窄譜中波紫外線在皮膚科應(yīng)用及研究進(jìn)展

窄譜中波紫外線在皮膚科應(yīng)用及研究進(jìn)展紫外線是治療皮膚病的一個(gè)重要手段，古代中東人就曾運(yùn)用氣候之便治療銀屑病。1925年Goekerman采用中波紫外線（UVB）和焦油聯(lián)合治療銀屑病療效確切。1975年P(guān)UVA方法開始用于治療銀屑病、白瘢風(fēng)等皮膚病。1981年P(guān)arrish和Jaenike實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)波長(zhǎng)在3nm-313nm之間的UVB治療銀屑病最有效，超過313nm則療效減少，低于290nm則幾無治療作用，僅引起皮膚灼傷。建立在此理論基礎(chǔ)上的窄譜中波紫外線（311nm）治療銀屑病取得了較好的療效，并且對(duì)其它適合光療的皮膚病也取得了令人滿意的效果。自80年代末90年代初以來得到廣泛推廣應(yīng)用。一治療銀屑病以往的研究表白，NBUVB的療效顯著高于BBUVB,與PUVA相稱。其副作用明顯小于PUVA,不大于BBUVB,容易被患者接受。影響NBUVB治療銀屑病療效的因素重要有：治療的頻率與次數(shù)、劑量、聯(lián)合應(yīng)用等。1.1治療的頻率與次數(shù):Dawe等所做的一項(xiàng)研究表白，每周治療5次治療，35天可使皮損消退，而每周3次治療，40天可達(dá)成同樣的的效果，但后者所導(dǎo)致的瘙癢、紅斑、水皰等副作用卻顯著減少。泰國(guó)人Leenutaphong等選用中重度銀屑病患者，隨機(jī)分兩組，一組以小劑量NBUVB每周2次治療，另一組每周4次治療。結(jié)果每周2次組平均16次，累積12.5MED獲得緩解，每周四次組平均32次，累積39.7MED獲緩解，作者建議每周2次治療。Cameron等采用隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)比較了每周3次治療與每周2次治療，發(fā)現(xiàn)前者獲得緩解的時(shí)間要顯著少于后者，但兩者所需的治療次數(shù)及照射累積量并無顯著性差異，認(rèn)為每周3次的治療更適合大多數(shù)患者。1.2治療的劑量：NBUVB治療銀屑病的劑量一般都根據(jù)最小紅斑量而定，初始基量一般為70-1%MED,以后根據(jù)皮膚反映的情況每次逐漸增長(zhǎng)，增長(zhǎng)的多少視治療的頻率及上次反映而定。劑量增長(zhǎng)的目的是使皮膚維持輕微的肉眼可察的紅斑反映。一項(xiàng)研究表白，以70%MED起始劑量照射后1、2、3周的療效顯著憂于起始劑量為35%MED組。紅斑以上起始劑量的應(yīng)用尚未有報(bào)道。1.3聯(lián)合治療：NBUVB與其它藥物的聯(lián)合應(yīng)用不僅可以提高療效，并且可以減少紫外線累積量，從而減少致癌的危險(xiǎn)性。1.3.1NBUVB與維A酸類藥物合用一項(xiàng)左右對(duì)照的研究顯示，NBUVB與它扎羅汀凝膠合用療效顯著優(yōu)于單用NBUVB治療者組，并且它扎羅汀對(duì)皮膚的刺激作用也顯著減少，究其因素，也許是皮膚接受紫外線照射后皮膚的屏障作用加強(qiáng)所致。系統(tǒng)應(yīng)用維A酸合并光療可顯著提高療效，特別合用于慢性伴角化過度的斑塊型銀屑病患者，此外，合用維A酸也許會(huì)減少紫外線潛在的致癌作用。1.3.2NBUVB與維生素D3衍生物合用他骨化醇是維生素d3的一個(gè)衍生物，它具有克制表皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)表皮細(xì)胞分化的作用。研究發(fā)現(xiàn)，與NBUVB聯(lián)合治療銀屑病療效優(yōu)于單用他骨化醇治療者，因素也許是用他骨化醇解決過的皮損對(duì)NBUVB的敏感性增高。維生素D3此外一個(gè)重要的衍生物鈣泊三醇與NBUVB聯(lián)合應(yīng)用也取得了另人滿意的療效。Rim等聯(lián)合NBUVB與鈣泊三醇治療銀屑病，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組能使皮損更快的消退。有人采用左右對(duì)照的方式比較了NBUVB與鈣泊三醇軟膏及它扎羅汀凝膠聯(lián)合治療斑塊型銀屑病，結(jié)果NBUVB加鈣泊三醇組與NBUVB加它扎羅汀組都能使皮損迅速獲得緩解，且二組之間無顯著性差異。1.3.3NBUVB與蒽林合用蒽林又稱地蒽酚，有強(qiáng)角質(zhì)促成作用，是治療銀屑病最安全的藥物之一，與NBUVB的聯(lián)合應(yīng)用可增長(zhǎng)療效，縮短治療的時(shí)間，減少治療的次數(shù)。一項(xiàng)左右對(duì)照的研究比較了NBUVB與蒽林及鈣泊三醇治療銀屑病的臨床療效。