尼高力腦功能監(jiān)護儀

尼高力腦功能監(jiān)護儀第1頁/共34頁腦電腦功能監(jiān)護在重癥監(jiān)護的應(yīng)用Nicolet第2頁/共34頁？昏迷患者到底能不能醒？大腦功能是否有損傷？損傷程度？是否可逆？對發(fā)生癲癇的病人用了抗癲癇藥，沒有了臨床表現(xiàn)是否就代表病人沒發(fā)生癲癇了？給重癥患者使用鎮(zhèn)靜藥物，深了？淺了？治療的效果怎樣？是否需要持續(xù)現(xiàn)有治療方案還是需要改變？深度昏迷，沒有自主呼吸的患者是否腦死亡？第3頁/共34頁醫(yī)生希望……了解重癥患者大腦功能狀態(tài)評估全腦缺血后的預(yù)后情況監(jiān)測重癥患者藥物治療效果監(jiān)測昏迷患者的昏迷以及鎮(zhèn)靜深度癲癇持續(xù)狀態(tài)治療后的追蹤，是否轉(zhuǎn)化為亞臨床癲癇是否有亞臨床癲癇發(fā)作監(jiān)測重癥患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，更早的發(fā)現(xiàn)并治療，減少腦損傷。第4頁/共34頁監(jiān)測手段？腦電圖

腦電圖是通過頭皮將腦部微弱的自發(fā)性生物電加以放大的圖形，是目前評價腦功能的重要手段之一,是腦細胞功能的直接反映.對昏迷患者大腦皮質(zhì)功能的評價極其敏感,其特點在于直接反映腦代謝異常。第5頁/共34頁腦電圖信號是對缺血性腦損傷或其他原因造成的腦損傷的敏感度最高。腦電信號是檢測大腦功能性改變的最佳手段。具有無創(chuàng)、方便、連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)勢第6頁/共34頁連續(xù)的EEG數(shù)據(jù)太大10秒=1頁60秒=6頁1小時=360頁一個病人監(jiān)護1天

=360頁x24=8640頁沒有足夠的時間分析全部數(shù)據(jù)波形抽象、判讀復(fù)雜、需要專業(yè)電生理知識腦功能與常規(guī)腦電的區(qū)別第7頁/共34頁腦功能監(jiān)護儀是通過頭皮將腦部微弱的自發(fā)性生物電加以放大的波形，經(jīng)過量化壓縮后通過趨勢圖譜反映大腦功能狀態(tài)的儀器。來源于真實腦電信號，簡單化，直觀化的圖譜，從而便于非專業(yè)電生理醫(yī)生對量化趨勢圖譜的判讀。解決途徑第8頁/共34頁腦功能監(jiān)護儀基本功能振幅整合腦電圖（aEEG)反映腦功能狀態(tài)頻譜熵(SpectralEntropy)反映患者昏迷、鎮(zhèn)靜深度。相對頻帶能量(RBP)，反映患者意識程度、睡眠周期α變異（AlphaVariability）反映患者腦血灌注、腦氧代謝第9頁/共34頁臨床適用范圍缺血缺氧性腦病腦卒中動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴重血管痙攣神外手術(shù)后代謝性／中毒性腦病顱腦外傷癲癇持續(xù)狀態(tài)休克昏迷精神癥狀第10頁/共34頁

162個心臟驟停后的病人進行亞低溫治療86(53%)在住院期間死亡

≥70%死于腦損傷第11頁/共34頁臨床應(yīng)用前瞻性研究2004-2008連續(xù)腦功能監(jiān)測在心肺復(fù)蘇后，缺血缺氧性腦病中的預(yù)后價值?95例成人患者原發(fā)性心臟驟停亞低溫治療數(shù)據(jù)來源：瑞典隆德大學(xué)臨床部Ingmar教授等一、大腦功能評估、輔助預(yù)后判斷第12頁/共34頁體溫正常8h36h60h亞低溫aEEG類型?開始體溫正常復(fù)溫后24小時結(jié)果?0h第13頁/共34頁aEEG在ICU的幾種類型癲癇持續(xù)狀態(tài)>1Hz,

