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文檔簡(jiǎn)介
PAGEPAGE生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(QOL-BREF)有關(guān)您個(gè)人的情況1.您的性別?男女2.年齡?3.您的出生日期?年月日4.您的最高學(xué)歷是:小學(xué)初中高中或中專大專大學(xué)本科研究生5.您的婚姻狀況?未婚已婚同居分居離異喪偶6.現(xiàn)在您正生病嗎?是否7.目前您有什么健康問題?___________________________8.您的職業(yè)是:工人農(nóng)民行政工作者服務(wù)行業(yè)知識(shí)分子其他填表說明:這份問卷是要了解您對(duì)自己的生存質(zhì)量、健康情況以及日?;顒?dòng)的感覺如何,請(qǐng)您一定回答所有問題。如果某個(gè)問題您不能肯定如何回答,就選擇最接近您自己真實(shí)感覺的那個(gè)答案。 所有問題都請(qǐng)您按照自己的標(biāo)準(zhǔn)、愿望,或者自己的感覺來回答。注意所有問題都只是您最近兩星期內(nèi)的情況。例如:您能從他人那里得到您所需要的支持嗎?根本不能很少能能(一般)多數(shù)能完全能12345請(qǐng)您根據(jù)兩周來您從他人處獲得所需要的支持的程度在最適合的數(shù)字處打一個(gè)√,如果您多數(shù)時(shí)候能得到所需要的支持,就在數(shù)字“4”處打一個(gè)√,如果根本得不到所需要的幫助,就在數(shù)字“1”處打一個(gè)√。請(qǐng)閱讀每一個(gè)問題,根據(jù)您的感覺,選擇最適合您情況的答案。1.(G1)您怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量?很差差不好也不差好很好123452.(G4)您對(duì)自己的健康狀況滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意12345下面的問題是關(guān)于兩周來您經(jīng)歷某些事情的感覺。3.(F1.4)您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎?根本不妨礙很少妨礙有妨礙(一般)比較妨礙極妨礙123454.(F11.3)您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎?根本不需要很少需要需要(一般)比較需要極需要123455.(F4.1)您覺得生活有樂趣嗎?根本沒樂趣很少有樂趣有樂趣(一般)比較有樂趣極有樂趣123456.(F24.2)您覺得自己的生活有意義嗎?根本沒意義很少有意義有意義(一般)比較有意義極有意義123457.(F5.3)您能集中注意力嗎?根本不能很少能能(一般)比較能極能1234519.(F6.3)您對(duì)自己滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234520.(F13.3)您對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234521.(F15.3)您對(duì)自己的性生活滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234522.(F14.4)您對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234523.(F17.3)您對(duì)自己居住地的條件滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234524.(F19.3)您對(duì)得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234525.(F23.3)您對(duì)自己的交通情況滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意12345下面的問題是關(guān)于兩周來您經(jīng)歷某些事情的頻繁程度。26.(F8.1)您有消極感受嗎?(如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁)沒有消極感受偶爾有消極感受時(shí)有時(shí)無經(jīng)常有消極感受總是有消極感受12345此外,還有三個(gè)問題:101.家庭摩擦影響您的生活嗎?根本不影響很少影響影響(一般)有比較大影響有極大影響12345102.您的食欲怎么樣?很差差不好也不差好很好12345103.如果讓您綜合以上各方面(生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境等方面)給自己的生存質(zhì)量打一個(gè)總分,您打多少分?(滿分為100分)分您是在別人的幫助下填完這份調(diào)查表的嗎?
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