社會(huì)保障學(xué)-醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)概述醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與支付中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展沿革第一頁(yè)，共115頁(yè)。一、醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵界定1、健康保險(xiǎn)的涵義健康保險(xiǎn)是廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)（HealthInsurance）。發(fā)達(dá)國(guó)家的健康保險(xiǎn)不僅包括補(bǔ)償由于疾病給人們帶來(lái)的直接經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費(fèi)用），還包括補(bǔ)償疾病帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失（如誤工工資），對(duì)分娩、疾病、死亡給予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償以及和疾病預(yù)防、健康維持等。第二頁(yè)，共115頁(yè)。2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義是指以立法形式通過(guò)強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)，對(duì)由于疾病所引起的純粹以補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用為主要目的的社會(huì)保險(xiǎn)制度中的一個(gè)險(xiǎn)種。

第三頁(yè)，共115頁(yè)。3.醫(yī)療保險(xiǎn)的概念（鄭功成）它是由國(guó)家立法規(guī)范并運(yùn)用強(qiáng)制手段，向法定范圍的勞動(dòng)者及其他社會(huì)成員提供必要的疾病醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)化保險(xiǎn)機(jī)制。包括如下五層含義：第一，醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施的。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象通常是勞動(dòng)者尤其是工薪勞動(dòng)者。第三，醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制權(quán)利義務(wù)相結(jié)合和互助共濟(jì)。第四，醫(yī)療保險(xiǎn)保障的內(nèi)容主要是疾病。第五，醫(yī)療保險(xiǎn)必須社會(huì)化。第四頁(yè)，共115頁(yè)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征

醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故發(fā)生率高、具有普遍性特征。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付形式為非定額的費(fèi)用補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償期短但受益時(shí)間長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的險(xiǎn)種，涉及關(guān)系非常復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用必須?？顚Ｓ谩ａt(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開支額度難以預(yù)測(cè)和控制。第五頁(yè)，共115頁(yè)。三、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則

醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇一般實(shí)行機(jī)會(huì)均等原則建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的?？顚Ｓ弥贫茸裱拔ｋU(xiǎn)共同分擔(dān)”原則第六頁(yè)，共115頁(yè)。四、醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)合性功能

促進(jìn)生產(chǎn)力提高

1、增進(jìn)健康可以減少病休，提高工人生產(chǎn)率。

2、刺激有效需求，增加國(guó)民儲(chǔ)蓄。緩解貧困，促進(jìn)社會(huì)公平

促進(jìn)國(guó)家整體發(fā)展

第七頁(yè)，共115頁(yè)。五、多層次的醫(yī)療保障體系1、多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療保障體系是多層次的，如下圖所示：

第八頁(yè)，共115頁(yè)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)療保障體系的主體和基礎(chǔ)。具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，由政府的勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)組織舉辦，國(guó)家立法強(qiáng)制推行；覆蓋我國(guó)城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者；用人單位和職工分別按職工工資總額和個(gè)人工資的一定比例，共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的財(cái)務(wù)機(jī)制和籌資方式。

第九頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療福利公共衛(wèi)生服務(wù)：覆蓋全民，由衛(wèi)生部門向需要者以免費(fèi)或低收費(fèi)的方式提供；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：一種用人單位福利，它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療條件和待遇，其資金主要來(lái)源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤(rùn)；第十頁(yè)，共115頁(yè)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括：A、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家為保障公務(wù)員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補(bǔ)助制度。覆蓋范圍包括國(guó)家公務(wù)員及原享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位人員。經(jīng)費(fèi)主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的具體使用辦法和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由各地按照收支平衡的原則做出規(guī)定。第十一頁(yè)，共115頁(yè)。B、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：是指一些經(jīng)濟(jì)條件較好的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以為職工和退休人員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。企業(yè)被鼓勵(lì)建立保健計(jì)劃和購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。第十二頁(yè)，共115頁(yè)。職工醫(yī)療互助：職工自助與他助相結(jié)合的性質(zhì)，形式是保險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)是互助，以非盈利但求以分散風(fēng)險(xiǎn)、分?jǐn)倱p失、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為宗旨。

第十三頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療救助具有社會(huì)救濟(jì)性質(zhì)，主要是針對(duì)生活貧困的低收入或遭遇災(zāi)難性的重癥及突發(fā)事故的人群，其資金來(lái)源于財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付和社會(huì)捐贈(zèng)。它是非繳費(fèi)性項(xiàng)目，對(duì)于符合享受資格條件者，實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用的減免。

第十四頁(yè)，共115頁(yè)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

保險(xiǎn)人是商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)合同是被保險(xiǎn)人與商業(yè)保險(xiǎn)公司基于自愿的買賣保險(xiǎn)服務(wù)的商業(yè)契約。保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主，一般不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)；納入承保項(xiàng)目范圍的一般是疾病風(fēng)險(xiǎn)的概率相對(duì)容易測(cè)算并且往往是人群中風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)較小的疾病。

第十五頁(yè)，共115頁(yè)。對(duì)承保的每一險(xiǎn)種的病種都有嚴(yán)格的限定，而且特別強(qiáng)調(diào)每一險(xiǎn)種的最高償付額度；針對(duì)疾病譜相對(duì)一致，經(jīng)濟(jì)承受能力水平趨于相近的特定人群的特定風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種；如果沒(méi)有特別的政府委托，一般不承擔(dān)社會(huì)義務(wù)。第十六頁(yè)，共115頁(yè)。6.2醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人及其關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付第十七頁(yè)，共115頁(yè)。一、醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人及其關(guān)系1.政府——推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)立法——規(guī)劃和構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)體系——監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行——提供社會(huì)醫(yī)療救助——必要時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予相應(yīng)的財(cái)政支持2.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)——具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)并管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)算、征繳、分配、管理和監(jiān)督檢查。3.醫(yī)療服務(wù)供給者（包括醫(yī)院、醫(yī)生和藥店）4.醫(yī)療服務(wù)需求者——由投保人指定的為其繳費(fèi)的、享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的自然人。5.雇主（投保人）第十八頁(yè)，共115頁(yè)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象是指醫(yī)療保險(xiǎn)制度中依法必須參與醫(yī)療保險(xiǎn)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的自然人。從各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策實(shí)踐來(lái)看，參保人群的范圍大致可以分為以下幾種：——適用于全國(guó)居民——僅覆蓋符合一定條件的從業(yè)人員——一定條件的從業(yè)人員及其直系親屬（連帶保險(xiǎn)）第十九頁(yè)，共115頁(yè)。三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集籌資渠道——政府專門稅收、雇主與雇員繳費(fèi)、公共財(cái)政補(bǔ)貼，以及如利息、滯納金等其他方面的收入（較少）。籌資模式——現(xiàn)收現(xiàn)付制、積累制、混合制繳費(fèi)方式——固定保險(xiǎn)費(fèi)金額——與工資或收入掛鉤——按區(qū)域或職業(yè)繳費(fèi)第二十頁(yè)，共115頁(yè)。四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付