>30min>5μV，>10μV連續(xù)背景平坦=非常低電壓<10，<5μV<10μV>50μV爆發(fā)-抑制

第14頁/共34頁體溫正常8h36h60h亞低溫沒有醒來部分醒來>85%清醒LaterecoveryofCont后期轉(zhuǎn)化為連續(xù)背景PersistentSB爆發(fā)－抑制EarlyESE早期癲癇持續(xù)狀態(tài)LateESEfromCont后期由連續(xù)背景轉(zhuǎn)化為癲癇持續(xù)狀態(tài)LateFlat后期平坦EarlyCont早期連續(xù)背景EarlyFlat早期平坦心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病患者預(yù)后的評判第15頁/共34頁第16頁/共34頁患者陸某,20歲,“脊柱側(cè)彎后路截骨矯形,植骨融合,內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)后發(fā)生了心跳驟停,復(fù)蘇時間17分鐘,搶救后入住SICU病例1：心臟驟停患者入住SICU后第一次腦功能監(jiān)測顯示爆發(fā)抑制狀態(tài)（早期出現(xiàn)爆發(fā)抑制預(yù)后不良），相對頻帶能量左右大腦整體以慢波為主（δ波占80%以上，無睡眠周期），α變異變化率8～10%左右（低于10%提示預(yù)后不良），頻譜熵40左右，昏迷狀態(tài)。第17頁/共34頁第二天腦功能顯示出現(xiàn)平坦波，相對頻帶能量左右大腦整體以慢波，（δ波占90%以上，無睡眠周期），α變異變化率8%左右，整體無變化（低于10%提示預(yù)后不良，數(shù)小時內(nèi)雙側(cè)壓縮譜陣無變異性的死亡率高達92%），頻譜熵40左右，昏迷狀態(tài)。數(shù)據(jù)參考文獻－－《Earlyandpersistentimpairedpercentalphavariabilityoncontinuouselectroencephalographymonitoringaspredictiveofpooroutcomeaftertraumaticbraininjury》《早期和持續(xù)受損α的變化百分比在連續(xù)腦電圖監(jiān)測作為創(chuàng)傷性腦損傷后的不良預(yù)后的預(yù)測》第18頁/共34頁第4天腦功能顯示平坦狀態(tài)（波幅2～3μV，腦死亡標準<2μV。晚期平坦提示大多數(shù)無法醒來），相對頻帶能量左右大腦整體慢波，（δ波占95%以上），α變異變化率2%左右，整體無變化，頻譜熵25～30左右，深昏迷狀態(tài)。該病人第6天死亡。第19頁/共34頁臨床應(yīng)用二、治療方案效果的監(jiān)測快波出現(xiàn)aEEG波幅上升頻譜熵由50上升至70病例2：腦瘤術(shù)后第20頁/共34頁臨床應(yīng)用三、重癥患者的癲癇監(jiān)測SingleSeizures

單一發(fā)作RepetitiveSeizures

重復(fù)發(fā)作StatusEpilepticus癲癇持續(xù)狀態(tài)第21頁/共34頁病例3：腦炎、顱腦外傷非痙攣性的癲癇發(fā)作痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)第22頁/共34頁臨床應(yīng)用四、重癥患者昏迷、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測數(shù)值0～100，0～20重度昏迷；20～40深度鎮(zhèn)靜；40～60輕度鎮(zhèn)靜；60以上清醒如果只有鎮(zhèn)靜深度數(shù)值，沒有aeeg的同步監(jiān)測那就無法直觀了解大腦的狀態(tài)，通過這個指導(dǎo)藥物治療效果了。第23頁/共34頁第24頁/共34頁臨床應(yīng)用五、重癥患者大腦對稱性、睡眠周期監(jiān)測δ波(0.5–4.0Hz)紅色（慢波）θ波(4.0–8.0Hz)黃色（慢波）α波(8.0–13Hz)綠色（快波）β波(13–30Hz)藍色（快波）睡眠周期輕睡眠第25頁/共34頁臨床應(yīng)用六、腦缺血的檢測第26頁/共34頁美國加州大學(xué)（UCLA）的Vespa提出并運用.Vespa

et

al.

(1997)

of

UCLA

評估a趨勢檢測由于在SAH后腦血管痙攣后遲發(fā)性腦缺血(DCI)，特別是蛛網(wǎng)膜下腔血管痙攣最為敏感。α變異的腦電圖的變化大約比TCD或血管造影快2.9天!第27頁/共34頁α變異百分比在創(chuàng)傷性腦損傷后預(yù)后預(yù)測

α變異百分率預(yù)測預(yù)后,中重度顱腦外傷患者3天內(nèi)α變異百分率是預(yù)測預(yù)后敏感而特異的指標,好于傳統(tǒng)的臨床預(yù)后判斷指標,當(dāng)α變異百分率≤10%(0.1)時與不良預(yù)后或死亡高度相關(guān)(陽性預(yù)測值為86%)。數(shù)小時內(nèi)雙側(cè)壓縮譜陣無變異性的死亡率高達92%,數(shù)天內(nèi)病灶側(cè)壓縮譜陣單調(diào)無變化意味永久性不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能缺損。第28頁/共34頁α趨勢的可視量化顯示如下:首先,RA趨勢的平均基線設(shè)為12小時段相對α的中間值。得分從基線中間值浮動的幅度和頻率分配而來。從基線產(chǎn)生的浮動每小時超過中間值15%,記為極好(4級),每4小時浮動至少為10%,記為良好(3級),小于或不頻發(fā)浮動記為一般(2級),浮動不超過2%記為差(1級)。α變異

(RA)頻率帶實為6-14Hz,除以

1-20Hz間活動的百分比,以2分鐘的時間窗計算生成周期性直方圖。第29頁/共34頁雙側(cè)額葉缺血α變異的降低臨床惡化鎮(zhèn)靜/插管2小時后,進行血管造影：注射(血管擴張劑)硝吡胺甲酯后，α變化改進α變異趨勢（RAV）與右大腦前動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的57歲婦女。在基線時，右額區(qū)有輕微降低，有可能輕度缺血。在第一個時間點，在RAV下降，在額葉區(qū)域最大，特別是在右側(cè)?；颊咴谶@個時候沒有臨床惡化。RAV變化后五小時，患者有急性臨床惡化，成為雙下肢無力困乏。給她采取插管（箭頭）和血管造影。然后注射(血管擴張劑)硝吡胺甲酯，RAV的趨勢在所有通道都有改進。該患者無永久性神經(jīng)功能缺損。第30頁/共34頁第31頁/共34頁臨床應(yīng)用七、輔助腦死亡鑒定第