危重患者的液體管理演示文稿

危重患者的液體管理演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期六危重患者的液體管理現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期六正常成年人水?dāng)z入與排出ICU危重病人？出入量統(tǒng)計方式現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期六水平衡調(diào)節(jié)通過調(diào)節(jié)水的攝入和排出實現(xiàn)人體下丘腦有兩個特殊部位：口渴中樞和滲透壓感受器缺水:細(xì)胞外液量減少興奮下丘腦渴中樞口渴飲水滲透壓升高興奮滲透壓感受器ADH↑尿量↓下丘腦滲透壓感受器對細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產(chǎn)生反應(yīng)現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期六危重病患者的容量缺乏絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對性低血容量血管床容量增加現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期六危重病患者的容量缺乏發(fā)熱

500ml/d/C(38C以上)胃腸道丟失

腹瀉或腸梗阻--常被低估呼吸機(jī)/氣管切開

濕化不良--很容易被忽略

毛細(xì)血管滲漏綜合征

重癥急性胰腺炎、嚴(yán)重全身性感染現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期六組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷尿量減少意識障礙乳酸酸中毒代謝性酸中毒毛細(xì)血管再充盈時間延長現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期六依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期六液體治療危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失每天水分的攝入量應(yīng)考慮到：病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件個體差異很大為保持水動態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃脂F(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期六液體治療目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量--保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期六補(bǔ)液細(xì)胞內(nèi)液占體重的40%,細(xì)胞外液占20%,血容量占7-8%,血漿占5%細(xì)胞膜對電解質(zhì)不是自由通過而對水相對自由的通過血管壁阻隔蛋白和大分子的代血漿，電解質(zhì)的自由通過現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期六靜脈使用生理鹽水500ml在血管內(nèi)約1/4-125ml;輸入代血漿如賀斯500ml在血管內(nèi)至少為500ml;輸入5%GS或10%GS過一定的時間后在血管內(nèi)為1/12;輸入紅細(xì)胞200ml血管內(nèi)增加200ml（RBC不產(chǎn)生血漿滲透壓-在水里投入石頭）輸入白蛋白10克

正常血漿蛋白水平200ml血管內(nèi)容量

低血漿蛋白水平下血管內(nèi)容量增加>200ml

補(bǔ)液&血管內(nèi)容量現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期六晶體or膠體？晶體液主要成分是鈉，輸入晶體液后僅20％存留于血管內(nèi)，適用于補(bǔ)充細(xì)胞外液及組織間液，常用的有：生理鹽水、平衡液、林格氏液、5％GS等膠體液在毛細(xì)血管壁通透性正常時存留在血管內(nèi)，可提高血管內(nèi)晶體滲透壓，將組織間液的水吸入血管內(nèi)，使血漿容量增加?，F(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期六晶體與膠體的比較：

a、快速擴(kuò)容時，膠體明顯優(yōu)于晶體，晶體需要量是膠體的2－4倍，擴(kuò)容時間需2倍；b、對于改善心排、氧輸送，膠體優(yōu)于晶體；c、較輕度的低血容量，使用晶體已足夠；d、晶體較膠體易產(chǎn)生肺水腫（多在肺毛細(xì)血管通透性升高時）。晶體or膠體？現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期六爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量晶體補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液膠體維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!

確定應(yīng)給的液體量比選擇液體種類更為重要！晶體or膠體?現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期六恰當(dāng)液體復(fù)蘇：用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注液體過度會伴隨不良后果：水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS只有恰當(dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期六液體管理

系統(tǒng)化動態(tài)化個體化現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期六液體管理—系統(tǒng)化輸液量輸液速度常規(guī)指標(biāo)：心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測等

現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期六導(dǎo)管末端位置體位血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力-呼吸機(jī)影響CVP的因素現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期六大量研究表明，由于PAWP和CVP是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響，PAWP和CVP不能準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于：

液體負(fù)荷試驗&持續(xù)測量對照現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期六出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動態(tài)變化有一定意義危重病人管理的一個重要要求：Beside

