傷寒1中西上課gai

傷寒與副傷寒

劉旭東副主任醫(yī)師1傷寒[概論]傷寒——是由傷寒桿菌引起的一種急性腸道傳染病。典型臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀、消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少。嚴(yán)重及常見(jiàn)的并發(fā)癥為腸出血和腸穿孔。2傷寒桿菌3[流行病學(xué)]一、傳染源病人及帶菌者病人從潛伏期開(kāi)始至恢復(fù)期均可由糞便排菌，但以病后2～4周排菌量最多，傳染性也最強(qiáng)。病愈后排菌量減少，有2～5％的病人持續(xù)3個(gè)月以上，稱(chēng)慢性帶菌者，3個(gè)月以內(nèi)稱(chēng)暫時(shí)帶菌者。慢性帶菌者是傷寒流行或散發(fā)流行的主要傳染源。二、傳播途徑

糞－口傳播。通過(guò)污染病菌的手、餐具、食物、水、蒼蠅或蟑螂而傳播。5三、人群易感性

普遍易感，以兒童及青壯年較高，病后獲持久免疫力，僅有2％再次發(fā)病。四、流行特征

終年發(fā)病，遍布世界各地，熱帶及亞熱帶多見(jiàn)，夏秋季為主。

6[發(fā)病機(jī)理及病理]傷寒桿菌→胃→小腸→侵入腸粘膜淋巴結(jié)及腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)行繁殖→由胸導(dǎo)管→進(jìn)入血流→第一次菌血癥，即潛伏期（因菌量少，不引起臨床癥狀）。細(xì)菌隨血循環(huán)→肝、膽、脾、骨髓大量繁殖→再次進(jìn)入血流→第二次嚴(yán)重的菌血癥（病菌釋放大量?jī)?nèi)毒素及內(nèi)源性致熱原）→引起臨床癥狀，相當(dāng)于發(fā)病初期（第一周）。之后2—3周，細(xì)菌繼續(xù)隨血流遍布全身，在膽汁中繁殖旺盛→隨膽汁排入小腸，（大部分隨糞便排出，小部分）→再度侵入腸道淋巴組織→使原已致敏的腸道淋巴組織發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。7

中醫(yī)病因病機(jī)：傷寒屬中醫(yī)”濕溫“范疇。是由濕熱疫毒引起的急性熱病。外因——濕熱疫毒；內(nèi)因——脾胃內(nèi)傷。濕熱疫毒→經(jīng)口鼻而入→蘊(yùn)結(jié)中焦→損傷脾胃，或脾胃素虛→阻滯氣機(jī)，濕熱熏蒸而成。病理特點(diǎn)——因濕為陰邪，其性重濁膩滯，與熱相合，蘊(yùn)蒸不化，膠著難解，故本病傳變較之一般溫病緩慢，病程較長(zhǎng)，往往纏綿難愈。邪遏胃氣，病變主要在氣分，以脾胃為主要病變部位。本病四時(shí)皆有，但多發(fā)生在雨濕較多的夏秋季節(jié)。9[臨床表現(xiàn)]

潛伏期3～35日，多數(shù)為7～14日。

10一、典型傷寒

分為四期，病程4～5周。㈠初期（第一病周）

起病緩慢，首癥為發(fā)熱，體溫呈階梯形上升，5～7日內(nèi)升至39～40℃，伴全身乏力、食欲下降、咽痛、腹部不適。

11⒋消化道癥狀食欲下降、腹部不適、便秘、腹脹明顯，可見(jiàn)中毒性腸麻痹，少數(shù)可有腹瀉。可有右下腹壓痛。⒌肝脾腫大病后第6日開(kāi)始可有肝脾腫大，質(zhì)軟、壓痛，局部叩痛。少部分病人有黃疸、ALT明顯升高，提示中毒性肝炎存在。6.玫瑰疹部分病人在病程7～14日時(shí)，于下胸部及上腹部出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹（玫瑰疹），直徑2～4mm，壓之褪色，多在10個(gè)以下，分批出現(xiàn)，2～3日內(nèi)隱退。

