尿路感染整理

尿路感染整理第1頁/共63頁病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周?；颊咭?，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天。

問題：這兩個患者癥狀有哪些相同點哪些不同點？她們患了何種疾??？第2頁/共63頁經過檢查她們都被診斷為尿路感染?？墒撬齻?yōu)槭裁窗Y狀又不同，她們的病情是不是有什么區(qū)別呢？第3頁/共63頁什么是尿路？

尿路感染上尿路感染：腎盂、腎盞、膀胱、輸尿管的炎癥下尿路感染：膀胱、尿道的感染第4頁/共63頁

尿路感染定義：由病原微生物直接引起的尿路急、慢性炎癥。分類：上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎）臨床特點：尿路刺激征（尿急、尿頻、尿痛）血尿、膿尿概述第5頁/共63頁流行病學女性尿路感染發(fā)生率比男性高10倍。大多數婦女在其一生中會發(fā)生2次或多次泌尿系感染。尿感女性發(fā)病率:

未婚女性發(fā)病率占2%

已婚女性發(fā)病率占5%

孕婦發(fā)病率占7%

老年女性發(fā)病率占10%為什么女性尿路感染發(fā)生率比男性高呢?第6頁/共63頁第7頁/共63頁細菌的致病力和機體抵抗力的對抗結果任何細菌侵入尿路均可能引起尿路感染病因細菌的吸附能力是重要的致病力第8頁/共63頁致病菌1、G－桿菌最多見，大腸桿菌約占70％，其次是變形桿菌，產氣桿菌，克雷白桿菌，產堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。2、綠膿桿菌→尿路器械檢查后3、變形桿菌、克雷白桿菌→尿路結石患者4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）→性生活活躍婦女。5、厭氧菌感染→偶可發(fā)生于復雜性尿路感染致病菌常為一種，極少數為兩種以上細菌混合感染厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復雜性尿路感染病因第9頁/共63頁大腸桿菌是人和動物腸道中最著名的一種細菌，主要寄生于大腸內，約占腸道菌中的1%。是一種兩端鈍圓、能運動、無芽孢的革蘭氏陰性短桿菌。大腸桿菌能合成維生素B和K，正常棲居條件下不致?。蝗暨M入膽囊、膀胱等處可引起炎癥。在水和食品中檢出，可認為是被糞便污染的指標。大腸菌群數常作為飲水、食物或藥物的衛(wèi)生學標準。第10頁/共63頁感染途徑感染途徑：

上行感染(最常見)主要為腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌

血行感染金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。

淋巴感染

直接感染發(fā)病機理第11頁/共63頁上行感染(逆行感染)

最常見

血行感染：較為少見，不及10%，比較多見于新生兒感染灶的細菌經血流到達腎臟（敗血癥）淋巴管感染：更為少見

通過淋巴管交通支直接感染：十分罕見

外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌直接侵入腎臟第12頁/共63頁132023/4/1發(fā)病機理感染途徑第13頁/共63頁為什么有些人容易感染，有些人不易感染?

第14頁/共63頁機體防御能力排尿可帶走大部分細菌膀胱粘膜具有殺菌能力（分泌有機酸，IgA，吞噬）尿PH低：高濃度尿素，有機酸，過分低張及高張。男性前列腺液有抗Gˉ桿菌的作用有些人不容易感染，因為……第15頁/共63頁

1、尿路梗阻（尿流不暢或尿液反流）易感因素第16頁/共63頁2、尿路器械檢查第17頁/共63頁留置導尿管第18頁/共63頁3、女性容易得尿路感染的三個時期婚育齡婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。2.性生活不衛(wèi)生。3.雌激素、孕激素使輸尿管擴張4.便秘使腸道中的細菌經淋巴侵入輸尿管女幼嬰：輸尿管膀胱壁內段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。2.逼尿肌無力，尿液殘留。3.尿路粘膜退形性變。有些人容易感染，因為……第19頁/共63頁4、機體抵抗力下降第20頁/共63頁由于集合小管與遠端小管未接通，使腎小管內尿液積聚腎出現(xiàn)許多大小不等的囊腫（常見于皮質），致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙。

21

多

囊

腎5、尿路畸形第21頁/共63頁22

馬蹄腎

是由于兩腎的下端異常融合而形成一個馬蹄形的大腎，為腎上升時被腸系膜下動脈根部所阻而致。

第22頁/共63頁臨床表現(xiàn)第23頁/共63頁膀胱炎占60%1.有尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛)2.恥骨弓上不適感\(zhòng)壓痛3.全身癥狀輕4.膿尿(白細胞尿)5.血尿(30%，偶有肉眼血尿)