醫(yī)療保險(xiǎn)供方費(fèi)用支付是指由醫(yī)療保險(xiǎn)組織(機(jī)構(gòu))，按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后，對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行部分或全部補(bǔ)償。

1、從付費(fèi)的時(shí)間上看

——后付制;

——預(yù)付制。

2、從費(fèi)用支付所發(fā)生的關(guān)系上看

——由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;

——參保人就診時(shí)，先由患者墊付，然后患者再憑就醫(yī)的診斷和費(fèi)用憑證同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

3、從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體支付方式上

——按服務(wù)項(xiàng)目支付;

——按人頭支付;

——按平均費(fèi)用支付;

——按病種分類支付;

——總額預(yù)算制;

——工資制;第二十一頁(yè)，共115頁(yè)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保的人群范圍的選擇原則既要盡量滿足被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療的基本需求，又要考慮被保險(xiǎn)人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和可及性。換言之，既要使被保險(xiǎn)人能公平地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，又不致因過(guò)度利用或無(wú)法利用而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

第二十二頁(yè)，共115頁(yè)。

我國(guó)目前實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

即城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位和職工。既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)；既包括國(guó)有企業(yè)也包括非國(guó)有企業(yè)，特別是“三資”企業(yè)和私營(yíng)企業(yè)；既包括效益好的企業(yè)，也包括困難企業(yè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍?？紤]到城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者的特殊性，管理難度大。這部分人群是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、直轄市、自治區(qū)人民政府決定。廣大農(nóng)村地區(qū)目前尚不在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之內(nèi)。

第二十三頁(yè)，共115頁(yè)。二、有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍的不同價(jià)值取向

享受醫(yī)療服務(wù)是公民的基于生存權(quán)之上的一項(xiàng)基本權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)與其他普通商品區(qū)別對(duì)待。國(guó)民有權(quán)利得到某一最低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實(shí)行市場(chǎng)化的付費(fèi)制度。

第二十四頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供方式和醫(yī)療費(fèi)用籌資渠道等因素，現(xiàn)行的醫(yī)療保健制度主要有以下幾種模式：社會(huì)保險(xiǎn)型（自保公助型）國(guó)家預(yù)算型（國(guó)家福利型）私人保險(xiǎn)型（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式）

儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)型（自我積累型）第二十五頁(yè)，共115頁(yè)。社會(huì)保險(xiǎn)型

社會(huì)保險(xiǎn)型（SocialInsurance）醫(yī)療保健制度是由一種國(guó)家法律強(qiáng)制規(guī)定實(shí)施，雇主和雇員共同繳費(fèi)形成非盈利性保險(xiǎn)基金，醫(yī)療服務(wù)由公立機(jī)構(gòu)與私立機(jī)構(gòu)混合提供，覆蓋面廣、共濟(jì)性強(qiáng)的社會(huì)醫(yī)療保健制度。第二十六頁(yè)，共115頁(yè)。目前世界上有近百個(gè)國(guó)家采取這種模式，它兼具全民健康服務(wù)型和私人保險(xiǎn)型的優(yōu)缺點(diǎn)，代表性國(guó)家有：德國(guó)、法國(guó)、韓國(guó)、日本等，其中德國(guó)最為典型。

特點(diǎn)是：

社會(huì)健康保險(xiǎn)體系與商業(yè)健康保險(xiǎn)體系共存，醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。第二十七頁(yè)，共115頁(yè)。目前，德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大概覆蓋了88%的人口，另外近10%的人享受商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這些主要是高收入者。剩余的2%人口中，絕大部分享受免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)，如警察、軍人等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容包括：疾病預(yù)防診斷及治療、康復(fù)治療與護(hù)理、喪葬待遇、婦女生育期及哺乳期間待遇、病假補(bǔ)貼等。第二十八頁(yè)，共115頁(yè)。

國(guó)家預(yù)算型

國(guó)家預(yù)算型醫(yī)療保健制度，又稱全民健康服務(wù)型（NationalHealthService）醫(yī)療保健制度，是一種醫(yī)療資金由政府稅收解決，醫(yī)療服務(wù)由公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，保障對(duì)象覆蓋全社會(huì)公民，覆蓋面廣、公平性強(qiáng)的社會(huì)醫(yī)療保健制度。第二十九頁(yè)，共115頁(yè)。特點(diǎn)：政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)（或低價(jià)收費(fèi)）服務(wù)。英國(guó)、瑞典、加拿大都是實(shí)施該類醫(yī)療保健制度的代表性國(guó)家。

第三十頁(yè)，共115頁(yè)。在英國(guó)，醫(yī)療保健服務(wù)分社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供90%以上的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，不到10%的服務(wù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)。社區(qū)保健系統(tǒng)包括全科醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)護(hù)理兩個(gè)主要方面，所提供的醫(yī)療服務(wù)包括常見病的治療、健康教育、社會(huì)預(yù)防和家庭護(hù)理等，而各種損傷、急性病等直接去醫(yī)院就診。第三十一頁(yè)，共115頁(yè)。

私人保險(xiǎn)型

私人保險(xiǎn)型（PrivateInsurance）醫(yī)療保健制度是一種主要依靠雇主或雇員個(gè)人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)家僅負(fù)責(zé)特殊人群或特殊病種，覆蓋面較窄、共濟(jì)性較差的醫(yī)療保健制度。第三十二頁(yè)，共115頁(yè)。特點(diǎn)：其醫(yī)療資金主要由雇主或雇員自我籌集；醫(yī)療服務(wù)主要由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；保障對(duì)象取決于繳費(fèi)人群。

美國(guó)是采用該類醫(yī)療保健計(jì)劃的代表性國(guó)家。第三十三頁(yè)，共115頁(yè)。

在美國(guó)，嚴(yán)格意義上講，并沒(méi)有全國(guó)性的公共醫(yī)療保健制度。全美有80%以上的公務(wù)員和70%以上的私營(yíng)企業(yè)雇員，依靠參加營(yíng)利性與非營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。從費(fèi)用開支看，60％以上的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用開支由居民直接支付，政府僅為特殊人群（退伍軍人、老年人、殘疾人、低收入者等）提供醫(yī)療保險(xiǎn)或費(fèi)用補(bǔ)助。第三十四頁(yè)，共115頁(yè)。目前在美國(guó)僅有兩項(xiàng)公共醫(yī)療保健計(jì)劃:

醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）

·

Medicare項(xiàng)目主要是為65歲以上老年人和傷殘人士提供醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)費(fèi)來(lái)源于聯(lián)邦政府的社會(huì)保障工薪稅收入。