13傷寒病人體溫表14玫瑰疹1517二、臨床類(lèi)型㈠輕型

癥狀較輕，病程短（1～3周），體溫38℃左右。早期接受有效抗菌治療或經(jīng)疫苗接種者，易誤診及漏診。㈡普通型

具有典型傷寒的臨床表現(xiàn)及病程。㈢遷延型

多見(jiàn)于免疫功能低下及合并慢性血吸蟲(chóng)病者。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病程可達(dá)數(shù)月之久，癥狀早期與普通型相同。18㈣逍遙型

癥狀輕，患者不易察覺(jué)，部分因腸出血或腸穿孔而就診。㈤暴發(fā)型

驟起高熱，毒血癥癥狀重，常有休克、中毒性腦炎、中毒性腦病、中毒性心肌炎、DIC等，若能盡早診斷并及時(shí)搶救治療，仍可治愈。19三、復(fù)發(fā)與再燃復(fù)發(fā)：體溫正常1～3周后，臨床癥狀再次出現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，稱(chēng)之復(fù)發(fā)。少數(shù)患者可有復(fù)發(fā)，多見(jiàn)于抗菌治療不充分或免疫力低下時(shí)，病灶內(nèi)未被消滅的細(xì)菌再度繁殖所致。再燃：當(dāng)體溫已波動(dòng)下降，但尚未降至正常時(shí)再次升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性，稱(chēng)之再燃。與菌血癥未完全被控制有關(guān)。

21四、并發(fā)癥

常發(fā)生在病程的第2、3周。

22㈠腸出血

較重的并發(fā)癥。病情輕重不一，由僅大便潛血陽(yáng)性至大量便血，甚至出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降等出血性休克的臨床表現(xiàn)。發(fā)生率在2％～8％。發(fā)生的誘因與飲食不當(dāng)、腹瀉等有關(guān)。23㈢中毒性肝炎

發(fā)生率為12％～60％。肝腫大、質(zhì)軟、有壓痛及叩擊痛，ALT升高，少部分有黃疸，隨傷寒好轉(zhuǎn)而復(fù)常。極個(gè)別病例可發(fā)展為重型肝炎、肝衰竭。

25㈣中毒性心肌炎

約占3～5％。病人可有胸悶、心慌、心跳現(xiàn)象。心電圖檢查，心率快或心律失常、心音低鈍、心肌缺血、血壓下降等表現(xiàn)。偶有心臟擴(kuò)大，心衰。

26[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、血象

白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在3～5×109/L，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，但復(fù)發(fā)時(shí)可再度減少或消失。

29二、傷寒桿菌培養(yǎng)是確診的依據(jù)。㈠血培養(yǎng)

抗菌治療前，于病程1～2周陽(yáng)性率為80～90％，第3周為50%。若抗菌治療后，可取血塊進(jìn)行培養(yǎng)或加膽汁培養(yǎng)。㈡骨髓培養(yǎng)

陽(yáng)性率最高，可達(dá)90%。不論是病程早晚或用藥與否均較血培養(yǎng)陽(yáng)性率高。30㈢糞培養(yǎng)及尿培養(yǎng)