臨床表現(xiàn)第24頁/共63頁尿路感染急性腎盂腎炎

1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲減退，嘔吐，白細胞升高)2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛3.腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點，肋脊角）

有壓痛4.膿尿，血尿，管型尿5.腎功能下降

臨床表現(xiàn)第25頁/共63頁尿路感染無癥狀性細菌感染常見于老年人、妊娠婦女

臨床表現(xiàn)第26頁/共63頁膀胱炎尿道炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎無癥狀菌尿起病急急遷延，可急發(fā)無尿路刺激征明顯明顯不明顯無全身癥狀不明顯常有輕無致病菌多為大腸桿菌多為大腸桿菌多為大腸桿菌多為大腸桿菌腎臟損害無先小管、后小球小管持續(xù)性損害無尿液變化血尿白細胞尿、膿尿細菌尿白C增多及菌尿白細胞管型血尿、尿蛋白（小管性）第27頁/共63頁季肋點:第十肋前端，相當于腎盂位置。上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣。中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹窄處。肋脊點：背部第12肋與脊柱的交角的頂點。肋腰點：第12肋與與腰肌外緣的交角頂點。查體常見壓痛點尿路感染第28頁/共63頁尿路感染1、腎乳頭壞死（Renalpapillarynecrosis）:

高熱劇烈腰痛血尿可發(fā)生腎絞痛IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫腎盂腎炎癥狀加劇出現(xiàn)明顯的單側腰痛，向健側彎腰疼痛加劇并發(fā)癥第29頁/共63頁回到開頭的病例通過剛才的學習，你對兩個病人的病情有何種推測？通過哪些檢查可以進一步證實你的推測？第30頁/共63頁病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周?；颊咭?，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天。

問題：這兩個患者癥狀有哪些相同點哪些不同點？她們患了何種疾??？第31頁/共63頁尿常規(guī)尿的細菌學檢查影象學檢查

B超

X線靜脈腎盂造影（IVP）其他:急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復

實驗室和其他檢查第32頁/共63頁尿常規(guī)：最簡便而可靠的診斷尿路感染的方法

1.新鮮清潔尿2.尿液渾濁（膿尿、血尿）3.尿沉渣：白細胞≥5個/HP或≥8×106

/L

白細胞管型、膿細胞管型

實驗室和其他檢查第33頁/共63頁尿常規(guī)-試紙檢查第34頁/共63頁第35頁/共63頁

實驗室和其他檢查

尿的細菌學檢查中段尿是指臨床上尿液培養(yǎng)中，采取小便時，讓開始的小便將尿道沖洗干凈后，截取中間小便作樣品進行培養(yǎng)。目的是防止尿液被污染。中段尿培養(yǎng)≥105/mL（真性菌尿）尿細菌量104-105/mL（可疑污染）＜103/mL（正常）另：103-104/mL（球菌在尿中繁殖較慢）第36頁/共63頁怎樣正確查尿？為什么？第37頁/共63頁尿的細菌學檢查注意事項：1.使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標本。2.清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時），及時送檢3.尿標本要保持清潔：患者用肥皂溫水或新潔爾滅洗凈外陰，繼用棉簽沾消毒液消毒尿道口，不可混入糞便、分泌物、消毒液，白帶、月經等；將中段尿置于無菌試管中，無菌試管口及塞子在留尿前后均須用火焰消毒；盡量采用新鮮晨尿，排尿時，要排尿“成線”，不中斷，最后就是尿液量不應少于10ml4.中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實驗。（中段尿本取到1小時內培養(yǎng)）第38頁/共63頁B超

