慢性阻塞性肺疾病j教學查房

總綱1.定義2.臨床表現(xiàn)3.研究新進展4、病史5、體格檢查6、護理診斷7、護理措施8、健康宣教第一頁，共49頁。（1）慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。一.定義第二頁，共49頁。(2)慢性支氣管炎（慢支）

支氣管壁的慢性非特異性炎癥。每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)兩年或以上。排除其他已知原因的慢性咳嗽。第三頁，共49頁。(3)肺氣腫指肺部遠端的氣腔到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。第四頁，共49頁。慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、肺氣腫的關系COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關。當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。第五頁，共49頁。慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者均可出現(xiàn)氣流阻塞，又可合并存在，其三者關系見上圖。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD支擴、囊性纖維化、結核第六頁，共49頁。COPD是“沉默的疾病”世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三

)第七頁，共49頁。二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（二）體征（三）COPD的嚴重程度分級（四）COPD病程分期（五）并發(fā)癥第八頁，共49頁。1.呼吸困難進行性加重，活動后加劇2.慢性咳嗽3.咳痰4.呼吸困難5.喘息、胸悶6.其他：體重下降、食欲減退等（一)癥狀第九頁，共49頁。1.桶狀胸，呼吸運動減弱2.觸覺語顫減弱或消失3.叩診呈過清音，肺下界和肝濁音界下移4.聽診心音遙遠，呼吸音減弱，呼氣延長

（二）體征第十頁，共49頁。桶狀胸第十一頁，共49頁。（三）COPD嚴重程度分級分級依據(jù)：第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值）癥狀第十二頁，共49頁。COPD的嚴重程度分級

Ⅰ級：輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%預計值

Ⅱ級：中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%預計值

Ⅲ級：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%預計值Ⅳ級：極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%預計值或FEV1＜50%預計值,伴慢性呼吸衰竭分級分級標準第十三頁，共49頁。1.急性加重期短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。2.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微。（四）COPD病程分期第十四頁，共49頁。慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟?。ㄎ澹┎l(fā)癥第十五頁，共49頁。實驗室及其他檢查（一）肺功能檢查（二）影像學檢查（三）動脈血氣分析（四）其他檢查第十六頁，共49頁。（一）肺功能檢查

1.FEV1/FVC評價氣流受限的敏感指標。

2.FEV1%百分比評估COPD嚴重度的良好指標。3.FEV1/FVC＜70%和FEV1＜80%預計值確定為不能完全可逆的氣流受限。第十七頁，共49頁。4.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。5.對阻塞性肺氣腫的診斷有重要意義：（1）殘氣量增加，殘氣量百分比增大，最大通氣量低于預計值的80％；（2）第一秒時間肺活量常低于60％；（3）殘氣量占肺總量的百分比增大，往往超過40％。第十八頁，共49頁。（二）胸部X線檢查

肺氣腫的典型X線表現(xiàn)：

胸廓前后徑增大肋間隙增寬肋骨平行、膈低平兩肺透亮度增加肺血管紋理減少有肺大泡征象第十九頁，共49頁。（三）動脈血氣分析

早期無異常病情進展：低氧血癥高碳酸血癥酸堿平衡失調等對晚期病人十分重要第二十頁，共49頁。（四）其他檢查

COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。第二十一頁，共49頁。四、病史介紹基本資料

床號:17

姓名:

潘學美

性別:

女

年齡:79歲

主訴:

反復咳喘20年余,加重1周余

診斷：慢性阻塞性肺部疾病第二十二頁，共49頁?，F(xiàn)病史

患者20余年來反復發(fā)作咳嗽，咳白粘痰，覺氣喘，且氣喘呈進行性加重，初為活動后氣喘，目前靜息狀態(tài)下亦覺氣喘，多于冬春季節(jié)或受涼后發(fā)作加重，每年發(fā)病數(shù)月，診斷為慢性阻塞性肺疾病。一周前患者受涼后出現(xiàn)氣喘較前加重，咳嗽、咳黃痰，不易咳出，伴食納、夜眠差?；颊呦稻用襻t(yī)保，經(jīng)濟條件一般，平日飲食清淡，大小便正常。第二十三頁，共49頁。五、體格檢查

