尿路感染的教學重點

尿路感染的教學重點第1頁/共36頁第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第七章尿路感染（UrinaryTractInfection）第2頁/共36頁概述

尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復發(fā)作或遷延不愈，導致腎功能衰竭。尿感的診治花費大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費用高達10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，因此，探討經(jīng)濟而有效的治療尿感顯得日益重要第3頁/共36頁定義是指各種病原微生物在尿路中生長，繁殖引起的非特異性感染，多見于育齡婦女，老年人，免疫力低下及尿路畸形者。第4頁/共36頁分類根據(jù)感染部位分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)異常分為復雜性(尿路引流不暢，結(jié)石，畸形，膀胱輸尿管反流或慢性腎實質(zhì)性疾病基礎上發(fā)生的感染)和非復雜性尿路感染。第5頁/共36頁病因最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占80%—90%。多見于無癥狀性細菌尿，非復雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿路感染。約5%—10%由革蘭陽性菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。引起院內(nèi)感染和復雜性尿感的則多為糞鏈球菌，變形桿菌，克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。第6頁/共36頁其中變形桿菌多見于伴有尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌見于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌見于血源性尿感。腮腺毒可以在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。此外結(jié)合分支桿菌，衣原體，真菌也可導致尿路感染。多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應注意衣原體或真菌等其他微生物感染第7頁/共36頁發(fā)病機制一、感染途徑上行性：病原菌經(jīng)尿道上行至膀胱，甚至輸尿管，腎盂引起的感染，占尿路感染的95%,腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關血行：病原菌通過血運到達腎臟和尿路其他部位引起感染，常發(fā)生于慢性疾病或機體免疫能力極差者，多為金葡菌淋巴道：極其少見直接：泌尿系周圍器官，組織發(fā)生感染時，病原菌直接侵入到泌尿系統(tǒng)導致感染，很少見第8頁/共36頁二、機體抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗尿道和膀胱粘膜的抗菌能力前列腺分泌物中的抗菌成分尿液pH低及高張或過于低張輸尿管膀胱連接處的活瓣第9頁/共36頁

三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性膀胱輸尿管反流神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷，導尿管引流尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常腎發(fā)育不良尿路器械檢查機體抵抗力下降，或長期時用免疫抑制劑妊娠輸尿管蠕動功能減弱或增大子宮壓迫性別，性生活遺傳因素第10頁/共36頁四、細菌致病力：

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力第11頁/共36頁病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎膀胱炎：充血、水腫、白細胞浸潤第12頁/共36頁臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：占60%以上尿頻、尿急、尿痛、排尿不適，下腹部疼痛。約30%出現(xiàn)血尿。一般無全身癥狀，少數(shù)有腰痛，發(fā)熱。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上第13頁/共36頁二、腎盂腎炎

1.急性腎盂腎炎全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛，惡心，嘔吐等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛2.慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復雜，不典型。一半以上有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。第14頁/共36頁三、無癥狀細菌尿隱匿尿感60歲以上老年婦女可達10%。孕婦約占7%第15頁/共36頁并發(fā)癥尿路感染如能及時治療并發(fā)癥很少，但伴有糖尿病和存在復雜因素的腎盂腎炎未及時治療可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎周圍膿腫等。第16頁/共36頁實驗室和其他檢查

尿常規(guī)：有渾濁，異味，可有白細胞尿，血尿，尿蛋白。尿白細胞>5個/HP成為白細胞尿。部分有鏡下血尿。第17頁/共36頁尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺）尿細菌定量培養(yǎng)大于10000/ml為真性菌尿尿涂片鏡檢細菌（1/油鏡）化學性檢查（NIT）第18頁/共36頁血液檢查1.血常規(guī)：白細胞升高，中性粒細胞增多，核左移，血沉增快2.腎功能：腎小球濾過率下降，血肌酐升高第19頁/共36頁B超X線腹平片靜脈腎盂造影（IVP），尿路感染期不易做IVP，在反復發(fā)作或急性尿路感染治療7-10天無效的女性可行IVP。逆行性腎盂造影等影像學檢查第20頁/共36頁診斷標準尿路刺激征感染中毒癥狀腰部不適尿常規(guī)鏡檢涂片細菌檢查細菌培養(yǎng)第21頁/共36頁無癥狀性細菌尿的診斷主要依靠細菌學檢查，要求兩次細菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。女性有明顯尿路刺激征，尿細菌定量培養(yǎng)大于等于100/ml，并為常見致病菌時，可擬診為尿路感染。第22頁/共36頁尿感定位診斷1.上尿路感染發(fā)熱，畏寒，腰痛，輸尿管點壓痛，肋脊點壓痛，腎區(qū)叩擊痛膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性尿沉渣鏡檢有白細胞管型尿滲透壓降低尿β2-MG測定第23頁/共36頁2.下尿路感染以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱，腰痛。3.慢性腎盂腎炎腎外形凹凸不平，雙腎大小不等，腎盂靜脈造影可見腎盞變窄，縮窄，持續(xù)性腎小管功能損害。第24頁/共36頁鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎蛋白尿，血尿，水腫腎結(jié)核膀胱刺激征明顯，抗生素治療無效，靜脈造影發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損。也可與尿路感染并存尿道綜合征（感染性，非感染性）第25頁/共36頁一般治療一般治療注意休息，多飲水，多排尿，口服碳酸氫鈉堿化尿液第26頁/共36頁抗感染治療一般選對革蘭陰性桿菌有效抗生素，治療3天治療無改善，應按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥?？股卦谀蚝湍I內(nèi)的濃度要高選擇腎毒性小，副作用少的抗生素嚴重感染，混合感染，耐藥菌株出現(xiàn)時應聯(lián)合用藥對不同類型尿路感染給予不同治療時間第27頁/共36頁一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應按藥敏試驗結(jié)果來選藥一般認為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費用和減少平均住院日第28頁/共36頁尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染無癥狀性細菌尿第29頁/共36頁一、急性膀胱炎最常見1.短療程療法可選用磺胺類，喹諾酮類，半合成青霉素或頭孢類抗生素，連用3天，約90%可治愈。但妊娠婦女，老年患者，糖尿病患者，免疫力低下及男性患者應采用較長療程。2.復診時處理停藥7天后復診，如尿細菌定量培養(yǎng)為陰性，急性細菌性膀胱炎已治愈，最好1月再復診。如為陽性，應繼續(xù)予以2周抗生素治療。第30頁/共36頁二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：口服治療，療程10-14天，喹諾酮類，半合成青霉素類，頭孢菌素類2.較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜靜脈用藥。如氨芐西林1-2gQ4h,頭孢噻肟鈉2gQ8h，頭孢曲松鈉1-2gQ12h，左氧氟沙星0.2gQ12h，必要時聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，應慎用。經(jīng)上述治療好轉(zhuǎn)，可與熱退后繼續(xù)用藥3天再改為口服抗生素，完成2周療程。第31頁/共36頁三、再發(fā)性尿路感染的處理復發(fā)多1月內(nèi)發(fā)生重新感染多1月后發(fā)生對再發(fā)的尿感來診者，予短程抗菌療法，7天復查第32頁/共36頁四、妊娠期尿路感染積極治療。選用毒性較小的藥物。阿莫西林，呋喃妥因，頭孢菌素類。第33頁/共36頁

七、無癥狀性細菌尿①非妊娠婦女不