第三十五頁(yè)，共115頁(yè)。Medicaid項(xiàng)目該項(xiàng)目的保障對(duì)象是低收入人群，經(jīng)費(fèi)來(lái)源于州政府稅收和聯(lián)邦政府補(bǔ)貼。o

Medicare無(wú)需家計(jì)調(diào)查的，而Medicaid是家計(jì)調(diào)查的，只給窮人提供醫(yī)療服務(wù)。第三十六頁(yè)，共115頁(yè)?？傮w上看，私人保險(xiǎn)型的特點(diǎn)是：有錢買高檔的，沒(méi)錢買低檔的，適合多層次需求。美國(guó)這種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主、按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)的以營(yíng)利為目的的制度，明顯體現(xiàn)出貧富差距。第三十七頁(yè)，共115頁(yè)。儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)型

儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性要求勞資雙方或勞動(dòng)者建立醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄賬戶（即個(gè)人賬戶）并用以支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保障制度。第三十八頁(yè)，共115頁(yè)。特點(diǎn)：籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以個(gè)人公積金的方式儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用。通常所籌集的醫(yī)療基金既不是強(qiáng)制性納稅也不是強(qiáng)制性繳納保險(xiǎn)費(fèi)，而是以家庭為單位“縱向”籌資，是基于自我負(fù)責(zé)精神建立的一種制度。由于強(qiáng)制儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障不能體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的基本特征，不能在不同身體狀況的人之間（從健康者轉(zhuǎn)向患者）之間進(jìn)行交換，所以它實(shí)質(zhì)上屬于“非保險(xiǎn)型籌資制度”。

第三十九頁(yè)，共115頁(yè)。新加坡保健計(jì)劃：

“保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃”（Medisave)

1984年設(shè)立，是一項(xiàng)全國(guó)性、強(qiáng)制性的儲(chǔ)蓄計(jì)劃，它要求每一個(gè)雇員（包括自我雇傭人員）都要按照法律規(guī)定參加保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃。

2002年，55歲以下職工的總公積金繳費(fèi)率為工資總額的36%，雇主和雇員分別繳納16%和20%，其中保健儲(chǔ)蓄賬戶占6-8%，專門用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和重病醫(yī)療費(fèi)用。保健儲(chǔ)蓄金可以免繳所得稅，也可以作為遺產(chǎn)繼承，并免征遺產(chǎn)稅。第四十頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資與給付醫(yī)保基金的籌資醫(yī)?；鸬慕o付醫(yī)療費(fèi)用償付方式41第四十一頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)?；鸬幕I資醫(yī)療保險(xiǎn)是將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)集中起來(lái)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付勞動(dòng)者醫(yī)療費(fèi)用的一種社會(huì)補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資原則，即在一定期限內(nèi)，社會(huì)保險(xiǎn)基金籌集到的資金與需要支付的各項(xiàng)開支要維持平衡?；I資比例的測(cè)算方法：確定醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資比例，既要考慮以往的醫(yī)療費(fèi)支出情況，又要考慮參保人群風(fēng)險(xiǎn)特征的變化和醫(yī)療費(fèi)上漲等因素的影響42第四十二頁(yè)，共115頁(yè)。43第四十三頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療保險(xiǎn)的給付醫(yī)療保險(xiǎn)的給付，是指社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)或補(bǔ)償器醫(yī)療花費(fèi)和收入損失的過(guò)程。醫(yī)療保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目包括疾病津貼和醫(yī)療服務(wù)，前者補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因疾病而遭受的收入損失，后者包括住院期間的診療服務(wù)、門診服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、藥品支付等，在特定范圍內(nèi)也涵蓋牙科、眼科內(nèi)容。給付方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、平均標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額控制等44第四十四頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制需方控制供方控制45第四十五頁(yè)，共115頁(yè)。需方控制起付線：又叫免賠額，即被保險(xiǎn)人到社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷之前，先自付一筆小額費(fèi)用，起付線以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才由社保機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。比例共付：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療花費(fèi)按一定比例進(jìn)行補(bǔ)償，剩余部分有被保險(xiǎn)人自付。但一般而言，自付比例高達(dá)25%時(shí)，醫(yī)療服務(wù)需求有明顯降低支付限額：是對(duì)醫(yī)療花費(fèi)規(guī)定費(fèi)用或服務(wù)量的封頂線，限額以外由保險(xiǎn)人自付。46第四十六頁(yè)，共115頁(yè)。供方控制早期，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)和平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等后付制，從而導(dǎo)致誘導(dǎo)需求實(shí)踐表明，各種預(yù)付制的償付方式能夠確實(shí)起到控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為并最終節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的目的47第四十七頁(yè)，共115頁(yè)。供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式后付制(Postpaymentsystem)

含義：在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照一定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式。這是一種傳統(tǒng)的、使用最廣泛的支付方式。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定保險(xiǎn)的醫(yī)療單位定期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，按醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費(fèi)用的過(guò)程。此支付方式的特點(diǎn)是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)及價(jià)格直接相關(guān)，即總費(fèi)用=服務(wù)項(xiàng)目數(shù)×各項(xiàng)目的價(jià)格。第四十八頁(yè)，共115頁(yè)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制的缺點(diǎn)

1.容易刺激需求，醫(yī)療服務(wù)的提供方有動(dòng)力去增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或服務(wù)量或提高服務(wù)價(jià)格，并以此從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得更多的費(fèi)用償付。2.該方式為醫(yī)院（醫(yī)生）提供了較多的經(jīng)濟(jì)刺激和盈利機(jī)會(huì)，并且醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用的控制力度較弱。第四十九頁(yè)，共115頁(yè)。預(yù)付制(budgetcontro1)1、含義：醫(yī)療服務(wù)提供方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商量好一個(gè)相對(duì)固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。2、類型：①以一個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)算方式(包干制)；②以服務(wù)單元為單位的支付方式；③以病種為單位的支付方式；④按“日費(fèi)用”級(jí)別付費(fèi)方式；⑤按“人頭”付費(fèi)方式。第五十頁(yè)，共115頁(yè)。正確界定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域參與各方關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域涉及到復(fù)雜的參與關(guān)系：醫(yī)院、被保險(xiǎn)的患者、保險(xiǎn)方和藥品商。當(dāng)今世界社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的基本形成是由保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、醫(yī)療服務(wù)供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。其中，保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)供方具有費(fèi)用的支付關(guān)系，在此支付系統(tǒng)中，引入政府的干預(yù)調(diào)控。換言之，當(dāng)政府以經(jīng)濟(jì)、法律、行政等手段介入到這一系統(tǒng)之中，就成為所謂的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。政府實(shí)際上居于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域三方關(guān)系之上的領(lǐng)導(dǎo)地位。第五十一頁(yè)，共115頁(yè)?；颊哚t(yī)療服務(wù)供給者（醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)）付費(fèi)