目的：找誘因

X線靜脈腎盂造影（IVP）

急性尿路感染不宜作IVP。兩側腎臟大小不一，腎盂、腎盞變形，腎積水。實驗室和其他檢查第39頁/共63頁

表現(xiàn)位置全身表現(xiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細胞管型尿蛋白滅菌膀胱沖洗實驗抗體包裹細菌腎功能檢查X線靜脈腎盂造影膀胱炎無/輕無無無/微量細菌無—少—多（—）無無腎盂腎炎突然畏寒、寒戰(zhàn)、高熱有有有細菌量無變化（+）有腎盂、腎盞變形腎積水。第40頁/共63頁回到開頭的病例通過哪些檢查可以進一步證實你的推測？主要：尿常規(guī)尿的細菌學檢查通過病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后診斷：甲：為急性膀胱炎乙：為急性腎盂腎炎下一步如何進行治療，兩者的治療是否相同？第41頁/共63頁治療要點第42頁/共63頁可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且用殺菌藥治療未有藥敏試驗結果時選用G-桿菌敏感的抗菌藥第43頁/共63頁急性膀胱炎尿路刺激征婦女（非復雜尿感）男性、孕婦（復雜尿感）3天療法，1周后復查不宜3天療法無癥狀有癥狀菌尿—菌尿+WBC+菌尿+WBC—菌尿—WBC+菌尿—急性膀胱炎腎盂腎炎癥狀腎盂腎炎1月后復查2周療法2周療法非感染性尿道綜合征感染性尿道綜合征第44頁/共63頁腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎2周療法

首選喹諾酮，復方新諾明(SMZCO)較嚴重的急性腎盂腎炎2周療法

慶大霉素、妥布霉素、3代頭孢、宜im或iv用藥重癥急性腎盂腎炎2周療法

聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻治愈標準：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）

第45頁/共63頁再發(fā)性尿路感染再發(fā)（復發(fā)+重新感染）3天療法，1周后復查

無癥狀、WBC—、菌尿—有癥狀、WBC+、菌尿+重新感染腎盂腎炎復發(fā)發(fā)作>3次長療程低劑量抑菌療法6W療法第46頁/共63頁四、妊娠期尿路感染

1、積極治療。

2、選用毒性較小的藥物：阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等急性膀胱炎1周療法急性腎盂腎炎2周療法反復尿感長療程低劑量抑菌療法第47頁/共63頁五、男性尿路感染

>50歲2周療法<50歲12～18周常再發(fā)長程低劑量抑菌療法六、無癥狀性細菌感染需治療：妊娠婦女學齡前兒童第48頁/共63頁七、留置導尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強有力治療，更換導尿管。必要時考慮改變引流方式無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管后治療第49頁/共63頁①急性非感染性尿感90%可治愈②急性復雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經常復發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎預后第50頁/共63頁一般護理1．合理休息

急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時應增加休息與睡眠，為病人提供安靜、舒適環(huán)境。腎區(qū)疼痛明顯時應臥床休息，囑病人少站立或彎腰，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。尿頻者提供床邊小便用具。高熱病人時應臥床休息，體溫超過39℃時可采用冰敷、酒精擦浴等措施進行物理降溫。護理第51頁/共63頁2．飲食護理

給予高蛋白、高維生素和易消化的清淡飲食，果汁中的維生素c能提高尿液的酸度，使各種誘發(fā)尿道感染的細菌不易生存。多喝橙汁、檸檬酸、獼猴桃汁之類小紅莓可防尿路感染

第52頁/共63頁多喝水打贏“尿路保衛(wèi)戰(zhàn)”鼓勵病人多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，以沖洗膀胱、尿道、促進細菌和炎性分泌物排出，減輕尿路刺激癥狀。保證白天4～6次排尿。對于偶爾發(fā)作的尿路感染，用多喝水(每天2000～3000毫升)的方法基本能自愈。容易復發(fā)尿路感染的人，應該白天保證2～3小時排一次尿。

第53頁/共63頁用藥護理1．合理用藥

遵醫(yī)囑合理選用抗生素，注意觀察療效及藥物不良反應?；前奉愃幬铮嚎诜梢饜盒摹I吐、厭食等胃腸道反應，經腎臟排泄時易析出結晶，還可引起粒細胞減少等，服用時應多飲水減少磺胺結晶的形成和減輕尿路刺激征；或口服碳酸氫鈉，以堿化尿液、增強療效。第54頁/共63頁療效評價

尿路感染的療效評價標準為：①見效：治療后復查菌尿轉陰。②治愈：完成抗菌藥物療程后，菌尿轉陰，于停用抗菌藥物后1周和1個月分別復查1次，如無菌尿，則可認為尿路感染已治愈。③治療失?。褐委熀蟪掷m(xù)菌尿或復發(fā)。第55頁/共63頁健康教育多喝水不憋尿避免糞便污染大便后用干凈的衛(wèi)生紙擦拭，要按從前往后的順序不宜穿過緊內褲。內褲不宜過小過緊，其