于病程第2～3周時(shí)，陽(yáng)性率分別為75％和25％。㈣膽汁培養(yǎng)適用于慢性帶菌者。

31三、肥達(dá)氏反應(yīng)對(duì)傷寒和副傷寒有輔助診斷的價(jià)值。用已知的傷寒“O”和“H”抗原及副傷寒桿菌“甲”“乙”“丙”抗原，通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)機(jī)體內(nèi)相應(yīng)的抗體。因菌體“O”抗原為傷寒與副傷寒甲、乙所共有，所以僅檢出高效價(jià)“O”抗體不能區(qū)別傷寒與副傷寒，還必須依靠“H”、“A”、“B”、“C”特異性抗體效價(jià)的高低來(lái)判斷感染的菌種。32若“O”＞1:80，“H”＞1:160，為肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，有助于傷寒的診斷；若“O”＞1:80，“A”＞1:160，則有助于副傷寒甲的診斷，余此類(lèi)推。一般于病程第一周末出現(xiàn)陽(yáng)性，第3～4周陽(yáng)性率可達(dá)80～90％。但有10%～20%的傷寒病人肥達(dá)氏反應(yīng)始終陰性，故不能據(jù)此而排除傷寒。33分析肥達(dá)反應(yīng)注意事項(xiàng)：①僅有“Ｏ”抗體陽(yáng)性而“Ｈ”抗體陰性，可能為病程的早期；僅有“Ｈ”“甲”“乙”“丙”抗體陽(yáng)性，而“O”抗體陰性，可能為既往感染或曾接種過(guò)傷寒疫苗。因?yàn)椤埃稀笨贵w出現(xiàn)早，半年左右消失，而“Ｈ”抗體出現(xiàn)遲，可持續(xù)數(shù)年之久。②早期應(yīng)用有效抗菌治療，病菌很快被殺滅，抗體可不高，或機(jī)體免疫功能低下者，抗體也可能持續(xù)陰性。34③傷寒桿菌屬于Ｄ群沙門(mén)氏菌，和Ａ群、Ｂ群有部分共同抗原，亦可產(chǎn)生“Ｏ”和“Ｈ”抗體而出現(xiàn)交叉反應(yīng)。④某些疾病如急性血吸蟲(chóng)病、慢性肝炎、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病等可呈假陽(yáng)性。少部分血培養(yǎng)陽(yáng)性者，而肥達(dá)氏反應(yīng)則呈陰性。故肥達(dá)氏反應(yīng)對(duì)傷寒病的診斷有輔助價(jià)值，但不能做為確診的依據(jù)。

35四、其它

近年來(lái)建立了許多新的免疫學(xué)診斷方法，如ELISA法檢測(cè)傷寒桿菌抗原及檢測(cè)IgM或IgG型抗體；被動(dòng)血凝試驗(yàn)（PHA）、免疫電泳（CIE）、免疫熒光試驗(yàn)等技術(shù)，最近尚有用傷寒桿菌DNA或PCR技術(shù)檢測(cè)傷寒的方法。但以上技術(shù)尚需臨床進(jìn)一步總結(jié)應(yīng)用。

36[診斷與鑒別診斷]

一、診斷依據(jù)㈠流行病學(xué)資料

注意當(dāng)?shù)赜蟹駛牧餍?、流行季?jié)、患者的生活習(xí)慣、既往史、預(yù)防接種史及接觸史等。37㈡臨床表現(xiàn)

持續(xù)發(fā)熱1～2周不退，伴有表情淡漠，相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大，應(yīng)高度懷疑傷寒。若并發(fā)腸出血或腸穿孔更助于診斷。㈢實(shí)驗(yàn)室檢查

血中白細(xì)胞減少,嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，有助于診斷。確診的唯一依據(jù)是血、骨髓、糞等中培養(yǎng)出傷寒桿菌。

38二、鑒別診斷㈠病毒感染主要是上呼吸道及腸道病毒感染。

有持續(xù)發(fā)熱及白細(xì)胞減少，但無(wú)傷寒中毒癥狀，無(wú)相對(duì)緩脈、玫瑰疹、少有肝脾腫大，肥達(dá)氏反應(yīng)及傷寒桿菌培養(yǎng)陰性。且病程短，1～2周可治愈。

39㈡鉤端螺旋體病

近期有疫水接觸史。有鉤體病的“寒熱、酸痛、一身乏”，“眼紅、腿痛、淋巴大”等三癥狀、三體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉快，血清凝溶試驗(yàn)陽(yáng)性。

40㈢粟粒型肺結(jié)核

有結(jié)核病史或密切接觸史。呈不規(guī)則發(fā)熱、常伴有盜汗、脈速、氣促、紫紺、消瘦等表現(xiàn)，血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。2周后胸片可見(jiàn)粟粒型病灶。

41㈣瘧疾

體溫波動(dòng)大，有寒戰(zhàn)、高熱、熱退時(shí)大汗淋漓特點(diǎn)，并有一定的間歇期，以脾腫大為主，質(zhì)偏硬，常有貧血，血或骨髓切片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)。