神志清楚,體型正常，精神萎靡，輪椅推入，回答切題，查體合作。體溫：36.0℃；脈搏：77次/min；呼吸：22次/min；血壓：134/77mmHg?？诖轿⒔C；雙側胸廓活動度對稱，雙側語顫減弱，無胸摩擦感及皮下捻發(fā)感；雙肺呼吸音粗，呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，雙肺語音傳導減弱，未聞及胸膜摩擦音。第二十四頁，共49頁。輔助檢查

胸部CT檢查：符合COPD伴兩下肺少許炎癥表現(xiàn)，右下肺鈣化灶。

血常規(guī)：白細胞10.7*109/L，中性粒細胞90.9%，淋巴細胞5.3%第二十五頁，共49頁。治療要點

主要目的是減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，改善COPD病人活動能力。根據(jù)醫(yī)囑予低流量吸氧、控制感染、抗炎、平喘、祛痰等相關治療。

第二十六頁，共49頁。六、常用護理診斷/問題

氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關。清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關。

焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟狀況有關。

第二十七頁，共49頁。七、護理措施

（一）一般護理（二）飲食護理（三）病情觀察（四）氧療護理（五）用藥護理（六）呼吸功能鍛煉（七）心理護理第二十八頁，共49頁。

適宜的環(huán)境，休息和活動。早期：步行、登樓梯、踏車等適當活動晚期：身體前傾位，臥床休息為主，視病情安排適當?shù)幕顒樱ㄒ唬┮话阕o理第二十九頁，共49頁。原則：高熱量、高蛋白、高維生素注意事項：避免引起腹脹、便秘的食物（二）飲食護理第三十頁，共49頁。1.觀察咳嗽、咳痰情況。2.觀察呼吸困難程度。3.觀察營養(yǎng)狀況、肺部體征。4.觀察有無并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。5.監(jiān)測動脈血氣分析，水、電解質和酸堿平衡情況。（三）病情觀察第三十一頁，共49頁。三凹征：胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙第三十二頁，共49頁。1.長期家庭氧療（LTOT）（1）一晝夜吸入低濃度氧15小時以上并持續(xù)較長時間，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥

90％的一種氧療方法。（2）鼻導管吸氧，氧流量1～2L/min。（四）氧療護理第三十三頁，共49頁。（3）LTOT指證

PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。

PaO255～70mmHg或SaO2＜89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細胞增多癥。第三十四頁，共49頁。呼吸困難減輕呼吸頻率減慢發(fā)紺減輕心率減慢活動耐力增加2.氧療有效的指標第三十五頁，共49頁。遵醫(yī)囑應用抗生素，支氣管舒張藥，祛痰藥物注意觀察療效及副作用（五）用藥護理第三十六頁，共49頁。膈式或腹式呼吸縮唇呼吸（六）呼吸功能鍛煉第三十七頁，共49頁。1.腹式呼吸法取立位、平臥位或半臥位，兩手放于前胸部或上腹部用鼻吸氣時膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。第三十八頁，共49頁。2.縮唇呼氣法通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。第三十九頁，共49頁。1.在腹部放置小枕頭或書，吸氣時物體上升。2.縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓練3～4次，每次重復8～10次。3.只能在疾病恢復期，如出院前進行訓練。呼吸功能鍛煉的注意事項第四十頁，共49頁。評估心理狀態(tài)增強信心緩解焦慮給予家庭支持（七）心理護理第四十一頁，共49頁。八、健康指導

（一）疾病預防指導（二）疾病知識指導（三）飲食指導（四）心理指導(五)家庭氧療指導第四十二頁，共49頁。1.戒煙2.避免吸入粉塵和刺激性氣體；避免接觸呼吸道感染病人；避免去人群密集的公共場所。（一）疾病預防指導第四十三頁，共49頁。1.學會判斷呼吸困難的嚴重程度，以便合理安排工作和生活。2.制定個體化鍛煉計劃。3.進行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。4.學會識別感染或病情加重的早期癥狀，盡早就醫(yī)。5.及時增減衣物，避免受涼感冒。（二）疾病知識指導第四十四頁，共49頁。1.高熱量、高蛋白、高維生素。2.少量多餐，避免餐前和餐時過多飲水。3.餐后避免平臥，有利于消化。4.腹脹者進軟食，避免攝入產(chǎn)氣及易引起便秘食物。（三）飲食指導第四十五頁，共49頁。引導病人適應慢性病并以積極的心態(tài)對待疾病，分散注意力，減少孤獨感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。（四）心理指導第四十六頁，共49頁。1.了解氧療的目的、必要性及注意事項。2.