期六高位肌間溝和低位肌間溝（鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥？

現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期六高位肌間溝適用：阻滯范圍包括肩部，上臂和肘部。肩峰表面及內(nèi)側(cè)區(qū)域的皮膚有鎖骨上神經(jīng)支配，此神經(jīng)是頸叢的分支。肌間溝臂叢阻滯往往也可以阻滯鎖骨上神經(jīng)。這是因為局麻藥會不可避免的從斜角肌間隙擴散到椎前筋膜，從而阻滯頸叢的分支。這種常規(guī)肌間溝阻滯并不推薦用于手部手術(shù)，因為不能阻滯下干，并且不能阻滯C8和T1神經(jīng)根。低位肌間溝適用：低位肌間溝更接近于鎖骨上神經(jīng)，低位肌間溝阻滯時藥物更容易向下擴散而導(dǎo)致鎖骨上神經(jīng)阻滯。所以適用于手部及前臂及肘部的手術(shù)?，F(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期六肌間溝阻滯時，為什么止血帶反應(yīng)重？

肌間溝阻滯時，為什么行肱骨骨折手術(shù)時上臂內(nèi)側(cè)效果不全？肋間臂神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期六肋間臂神經(jīng)肋間臂神經(jīng)（intercostobrachialnerve,ICBN）由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支，與第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支（有時還包括臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，在腋靜脈3段外側(cè)呈Y形與肋間臂主干匯合）組成。此神經(jīng)于前、側(cè)胸壁交界處，即胸長神經(jīng)前2-3cm處穿出肋間肌和前鋸肌，向外側(cè)行走于腋靜脈下方的脂肪組織中，橫過腋窩，于背闊肌前方穿過固有筋膜進入上臂內(nèi)側(cè)（亦有直接進入背闊肌前緣肌質(zhì)），分布至上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚，下可達尺骨鷹嘴附近，該神經(jīng)在腋窩行徑中常有淋巴結(jié)與之伴行。此神經(jīng)損傷或離斷，可致上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙，如麻木、疼痛、燒灼感或痛溫覺遲鈍?，F(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期六腋路阻滯時為什么橈側(cè)阻滯（前臂外側(cè)皮膚）可能不全？

腋路阻滯時穿透法為什么比神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的阻滯效果更好？現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期六髂筋膜間隙阻滯（三合一神經(jīng)阻滯）現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期六髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期六神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯時，要達到預(yù)期的阻滯效果，我們期待怎樣的肢體運動？

現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期六肌間溝神經(jīng)阻滯現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期六正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期六局部麻醉藥：臨床藥理學(xué)和合理用藥現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期六周圍神經(jīng)阻滯所需器械1.監(jiān)護儀2.麻醉機3.搶救車（中長鏈脂肪乳）4.神經(jīng)阻滯穿刺套件5.神經(jīng)刺激儀6.超聲設(shè)備7.消毒技術(shù)8.注射壓力檢測現(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期六外周神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥現(xiàn)在是48頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是49頁\一共有54頁\編輯于星期六抗凝治療患者的區(qū)域阻滯現(xiàn)在是50頁\一共有54頁\編輯于星期六使用阿司匹林/NSAIDs患者的處理原則椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率沒有明顯增加使用阿司匹林或NSAIDs類藥物不影響椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管等操作的時間，也不影響拔出硬膜外導(dǎo)管的時間，術(shù)后也無需特殊監(jiān)測。DatafromHorlockerTT,WedelDJ,BenzonH,etal.Regionalanesthesiaintheanticoagulatedpatient:definingtherisks(thesecondASRAConsensusConferenceonNeuraxialAnesthesiaandAnticoagulation).現(xiàn)在是51頁\一共有54頁\編輯于星期六使用華法林患者的處理原則近期停用華法林患者實施椎管內(nèi)麻醉需及其謹慎。必須在停用華法林4天～5天后，且凝血功能檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時方可實施椎管內(nèi)麻醉。同時使用其他抗凝劑（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影響國際標(biāo)準(zhǔn)化比率卻增加出血的風(fēng)險。如果已經(jīng)留置了硬膜外導(dǎo)管，同時已經(jīng)開始口服華法林：

1.拔出硬膜外導(dǎo)管前每天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）

2.在INR<1.5時方可拔出椎管內(nèi)導(dǎo)管

3.在導(dǎo)管留置期間和拔除導(dǎo)管后至少24h內(nèi)必須監(jiān)測感覺、運動功能現(xiàn)在是52頁\一共有54頁\編輯于星期六使用普通肝素患者的處理原則如果皮下使用肝素每天兩次、總劑量不超過10000U，則不是實施椎管內(nèi)麻醉的絕對禁忌證。大劑量、頻繁使用肝素者將增加出血風(fēng)險，不推薦實施椎管內(nèi)麻醉。在使用肝素前實施椎管內(nèi)麻醉可能發(fā)生血腫的風(fēng)險降低。如果患者使用肝素時間超過4天，應(yīng)當(dāng)檢查血小板計數(shù)，以防肝素引起的血小板減少癥。患者不能合并有凝血抗凝功能障礙。推薦嚴密監(jiān)測患者神經(jīng)功能。靜脈使用肝素需停藥4h～6h方能實施椎管內(nèi)麻醉，實施麻醉操作前必須確認aPTT功能正常現(xiàn)在是53頁\一共有54頁\編輯于星期六使用低分子量肝素患者的處理原則術(shù)前使用低分子量肝素原則：

術(shù)前使用預(yù)防劑量低分子量肝素的患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使