服務(wù)傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊模式第五十二頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)患保三角模式患者醫(yī)療服務(wù)供給者社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)自付費(fèi)用雇主保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)支付費(fèi)用第五十三頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域各方關(guān)系的規(guī)范分析1.政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者：政府作為公眾利益的保護(hù)者，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然責(zé)無(wú)旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費(fèi)用的義務(wù)。從中國(guó)的國(guó)情和國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，政府除了提供少部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，只對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)負(fù)有最后的(而不是完全的)責(zé)任，或者說(shuō)政府應(yīng)扮演“最后出臺(tái)的角色”。即在以企業(yè)和個(gè)人為主負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，其收不抵支部分由財(cái)政補(bǔ)貼。第五十四頁(yè)，共115頁(yè)。2.政府與醫(yī)院：政府應(yīng)把醫(yī)院作為一種微利或低利的經(jīng)營(yíng)性企業(yè)來(lái)辦，取消對(duì)其撥款和補(bǔ)貼，讓其自負(fù)盈虧，二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系?？梢越档歪t(yī)療單位的壟斷性，使其在同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中降低費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量。為此，必須強(qiáng)化醫(yī)院的質(zhì)量與收費(fèi)管理，在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進(jìn)行承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的資格審定和考核制度，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和各種控制措施。第五十五頁(yè)，共115頁(yè)。3.醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：商業(yè)契約關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以自辦醫(yī)院，也可以同醫(yī)院簽訂有關(guān)合同，委托其為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者提供服務(wù)。二者之間要通過(guò)契約的方式來(lái)明確被定為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同醫(yī)院的責(zé)任，如醫(yī)療服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式以及合同期限等。醫(yī)院應(yīng)按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、檢查、治療、收費(fèi)等方面進(jìn)行嚴(yán)格管理。第五十六頁(yè)，共115頁(yè)。4.醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者：完全是繳付費(fèi)用和提供服務(wù)的等價(jià)交換關(guān)系。5.國(guó)家與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)屬于國(guó)家事業(yè)機(jī)關(guān)，具有非盈利性質(zhì)，其工作人員亦為國(guó)家公職人員。第五十七頁(yè)，共115頁(yè)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展沿革改革開放前的醫(yī)療保障制度改革開放后的醫(yī)療保障制度58第五十八頁(yè)，共115頁(yè)。改革開放以前的醫(yī)療保障

公費(fèi)醫(yī)療制度（適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員）勞保醫(yī)療制度（適用于企業(yè)職工）合作醫(yī)療制度（適用于農(nóng)村居民）第五十九頁(yè)，共115頁(yè)。公費(fèi)醫(yī)療制度公費(fèi)醫(yī)療指國(guó)家為保障國(guó)家工作人員而實(shí)行的、通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向享受人員提供免費(fèi)醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社保制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》建立起來(lái)的?！吨甘尽芬?guī)定國(guó)家對(duì)事業(yè)單位的國(guó)家工作人員和革命殘廢軍人,實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防制。享受公費(fèi)醫(yī)療人員的醫(yī)療費(fèi)用除少數(shù)項(xiàng)目外,全部由國(guó)家財(cái)政預(yù)算開支。1952年公費(fèi)醫(yī)療啟動(dòng)時(shí)蓋了400萬(wàn)國(guó)家干部。到1995年,全國(guó)享受政府公費(fèi)保障的人員有3400萬(wàn),醫(yī)療費(fèi)支出達(dá)110億元。經(jīng)費(fèi)來(lái)源于國(guó)家與各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算撥款，由各級(jí)衛(wèi)生行政部門或財(cái)政部門統(tǒng)一管理和使用，從單位“公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”項(xiàng)目中開支，實(shí)行?？顚Ｓ?。第六十頁(yè)，共115頁(yè)。勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》及1953年勞動(dòng)部公布試行的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來(lái)的。其適應(yīng)范圍主要是全民所有制產(chǎn)業(yè)和部門的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。集體所有制企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行。其經(jīng)費(fèi)在企業(yè)按工資總額的一定比例提取的福利費(fèi)中列支。凡職工因病、傷、殘、老、死、生育等均可享受一定條件和一定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)助和憮恤待遇。職工生病或非因公負(fù)傷所需普通藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)均由企業(yè)或資方負(fù)擔(dān)。1956年公私合營(yíng)后，職工的醫(yī)療費(fèi)用均由企業(yè)負(fù)擔(dān)。其中國(guó)營(yíng)企業(yè)職工根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)保險(xiǎn)條例規(guī)定，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療。集體性質(zhì)企業(yè)職工，依據(jù)本單位經(jīng)濟(jì)狀況，參照勞動(dòng)保險(xiǎn)條例規(guī)定，制定各自醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷制度。1956年,全國(guó)參加勞保醫(yī)療的國(guó)有企業(yè)職工為1600萬(wàn)人,集體企業(yè)職工700萬(wàn)人,覆蓋面為城鎮(zhèn)職工總數(shù)的94%,到1995年,全國(guó)享受勞保醫(yī)療的人數(shù)1.l4億人,占城鎮(zhèn)職工人數(shù)的75.6%和城鎮(zhèn)從業(yè)人員的65.7%,全年醫(yī)療費(fèi)支出近446億元。第六十一頁(yè)，共115頁(yè)。合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療制度出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。到1965年底，全國(guó)已有山西、湖北、江西等十多個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實(shí)行了合作醫(yī)療制度，到1976年，全國(guó)已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，以農(nóng)民群眾自愿參加為原則，合作醫(yī)療基金為集體出資和個(gè)人集資或集體投資和個(gè)人集資相結(jié)合的形式。合作醫(yī)療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費(fèi)用，大部分可從合作醫(yī)療基金中報(bào)銷。雖然合作醫(yī)療的層次低，設(shè)施簡(jiǎn)陋，但從過(guò)去數(shù)十年的實(shí)踐來(lái)看，它又有著十分豐富的內(nèi)容。在實(shí)行合作醫(yī)療的地區(qū)，它不僅為農(nóng)村社會(huì)成員提供一般的門診和住院服務(wù)，而且承擔(dān)著兒童計(jì)劃免疫、婦女孕產(chǎn)期保健、計(jì)劃生育、地方病疫情監(jiān)測(cè)等任務(wù)，并按照預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針開展各種預(yù)防工作和飲食及飲水衛(wèi)生、愛國(guó)衛(wèi)生工作等。第六十二頁(yè)，共115頁(yè)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期以國(guó)家為主導(dǎo)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的基本框架第六十三頁(yè)，共115頁(yè)。改革開放以后我國(guó)的醫(yī)療保障政策改革開放以來(lái)，城市公共醫(yī)療衛(wèi)生需要大的發(fā)展，政府想通過(guò)改革過(guò)去比較僵化的體制來(lái)促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。為此，1985年我國(guó)進(jìn)行城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化和社會(huì)化改革，希望通過(guò)改變政府辦醫(yī)院的狀態(tài)，刺激公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高效率，以滿足人民群眾日益提高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。其主要內(nèi)容包括：第一，放松政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接管理，使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步變成獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的實(shí)體；第二，通過(guò)改革，使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面向醫(yī)療需求的市場(chǎng)，通過(guò)為居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)而獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并由此而降低對(duì)政府財(cái)政的依賴，第三，將通過(guò)各個(gè)單位內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步改變面向全社會(huì)的社會(huì)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；第四，允許各類組織和私人投資建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，增加全社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)。第六十四頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療的半市場(chǎng)化