42㈤敗血癥

部分革蘭氏陰性菌感染者，血中白細(xì)胞正?；蚱?，但中性粒細(xì)胞常增高?？捎性l(fā)病灶。血培養(yǎng)可確診。

43㈥斑疹傷寒

流行性斑疹傷寒多見(jiàn)于冬春季節(jié)；地方性斑疹傷寒多見(jiàn)于8～9月。后者癥狀比前者輕，均有被虱咬史、突起高熱、寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、脈快。皮疹于病程3～5天出現(xiàn)。分布廣，數(shù)量多、色暗紅，壓之不退色，退疹后有色素沉著。病程約2周，外斐反應(yīng)陽(yáng)性。

44㈦惡性組織細(xì)胞病

病情變化快，有不規(guī)則高熱，進(jìn)行性貧血、出血、肝脾及淋巴結(jié)腫大、消瘦，全血細(xì)胞減少。骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞。

45[治療]

46一、一般治療（一）隔離與休息

消化道隔離，排泄物進(jìn)行消毒處理，臥床休息。（二）護(hù)理

注意體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化。注意大小便情況、保持口腔衛(wèi)生。對(duì)臥床者需防褥瘡。（三）飲食

高熱時(shí)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并注意補(bǔ)充水份及各種維生素。熱退期給予少渣飲食，避免進(jìn)食過(guò)飽、進(jìn)食粗糙及含纖維素多的食物，以免造成腸出血或腸穿孔。47（四）對(duì)癥處理

高熱給予物理降溫。不宜用大量退熱藥，以免虛脫。煩燥者可用安定等鎮(zhèn)靜劑；腹脹時(shí)禁用新斯的明，可給予松節(jié)油熱敷或肛管排氣；便秘者可用開(kāi)塞露通便或生理鹽水低位灌腸；毒血癥嚴(yán)重者可在有效抗菌治療的基礎(chǔ)上，加用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松2～5mg/日，有腹脹者慎用，以誘發(fā)腸出血、腸穿孔。

48二、病原治療（一）喹諾酮類(lèi)

目前治療傷寒的首選藥。此類(lèi)藥抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，干擾其DNA復(fù)制，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。氧氟沙星針100ml靜滴，每日2次，口服200mg，每日3次；左氧氟沙星針200mg,每日2次；環(huán)丙沙星200mg，每日2次；諾氟沙星400mg，每日3～4次，口服。四種藥可任選一種。用藥后一般5天左右退熱，但仍需繼續(xù)服用10～14天，孕婦與兒童不宜用。49（二）氯霉素

在傷寒桿菌敏感地區(qū)，氯霉素仍為有效藥物。成人每日1.5～2g，分4次口服，或靜滴每次0.75ml,每日2次，退熱3天后可減半量繼續(xù)用2周，本藥可引起再生障礙性貧血，故在治療前及治療中應(yīng)定期復(fù)查血象。若血細(xì)胞總數(shù)低于3.5×109/L。中性粒細(xì)胞低于35％應(yīng)立即停藥，改用其他藥物治療。孕婦及兒童禁用或慎用。50（三）頭孢菌素類(lèi)

孕婦及兒童均可選用。頭孢哌酮與頭孢他啶等均有良好的療效，常用劑量為2～4g，兒童100mg/kg，每日兩次靜脈注射，療程10～14天。（四）丁胺卡那霉素

對(duì)傷寒桿菌有較好的療效。成人200～600mg／天，分兩次注射；兒童4～8mg/kg/天，分兩次靜脈給藥，療程一般不超過(guò)7～10天。

51三、主要并發(fā)癥治療（一）腸出血

禁食，絕對(duì)臥床，注意觀察出血量，視出血量的多少，應(yīng)用止血?jiǎng)┘斑m當(dāng)輸入新鮮血液。（二）腸穿孔

禁食，胃腸減壓，加強(qiáng)抗菌治療，視具體情況及時(shí)外科手術(shù)治療。（三）中毒性心肌炎

絕對(duì)臥床休息，在足量有效抗菌素治療的基礎(chǔ)上，加用腎上腺皮質(zhì)激素，并用營(yíng)養(yǎng)心肌類(lèi)藥物。若出現(xiàn)心功能不全，可慎用小劑量洋地黃制劑。52四、慢性帶菌者的治療