NBUVB與蒽林合用的療效和NBUVB與鈣泊三醇組無顯著性差異，，盡管蒽林對(duì)皮膚有明顯的刺激及染色作用，但是由于其價(jià)格便宜，療效確切，與NBUVB仍是一種比較好的組合。1.3.4NBUVB其它聯(lián)合方式NBUVB與8-甲氧補(bǔ)骨脂素合用療效可得到提高，有人研究發(fā)現(xiàn)，8-甲氧補(bǔ)骨脂素并不增長(zhǎng)NBUVB對(duì)皮膚的紅斑反映，但是NBUVB與bath-PUVA有協(xié)同作用，可使后者的光毒性和療效都得到提高，但療效的增長(zhǎng)更為明顯，聯(lián)合應(yīng)用可以減少治療的次數(shù)，減少UVA的累積量。NBUVB與外用糖皮質(zhì)激素合用雖然可提高療效，但是也許會(huì)縮短治療后的緩解期，故多不推薦應(yīng)用。MTX具有免疫調(diào)節(jié)作用，也許會(huì)增長(zhǎng)紫外線導(dǎo)致的皮膚癌的發(fā)生率，MTX和PUVA的安全、成功聯(lián)合應(yīng)用早有報(bào)道，然而至今尚未有令人信服的證據(jù)證明MTX增長(zhǎng)或不增長(zhǎng)紫外線對(duì)皮膚的致癌作用。環(huán)胞菌素A與紫外線合用認(rèn)為會(huì)增長(zhǎng)紫外線的致癌性，現(xiàn)不主張合用。一項(xiàng)多中心的研究模擬自然環(huán)境中的死海水浴與本地強(qiáng)烈的陽光對(duì)近7名銀屑病患者進(jìn)行治療，光源為NBUVB，浴水為與死海水相近的水溶液，患者在浴療的同時(shí)接受光療，結(jié)果治療前PASI評(píng)分17.1,療后降為5.2，69%的研究者和79%的患者評(píng)價(jià)優(yōu)于以往的療法，88%的患者認(rèn)為這是一種舒適的、令人身心快樂的治療方法，考慮到銀屑病是一種慢性易復(fù)發(fā)的疾病，病人也許需要終生多次治療，這一點(diǎn)是很故意義的。二治療其它皮膚病NBUVB產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)來自于對(duì)銀屑病的治療，近來發(fā)現(xiàn)對(duì)其它皮膚病亦有較好的療效，已廣泛應(yīng)用于對(duì)其它皮膚病的治療。2.1白瘢風(fēng)長(zhǎng)波紫外線（UVA）加8-甲氧補(bǔ)骨脂素的光化學(xué)療法治療白瘢風(fēng)早有應(yīng)用，其療效確切，仍是常用的方法之一，但是治療前需要服或外用光敏劑，常導(dǎo)致光毒反映的發(fā)生。NBUVB治療白瘢風(fēng)通常每周2次，照射前不需要光敏劑，副作用發(fā)生情況比PUVA要少。NBUVB治療白瘢風(fēng)已多有報(bào)道，臨床上獲得了較好的療效。有人用NBUVB和PUVA對(duì)白瘢風(fēng)進(jìn)行治療，4個(gè)月后，PUVA治療組中46%的患者有明顯的色素恢復(fù)，而同期經(jīng)NBUVB治療的患者中67%有明顯的色素恢復(fù)。經(jīng)12個(gè)月的NBUVB治療，63%的患者有75%以上的色素恢復(fù)。另有學(xué)者也證實(shí)了NBUVB治療白瘢風(fēng)療效好，副作用少，容易被患者接受。其對(duì)兒童白瘢風(fēng)也安全有效，能顯著性提高患者的生活質(zhì)量。2.2異位性皮炎異位性皮炎是一種慢性瘙癢性皮膚病，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作。50%-75%的患者于6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，病理上真皮血管周邊T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，紫外線照射可促使該細(xì)胞發(fā)生凋亡，達(dá)成治療作用。異位性皮炎的紫外光療法重要有UVA1(340-4nm)、PUVA、及UVB，UVB不合用于急性期，僅在慢性病例中應(yīng)用。UVA1治療異位性皮炎的療效肯定，盡管推薦應(yīng)用高劑量，但近有研究顯示，與應(yīng)用中檔劑量的UVA1相比療效并無顯著性差異，NBUVB治療異位性皮炎也十分有效。Legat用左右對(duì)照方式比較了NBUVB與UVA1異位性皮炎的療效。結(jié)果顯示，NBUVB比中檔劑量的UVA1具有更好的療效，能使疾病更快的獲得提高。PUVA和NBUVB都能使異位性皮炎不久的獲得緩解或提高，左右對(duì)比的研究表白，8-甲氧補(bǔ)骨脂素浴后UVA照射與NBUVB照射兩者之間療效并無顯著性差異，由于NBUVB治療過程簡(jiǎn)樸，不需要提前應(yīng)用光敏劑，療后無須避光防護(hù)，大多數(shù)患者更樂意選擇NBUVB進(jìn)行治療。