優(yōu)點(diǎn)：①醫(yī)療水平改進(jìn)A.有利于打破醫(yī)療行業(yè)技術(shù)和制度的雙重壟斷，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和醫(yī)療福利分配公平。B.有利于吸引社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，吸引醫(yī)療人才，改善醫(yī)療機(jī)械。②實(shí)現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)由于市場(chǎng)化的引導(dǎo)，醫(yī)療領(lǐng)域有了利潤(rùn)空間，使百姓方便就診的診所、醫(yī)院增多?；颊吒鶕?jù)自己的需要選擇自己需要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。缺點(diǎn)：①看病貴藥價(jià)貴以藥品的高利潤(rùn)，拉動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。②醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛給患者亂開單，增加檢查費(fèi)用，最后甚至導(dǎo)致病患死亡還要收費(fèi)。出現(xiàn)大量的無(wú)牌醫(yī)生，非法診所，醫(yī)療事故也不斷增加。第六十五頁(yè)，共115頁(yè)。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保制度我國(guó)醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體，還包括其他多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的網(wǎng)底，主要由政府財(cái)政提供資金為無(wú)力進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系以及進(jìn)入后個(gè)人無(wú)力承擔(dān)共付費(fèi)用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會(huì)成員一樣享有基本醫(yī)療保障。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括商業(yè)健康保險(xiǎn)和其他形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。主要是滿足基本醫(yī)療保障之外較高層次的醫(yī)療需求。國(guó)家鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。除此之外，國(guó)家通過(guò)提供社會(huì)福利和發(fā)展慈善事業(yè)，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，擴(kuò)大醫(yī)療保障資金來(lái)源，更好地滿足群眾醫(yī)療保障需求。第六十六頁(yè)，共115頁(yè)。94年之前1994年1996年1998年“兩江”試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)自發(fā)改革

出臺(tái)

《決定》

公費(fèi)醫(yī)療

勞保醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療2003年開始試點(diǎn)2008年全國(guó)推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2007年開始試點(diǎn)2009年全國(guó)推開醫(yī)療救助2003年建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度2005年建立城市醫(yī)療救助制度我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的主要?dú)v程第六十七頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療保障體系多層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊人群職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系主體

托底

補(bǔ)充保障第六十八頁(yè)，共115頁(yè)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1998年之前實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療，指職工就醫(yī)時(shí)除交掛號(hào)費(fèi)外，其他醫(yī)療費(fèi)用全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)。企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬，還可享受勞保醫(yī)療補(bǔ)助待遇公費(fèi)醫(yī)療，即指對(duì)政府機(jī)關(guān)及下屬事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等的員工實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，資金主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療存在的主要弊端：對(duì)單位和個(gè)人沒(méi)有約束力，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，資源浪費(fèi)企業(yè)的負(fù)擔(dān)過(guò)重是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的制度，和我國(guó)新建立的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不符合第六十九頁(yè)，共115頁(yè)。為了降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)及適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要，從80年代開始探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革1989年起，在吉林四平、遼寧丹東、湖北黃石、湖南株洲進(jìn)行醫(yī)保改革試點(diǎn)1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶管理的改革試點(diǎn)1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施并不斷完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度第七十頁(yè)，共115頁(yè)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分之一，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。參保對(duì)象城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。經(jīng)費(fèi)來(lái)源用人單位和職工共同繳納,建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。一般地市級(jí)統(tǒng)籌。單位和個(gè)人一起繳納，按月繳費(fèi)，單位交納本單位員工工資總額的6%左右，員工交本人工資的2%，退休人員不需繳費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)繳費(fèi)率可以增加。實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合，即“統(tǒng)”指社會(huì)統(tǒng)籌基金，“帳”指?jìng)€(gè)人賬戶第七十一頁(yè)，共115頁(yè)。社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保障制度：1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金由兩部分組成，一是由企業(yè)為職工繳納的保險(xiǎn)金，二是由職工個(gè)人繳納的保險(xiǎn)金；2.企業(yè)繳納的部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金池，作為支付大病醫(yī)療的基金；部分記入個(gè)人賬戶。3.個(gè)人繳納部分，是以個(gè)人名義開立的賬戶，永遠(yuǎn)為個(gè)人所有，覆蓋門診醫(yī)療、日常藥物購(gòu)買以及起付線以下的醫(yī)療開支。第七十二頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的70%具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定第七十三頁(yè)，共115頁(yè)。醫(yī)療費(fèi)用最高限額以上起付標(biāo)準(zhǔn)以下起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY4倍左右當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10%左右主要從統(tǒng)籌基金中支付（個(gè)人承擔(dān)一定比例）從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人支付可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決第七十四頁(yè)，共115頁(yè)。

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資方式一、“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制

框架結(jié)構(gòu)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶單位繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)第七十五頁(yè)，共115頁(yè)?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的設(shè)計(jì)特征

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支呈“T”型平衡結(jié)構(gòu)：一方面在一定區(qū)域內(nèi)的社會(huì)群體中通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌“橫向”籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，費(fèi)用共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；另一方面，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶“縱向”積累，以勞動(dòng)者健康或年輕力壯時(shí)積攢的儲(chǔ)備金彌補(bǔ)患病或年老體衰時(shí)的費(fèi)用缺口，自我緩解后顧之憂。第七十六頁(yè)，共115頁(yè)?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的運(yùn)行分析1、“統(tǒng)賬結(jié)合”模式中設(shè)置個(gè)人賬戶的出發(fā)點(diǎn)及其運(yùn)作方式設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶的初衷主要有二：一是反映社會(huì)對(duì)個(gè)人的一種要求；二是進(jìn)行縱向積累。第七十七頁(yè)，共115頁(yè)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的基本運(yùn)作方式是：每一個(gè)有工作的人，包括個(gè)體業(yè)主，都要按照法律要求參加醫(yī)療儲(chǔ)蓄，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托銀行在用人單位銀行賬戶上扣繳，記在個(gè)人賬戶上這筆錢的支取只能用來(lái)繳納其本人（有時(shí)包括直系親屬）日常就醫(yī)費(fèi)用。