液體管理—動態(tài)化現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期六年齡器官功能狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度PICCO4P醫(yī)學(xué)液體管理—個體化現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期六容量負(fù)荷試驗

用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期六容量負(fù)荷試驗-液體選擇基礎(chǔ)疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度血清白蛋白水平出血的危險性現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期六容量負(fù)荷試驗–輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期六容量負(fù)荷試驗-判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期六CVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng)10CVP(mmHg)容量不足容量足夠容量過多現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期六容量負(fù)荷試驗-意義定量的客觀指標(biāo)替代了主觀判斷

Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt.容量缺乏得到更快糾正減少容量負(fù)荷過多的危險現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期六腸道手術(shù)病人總數(shù)172例，加入隨機(jī)、雙盲對照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641主張限制輸液者的觀點(diǎn)現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期六EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期六標(biāo)準(zhǔn)治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h達(dá)標(biāo)，ScvO2≥70%結(jié)果：EGDT需大量補(bǔ)液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC

標(biāo)準(zhǔn)治療使乳酸酸中毒持續(xù)時間長、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期六Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期六EGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期六強(qiáng)調(diào)對膿毒癥的早期認(rèn)識及早期干預(yù)在疾病的早期階段EGDT治療策略的益處明顯推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應(yīng)該考慮到EGDT，盡管這一時間段占整個住院時間很短，但是對整個疾病過程有很大的作用。這來源于對心功能的崩潰的早期識別及早期干預(yù)使氧輸送和氧耗達(dá)到新的平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期六EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者進(jìn)入醫(yī)院的最初6小時即開始執(zhí)行，一些研究者稱之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時EGDT組液體量明顯高于對照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機(jī)械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時間有非常重要的作用（退潮期）?，F(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期六膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）

SSC2008指南現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期六2012SSC嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克指南更新現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期六ICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2564-75現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期六肺損傷患者而無組織灌注不良時應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時間（1C）

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期六輸入血管內(nèi)的液體最終是為了保持與其它液體腔隙的平衡，沒必要的液體可能導(dǎo)致或加重肺水腫，心衰，腦水腫或其它組織水腫，從而發(fā)生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室間隔綜合癥等。多個研究已經(jīng)表明正的液體平衡與ARDS的生存率下降有關(guān)。正的液體平衡可能阻礙了脫離機(jī)械通氣，在一個有87個接受機(jī)械通氣患者的研究中，累積的和短期的液體正平衡都與自主呼吸實驗失敗有關(guān)。在EGDT試驗中，實驗組在最初的0-6小時接受了更多的液體治療，而在6-72小時接受的液體卻少。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期六早期和晚期膿毒癥:血流動力學(xué)比較DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263EGDT結(jié)果能否用于ICU臨床？EGDT病人的血流動力學(xué)狀態(tài)與ICU嚴(yán)重膿毒癥病人顯著不同：急診就診者ScvO2為49%,ICU膿毒癥患者通常ScvO2>65%時間可能是一重要因素：EGDT在膿毒癥就診后6h內(nèi)完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液體有益而在疾病晚期未必有益！現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期六早在1942年Cuthbertson等就描述了休克的“ebbandflow”theebb-phase-復(fù)蘇前期：患者有低的CO,可憐的組織灌注等，機(jī)體對容量有很大的親和力，同時患者可能有心臟的功能紊亂。這些導(dǎo)致機(jī)體缺氧，炎性反應(yīng)及呼吸功能不全?！癮ggressivefluidresuscitation.”的出現(xiàn)指導(dǎo)臨床當(dāng)患者出現(xiàn)“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到來了。臨床上這個標(biāo)志不明顯，如果液體平衡的管理沒有很好的實施，那么肺水腫，心血管并發(fā)癥、呼吸功能不全、機(jī)械通氣接踵而來?，F(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期六ICU中，常常碰到類似情況：給予足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至病人越來越水腫，但仍然低血壓和無尿。如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害？

A

realchallengeDurairajL,etal.