2.3多形性日光疹多形性日光疹通常需要避光，用紫外線治療的目的是增長(zhǎng)皮膚對(duì)日光的耐受性，其機(jī)制尚不完全明確，皮膚顏色加深和厚度增長(zhǎng)也許是引起保護(hù)的兩個(gè)重要因素，多形性日光疹患者在冬天之后初次照射強(qiáng)烈日光發(fā)病，夏天疾病減輕，即也許為皮膚對(duì)日光的逐漸耐受所致。多形性日光疹通常需要防止性治療，經(jīng)常在估計(jì)該病也許發(fā)病日期的前一個(gè)月進(jìn)行，部分患者在治療過程中也許會(huì)有加重，外用或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可有很好的控制。PUVA方法效果較好，另一方面是NBUVB和BBUVB,NBUVB由于操作簡(jiǎn)樸，致癌性低而逐漸受到人們的重視。值得注意的是，紫外線治療多形性日光疹的效果是暫時(shí)的，這種防止性保護(hù)作用通常連續(xù)4-6周，有人經(jīng)幾次光療后維持較長(zhǎng)的時(shí)間，此多與疾病自身的過程有關(guān)，而非光療自身的療效。2.4蕈樣肉芽腫蕈樣肉芽腫是原發(fā)于皮膚的低惡度性T細(xì)胞淋巴瘤，初期的蕈樣肉芽腫重要應(yīng)用皮質(zhì)激素、氮芥等局部治療，近來運(yùn)用NBUVB治療蕈樣肉芽腫取得了較好的療效。Cochran等對(duì)24例初期蕈樣肉芽腫患者進(jìn)行治療，每周3次，結(jié)果13人獲得完全緩解，其平均照射次數(shù)52.27人獲部分緩解。平均照射次數(shù)38.84人無效。獲得緩解的絕大部分患者皮膚組織病理恢復(fù)正常，研究還顯示，NBUVB對(duì)淺色皮膚的患者具有更好的療效。另有研究用NBUVB及PUVA治療初期蕈樣肉芽腫，NBUVB組81%獲得完全緩解，19%獲部分緩解，PUVA組71%獲完全緩解，29%獲部分緩解，治療過程中，兩組都無患者病情加重。療后NBUVB組平均緩解時(shí)間為24.5(1-66)個(gè)月，PUVA組則為22.8(1-4個(gè)月。2.5扁平苔蘚光療或光化學(xué)療法有一定的效果，比較適合皮損分布廣泛的患者。Taneja等對(duì)5位軀干和四肢泛發(fā)的扁平苔蘚患者用NBUVB治療，發(fā)現(xiàn)2位患者通過9次治療，皮損開始變平，平均需40(24-56)次所有患者的皮損完全變平，軀干部位的皮損較四肢更早的消退，治療過程中未發(fā)現(xiàn)NBUVB引起的同型反映，色素沉著也輕于PUVA療法。2.6脂溢性皮炎有人應(yīng)用NBUVB對(duì)18例嚴(yán)重的脂溢性皮炎患者進(jìn)行治療，每周3次共8周，治療前評(píng)價(jià)紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)、瘙癢。結(jié)果對(duì)所有的患者均有效，其中6例獲得完全緩解，12例獲顯著改善，嚴(yán)重限度由治療前的7.5（4-8）8周后降為0.5（0-3治療過程中僅偶爾發(fā)生紅斑反映，無其他副作用，治療結(jié)束后11例患者接受隨訪，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為21（9-24）天三副作用NBUVB短期的副作用有紅斑、皮膚瘙癢、劑量過大時(shí)可有疼痛性紅斑水皰。外用皮質(zhì)激素、服皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥物可有效減輕癥狀。NBUVB在治療過程中可引起色素沉著，在膚色較深的人種尤為明顯，東亞人以皮膚白色為美，更是受到患者的抱怨。為了探討在NBUVB治療過程中色素沉著發(fā)生的情況，Choe等選用20位Fitzpatrick-V型皮膚的韓國(guó)銀屑病患者進(jìn)行NBUVB治療，每周治療3次，共7周，每周患者的后背部用Minolta分光計(jì)進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從治療開始到第5周，皮膚的顏色進(jìn)行性加深，到第5周時(shí)達(dá)成最大值，從5周至7周，皮膚顏色變化輕微，不再進(jìn)一步加深。NBUVB治療結(jié)束后皮膚顏色會(huì)慢慢恢復(fù)，其具體過程如何，尚未見報(bào)道。NBUVB長(zhǎng)期的副作用是光老化和光致癌，其潛在的致癌性要小于PUVA;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在同樣的生物劑量條件下，NBUVB誘導(dǎo)出腫瘤的危險(xiǎn)性要明顯高于BBUVB,大約是BBUVB的2倍。在光致癌的過程中，DNA是紫外線的重要靶點(diǎn)，紫外線可以引起多種DNA損傷，如