第七十八頁(yè)，共115頁(yè)。

個(gè)人賬戶運(yùn)行機(jī)制的基本要點(diǎn)（24個(gè)字）產(chǎn)權(quán)私有、專項(xiàng)消費(fèi)、定向支付、自主使用、超支自理、簡(jiǎn)化管理。

1.參保人員擁有個(gè)人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán)；

2.個(gè)人賬戶屬醫(yī)療專項(xiàng)消費(fèi)資金，只能定向使用；第七十九頁(yè)，共115頁(yè)。3.個(gè)人賬戶是封閉性的定額制，超支時(shí)應(yīng)由本人自理，不能向社會(huì)統(tǒng)籌的共濟(jì)賬戶透支，共濟(jì)賬戶也不能對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行透支或挪用；

4.個(gè)人賬戶的支付范圍是共濟(jì)賬戶不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，主要是門診和住院醫(yī)療時(shí)發(fā)生的小額醫(yī)療費(fèi)用。第八十頁(yè)，共115頁(yè)。2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制中設(shè)置統(tǒng)籌基金的出發(fā)點(diǎn)及運(yùn)行方式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是用于抵御發(fā)生頻率低但風(fēng)險(xiǎn)高的病種及其大額醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的功能。第八十一頁(yè)，共115頁(yè)。其主要作用是在短期內(nèi)使個(gè)人罹患重大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)得以“橫向平衡”。大病統(tǒng)籌的運(yùn)作方式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支，費(fèi)用仍由企業(yè)與職工分?jǐn)偂?/p>

第八十二頁(yè)，共115頁(yè)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支付方式（一）、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度概述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度是主要以社會(huì)的法人和自然人通過(guò)一定方式(如法定義務(wù)或自愿交納保險(xiǎn)費(fèi))共同籌集資金，形成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金專門用于參保人疾病發(fā)生后支付醫(yī)療費(fèi)用造成經(jīng)濟(jì)損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。第八十三頁(yè)，共115頁(yè)。（二）需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式1.起付線

亦稱為“扣除法”，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付線”。起付線法在醫(yī)療費(fèi)用控制中起到“門檻”作用。第八十四頁(yè)，共115頁(yè)。功能有三：防止由于信息不對(duì)稱，接診時(shí)醫(yī)患雙方在疾病嚴(yán)重程度上的弄虛作假；讓參保人自付一部分費(fèi)用，制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達(dá)到事前控制不合理的醫(yī)療消費(fèi)行為的作用；大大減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。第八十五頁(yè)，共115頁(yè)。如《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》中就設(shè)立了起付線，三級(jí)醫(yī)院起付線為2500元，二級(jí)醫(yī)院為2000元，一級(jí)醫(yī)院為1500元。起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付85％，起付線以下的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不支付，由單位與個(gè)人共同分擔(dān)。下表顯示了武漢市2001年11月份推行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案中關(guān)于“起付線”的規(guī)定。這一規(guī)定包括按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)，武漢統(tǒng)籌基金的“門檻”和門診緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。第八十六頁(yè)，共115頁(yè)。武漢市關(guān)于“起付線”的有關(guān)規(guī)定統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人支付比例在職職工退休人員在職職工退休人員一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%90.4%12%9.6%“門檻”為500元二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%88%15%12%“門檻”為700元三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%85.6%18%14.4%“門檻”為900元第八十七頁(yè)，共115頁(yè)。2.封頂線

亦稱“最高保險(xiǎn)限額法”，指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到某一個(gè)規(guī)定額度后就停止為其支付費(fèi)用了。第八十八頁(yè)，共115頁(yè)。功能：在于可以控制醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金出險(xiǎn)缺點(diǎn)：對(duì)那些發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的人群，尤其是低收入人群在其最需要幫助的時(shí)候，不能發(fā)揮其分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用。第八十九頁(yè)，共115頁(yè)。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中就采用了這種費(fèi)用支付方式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年支付的醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額為年平均工資的4倍。第九十頁(yè)，共115頁(yè)。3.共付法亦稱為“按比例分擔(dān)法”，指無(wú)論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用，分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費(fèi)用額度的變化而遞減或遞增。

第九十一頁(yè)，共115頁(yè)。共付率是指?jìng)€(gè)人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保險(xiǎn)人支付75%的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付25%的醫(yī)療費(fèi)用。第九十二頁(yè)，共115頁(yè)。案例：

某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額是2.5萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自付比例為10%?，F(xiàn)假定某職工一次住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為3萬(wàn)元，其中2000元為非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費(fèi)用。試問(wèn)，該職工的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？第九十三頁(yè)，共115頁(yè)。1）該職工自付段費(fèi)用：800元；2）個(gè)人需承擔(dān)的非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費(fèi)用：2000元3）屬統(tǒng)籌基金支付范圍發(fā)生的費(fèi)用：

30000-800-2000=27200元4）可以用統(tǒng)籌基金支付的部分：

27200*90%＝24480元；5）該職工承擔(dān)的自付部分：

30000-24480=5520元。第九十四頁(yè)，共115頁(yè)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為了最終達(dá)到“全民醫(yī)?！钡哪康?2007年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,規(guī)定不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度蓋范圍的城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金以家庭繳費(fèi)為主,政府紿予適當(dāng)補(bǔ)助來(lái)建立,重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。2007年試點(diǎn)城市88個(gè),參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為4291萬(wàn)人。按照《指導(dǎo)意見》的要求，2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上,2010年在全國(guó)全面推開,逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）是面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度。它堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，其基金籌集是以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第九十五頁(yè)，共115頁(yè)。參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