氨芐青霉素每日3～6g，加用丙磺舒每日1～1.5g口服，連用4～6周；復(fù)方新諾明每次2片，每日2次；療程1～3個(gè)月；氟哌酸0.4g，每日2次，連用4周；以上可任選一種，若內(nèi)科治療，效果不佳，可考慮外科膽囊切除。

53三、中醫(yī)辨證：（一）辨證依據(jù)多于夏秋發(fā)病。起病較綬，初起雖有惡寒發(fā)熱，但熱勢(shì)不揚(yáng)，并有頭身重痛，胸悶脘痞，舌苔垢膩脈濡緩等。（二）辨證要點(diǎn)首辨濕熱的偏盛程度，有無(wú)兼挾。次辨病變所屬部位，尤其應(yīng)注重氣分的辨證。54（三）類(lèi)證鑒別本病應(yīng)與風(fēng)溫挾濕和暑溫挾濕相鑒別。風(fēng)溫多于冬春病，且以肺衛(wèi)癥狀多。暑溫多見(jiàn)于夏令，多以陽(yáng)明熱盛的證候較多。（四）證候鑒別

本證發(fā)熱惡寒，頭痛少汗，有類(lèi)似風(fēng)寒表證，但脈不浮緊，項(xiàng)不強(qiáng)，且有胸脘痞悶等濕阻之證，可資鑒別。本證胸悶脘痞，有似食滯，但無(wú)噯氣食臭，亦易鑒別。本證多午后身熱甚，狀如陰虛之證，但無(wú)五心煩熱、舌紅少苔之證。55四、辯證論治（一）治療原則：

清熱祛濕（二）分型論治561、濕遏衛(wèi)氣主證：身重惡寒，頭痛，身熱不揚(yáng)，午后熱甚，口不渴，胸悶不饑，苔白膩，脈濡緩。治法：芳香辛散，宣化表里濕邪方藥：藿樸夏苓湯杏仁、豆豉——宣肺疏表，使?jié)耠S氣化；白蔻仁、藿香、半夏、厚樸——芳香化濕；豬苓、茯苓、澤瀉、苡仁——淡滲利濕。或用三仁湯加減。

572、胃腸濕熱主證：壯熱口渴，汗出不解，心煩脘悶，惡心嘔逆，小便短赤，大便溏而不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清利濕熱，理氣和中方藥：王氏連樸飲黃連、梔子——清熱燥濕；厚樸——化濕行氣；半夏——燥濕和胃，降逆止嘔；菖蒲——芳香化濁醒脾；豆鼓——清宣郁熱；蘆根——清熱生津止渴。

583、熱入營(yíng)血主證：身熱夜甚，心煩，時(shí)有譫語(yǔ)或神昏不語(yǔ)，斑疹隱隱，便血，舌絳少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：清營(yíng)泄熱，涼血散血方藥：犀角地黃湯或清營(yíng)湯水牛角、生地——涼血止血；赤芍、丹皮——涼血散瘀；黃連——清熱解毒。紫珠草、地榆、茜草根——涼血止血；可配合用安宮牛黃丸、紫雪丹或至寶丹。

594、氣虛血脫主證：脘腹不適，大便出血，量多，身熱驟降，顏面蒼白，汗出肢冷，脈象細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)氣固脫止血方藥：獨(dú)參湯本證病勢(shì)兇險(xiǎn)，可因氣脫亡陽(yáng)而死，故首當(dāng)益氣固脫，急用獨(dú)參湯頻頻送服。元?dú)饣貜?fù)后，再隨證辨證施治。如見(jiàn)面色蒼白，四肢欠溫，倦怠乏力，便血漸少，脈緩無(wú)力等脾胃虛寒，陰血虧虛之象。治宜溫補(bǔ)脾腎，養(yǎng)血止血