籌資水平。試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。

繳費(fèi)和補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。學(xué)生、兒童每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)是100元，個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)60元，其余40元由政府補(bǔ)助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學(xué)生兒童，個(gè)人不繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由政府補(bǔ)助。非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民按照每人每年560元籌資，繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是：1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員居民在辦理參保和低收入家庭60周歲以上老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由政府補(bǔ)助；2、70周歲以上的老年人個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)120元，其余440元由政府補(bǔ)助；3、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)330元，其余230元由政府補(bǔ)助。第九十六頁(yè)，共115頁(yè)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫(yī)療費(fèi)，支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)（也就是通常說(shuō)的門檻費(fèi)）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，即三級(jí)980，二級(jí)720，一級(jí)540。支付比例：基金支付比例按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。第九十七頁(yè)，共115頁(yè)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是兩種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。2、各自具有不同的針對(duì)性和受眾范圍，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是針對(duì)與單位建立了勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)職工，醫(yī)保以由單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)保費(fèi)用，單位繳大頭，個(gè)人繳小頭;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國(guó)家就城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)人員，城鎮(zhèn)低收入家庭，建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。3、職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)是職工本人的工資，每月扣繳(一般每月一兩百元)，居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障，一年繳一次(一般地區(qū)一年一百多塊錢)，二者在繳費(fèi)基數(shù)上相差很大。4、在保障范圍上，職工醫(yī)保每年返所繳保險(xiǎn)費(fèi)的30%左右到個(gè)人賬戶可以作為門診費(fèi)用，由職工個(gè)人自行支配，住院按社保醫(yī)療范圍報(bào)銷費(fèi)用;而居民醫(yī)保只報(bào)銷在二級(jí)以上醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)的50%-70%,門診費(fèi)不報(bào)銷。5、在時(shí)效上，職工社保醫(yī)保為按月繳費(fèi)，繳夠25年后可不再繳，之后可一直享受醫(yī)保待遇，包括門診和住院，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，繳一年享受一年，不繳費(fèi)不享受。第九十八頁(yè)，共115頁(yè)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。大病統(tǒng)籌，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種模式，但其制定都是遵循“小病分流，大病統(tǒng)籌”的原則，即規(guī)定一個(gè)起付線，從幾百元到幾千元不等，完全根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療待遇水平而定，起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，超過(guò)起付線以上的部分由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按比例支付。2012年起，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央財(cái)政繼續(xù)按照原有補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，新增40元部分，中央財(cái)政對(duì)西部地區(qū)補(bǔ)助80%，對(duì)中部地區(qū)補(bǔ)助60%，對(duì)東部地區(qū)按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)原則上提高到每人每年60元，有困難的地區(qū)，個(gè)人繳費(fèi)部分可分兩年到位。個(gè)人籌資水平提高后，各地要加大醫(yī)療救助工作力度，資助符合條件的困難群眾參合。新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。第九十九頁(yè)，共115頁(yè)。新農(nóng)合運(yùn)行中應(yīng)注意的問(wèn)題：滿意度社會(huì)保險(xiǎn)中最基本最重要的一點(diǎn)就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個(gè)人成本收益的平等，而是保險(xiǎn)金的社會(huì)滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，受益的農(nóng)民和政府補(bǔ)助資金來(lái)源的納稅人的滿意度對(duì)其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿意主要是因?yàn)楸Ｕ纤降?，參加和辦理報(bào)銷的程序繁瑣等。就參加新農(nóng)合而言，很多人都是在外打工或做生意，很多都無(wú)城鎮(zhèn)醫(yī)保，故只有合作醫(yī)療現(xiàn)實(shí)，但卻要在戶籍地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不能在居住地交，很不方便。就報(bào)銷而言，參保者大部分人的費(fèi)用都是門診費(fèi)用，在居住地不能報(bào)銷，拿回戶籍地還是得不到報(bào)銷，即便是住院費(fèi)用，回到戶籍地報(bào)銷也要看金額多大，如果不太大的話，來(lái)回成本太高不值得。所以解決的辦法是盡快解決支付渠道，盡快實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算、方便結(jié)算，盡快實(shí)現(xiàn)全國(guó)一卡通，方便交費(fèi)也方便報(bào)銷。不但合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)可報(bào)銷、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店也應(yīng)可以當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷。第一百頁(yè)，共115頁(yè)。保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這個(gè)定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費(fèi)用的而門診、跌打損傷等不在該保險(xiǎn)范圍內(nèi)，這項(xiàng)規(guī)定使得農(nóng)民實(shí)際受益沒(méi)有預(yù)想的那么大。宣傳現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來(lái)的表面好處上，沒(méi)有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，也沒(méi)有體現(xiàn)出重點(diǎn)，沒(méi)有對(duì)那些不參加的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒(méi)有必要花那個(gè)冤枉錢。還有一些農(nóng)民認(rèn)為它跟以前的義務(wù)教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人了。宣傳也沒(méi)有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民，使得他們?cè)诶碣r時(shí)，看到那么多藥費(fèi)不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X。第一百零一頁(yè)，共115頁(yè)。制度首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣。其次農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷程序也很繁瑣。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來(lái)抵押一部分醫(yī)藥費(fèi)的，可以直接在卡上交醫(yī)療費(fèi)的，事后再來(lái)結(jié)算。國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險(xiǎn)公司而不是患者發(fā)生直接的利益關(guān)系。有的村莊離報(bào)帳中心和信用社很遠(yuǎn)，來(lái)回的車費(fèi)都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不必要的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。新型合作醫(yī)療，各地方交費(fèi)數(shù)額不統(tǒng)一、交費(fèi)時(shí)間不統(tǒng)一、收費(fèi)人員不統(tǒng)一、收費(fèi)時(shí)是否告知不統(tǒng)一、收費(fèi)時(shí)是否簽合同不統(tǒng)一、報(bào)銷起付線不統(tǒng)一、封頂線不統(tǒng)一、報(bào)銷比例不統(tǒng)一、報(bào)銷項(xiàng)目不統(tǒng)一、不予報(bào)銷的項(xiàng)目不統(tǒng)一、報(bào)銷所需證據(jù)不統(tǒng)一、轉(zhuǎn)院制度不統(tǒng)一等。就技術(shù)設(shè)計(jì)而言，雖然我們國(guó)家各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大，但可以實(shí)行等額的交費(fèi)數(shù)額的交費(fèi)，至于統(tǒng)籌的部分，國(guó)家可通過(guò)對(duì)各省的補(bǔ)助資金的比例的不同來(lái)進(jìn)行宏調(diào)控，各省可以通過(guò)對(duì)各市的補(bǔ)助資金的比例的不同來(lái)進(jìn)行平衡,異地結(jié)算可以通過(guò)與新農(nóng)合基金委托銀行進(jìn)行,報(bào)銷款直接進(jìn)入醫(yī)?？ㄖ?，存取自便，也便于交合作醫(yī)療費(fèi)，即增強(qiáng)了現(xiàn)金的流動(dòng)性，又增強(qiáng)了資金的安全性，銀行間有比較先進(jìn)的結(jié)算系統(tǒng),是可行的,以免新農(nóng)合機(jī)構(gòu)都購(gòu)買昂貴的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng),從而節(jié)約成本。第一百零二頁(yè)，共115頁(yè)。就制度設(shè)計(jì)而言，而關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療在頂層只有一般文件，沒(méi)有規(guī)范性文件，農(nóng)民查找地方文件很困難，就連工作人員對(duì)政策也是模糊的。避免各自為政、條塊分割，避免同樣的人，卻有若干種對(duì)待，需要盡快進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，最好能有一部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律，最低限度也應(yīng)該有一部行政法規(guī)作出對(duì)交費(fèi)數(shù)額、交費(fèi)時(shí)間、收費(fèi)人員、收費(fèi)前告知、簽約后收費(fèi)、報(bào)銷起付線數(shù)額、封頂線數(shù)額、報(bào)銷比例、報(bào)銷項(xiàng)目、不予報(bào)銷的項(xiàng)目、報(bào)銷所需證據(jù)的種類、轉(zhuǎn)院制度、維權(quán)程序的規(guī)定，對(duì)于全國(guó)統(tǒng)一規(guī)定影響公平的部分，也應(yīng)由省級(jí)立法機(jī)關(guān)制定規(guī)范性文件，最好是地方法規(guī)，便于農(nóng)民對(duì)自己的行為有預(yù)見性，少走彎路。第一百零三頁(yè)，共115頁(yè)。需求新型合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，小病仍然是用農(nóng)民個(gè)人醫(yī)療帳戶來(lái)支出：一，就小病而言，當(dāng)農(nóng)民經(jīng)常不生病時(shí)，覺得個(gè)人出資的那部分浪費(fèi)掉了，于是會(huì)逐漸喪失參加合作醫(yī)療的動(dòng)力。二，從大病來(lái)說(shuō)，由于農(nóng)村內(nèi)部也存在著較大的貧富差距，那些貧窮的家庭一旦得了大病，即使去醫(yī)院就診，能夠報(bào)銷一部分，但剩下的一部分他們依然無(wú)力償付，所以這些貧困的家庭依然看不起病。當(dāng)然對(duì)于那些富裕的家庭而言，這是給他們提供了實(shí)在的優(yōu)惠。所以從大病的角度來(lái)看，不但新型合作醫(yī)療沒(méi)有解決農(nóng)村內(nèi)部貧困家庭的醫(yī)療問(wèn)題，反而使得他們與富裕農(nóng)民家庭的差距變得越來(lái)越大，進(jìn)一步加劇了農(nóng)村的貧富差距。三，農(nóng)村呈現(xiàn)的狀況是大部分的青年或中年的勞動(dòng)力外出打工，農(nóng)村呈現(xiàn)出大量的空心村。當(dāng)這些農(nóng)民工外出打工時(shí)，如果在外地生小病，他們只能在打工所在地看病，這樣來(lái)說(shuō)，他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療就沒(méi)有得到實(shí)惠，這會(huì)降低他們的參與熱情。當(dāng)他們得了大病時(shí)，由于打工所在地路途遙遠(yuǎn)，甚至有些急性病時(shí)，他們?nèi)ゴ笮偷尼t(yī)院就醫(yī)，也無(wú)法享受到新型合作醫(yī)療的優(yōu)惠。因?yàn)?，新型合作醫(yī)療規(guī)定了，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民需要在定點(diǎn)的市縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院去就醫(yī)報(bào)銷。所以從農(nóng)村大規(guī)模的農(nóng)民工外出打工的角度來(lái)看，也出現(xiàn)了重大問(wèn)題。第一百零四頁(yè)，共115頁(yè)。供給一，供方誘導(dǎo)需求突出。具體的講就是在醫(yī)患信息嚴(yán)重不對(duì)稱的情況下，相當(dāng)一部分定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)病人診治時(shí)，并不是按照最有利的方案去開展，普遍存在開大藥方，多開藥，開貴藥，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。這不但增加了合作醫(yī)療服務(wù)的支出，也增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，使新型合作醫(yī)療沒(méi)有真正發(fā)揮作用。二，長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施滯后，醫(yī)務(wù)人員短缺，且整體素質(zhì)不高，長(zhǎng)期得不到培訓(xùn)，技術(shù)骨干嚴(yán)重流失，很難滿足農(nóng)民日益增長(zhǎng)的，多層次的醫(yī)療需求。甚至在農(nóng)村出現(xiàn)到縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看錯(cuò)病，導(dǎo)致死亡的案例發(fā)生。另一方面，如果農(nóng)民不去這些縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，而去省或者市一級(jí)的好醫(yī)院，他們面臨的又是天價(jià)的醫(yī)療費(fèi)用，使得他們?cè)谝欢ǔ潭壬贤共?。所以從這點(diǎn)來(lái)看，也嚴(yán)重制約了新型合作醫(yī)療的有效運(yùn)行。第一百零五頁(yè)，共115頁(yè)。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是指通過(guò)政府撥款和社會(huì)捐助等多渠道籌資建立基金，對(duì)患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭、城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員以及其他特殊困難群眾給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（農(nóng)村醫(yī)療救助也可以資助救助對(duì)象參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療）的救助制度。2005年之前，我國(guó)還沒(méi)有全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療救助制度。2005年7月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時(shí)間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進(jìn)行試點(diǎn)，之后再用2—3年時(shí)間在全國(guó)范圍內(nèi)建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。

《意見》指出，要認(rèn)真選擇試點(diǎn)地區(qū)，要建立城市醫(yī)療救助基金，《意見》還規(guī)定救助對(duì)象主要是城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。第一百零六頁(yè)，共115頁(yè)。救助對(duì)象

1、農(nóng)村五保對(duì)象。

2、城市“三無(wú)人員”對(duì)象。（城市“三無(wú)人員”對(duì)象是指我縣非農(nóng)業(yè)常住戶口的居民中，無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)（撫養(yǎng)、扶養(yǎng)）人的老年人、殘疾人、未成年人和無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、其法定贍養(yǎng)（撫養(yǎng)、扶養(yǎng)）人無(wú)贍養(yǎng)（撫養(yǎng)、扶養(yǎng)）能力的老年人、殘疾人、未成年人）

3、六十年代初精減退職老職工。

4、城鄉(xiāng)低保對(duì)象。

5、家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生

6、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1—6級(jí)殘疾軍人）

7、城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者（包括經(jīng)國(guó)家醫(yī)保政策減免醫(yī)療費(fèi)用后，難以承擔(dān)個(gè)人自付部分且影響家庭基本生活的城鎮(zhèn)患重大疾病的干部職工）。

8、縣人民政府規(guī)定的其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員。

第一百零七頁(yè)，共115頁(yè)。救助病種

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助主要實(shí)施大病醫(yī)療救助。主要包括：

①惡性腫瘤；②尿毒癥（腎衰竭）；

③重癥肝炎（肝硬化或急性肝壞死）；④腦中風(fēng)；⑤急性心肌梗塞；⑥急性壞死性胰腺炎；⑦重度精神分裂癥或再生障礙性貧血；⑧外傷性重要臟器破裂⑨顱腦損傷；⑩急性上消化道大出血；等其它重大疾病。救助對(duì)象患國(guó)家規(guī)定的特種傳染病，按國(guó)家相關(guān)