缺血性卒中個體化治療-徐運

研究內容卒中患者特殊人群的rt-PA溶栓基因多態(tài)性與氯吡咯雷抗血小板作用第一頁，共54頁。NINDS-I,II:TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersAndStrokert-PAstrokeStudyGroup:Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.Intravenousrt-PA:within3hours2.ECASS-III:EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudyIntravenousrt-PA:within4.5hours3.IST-3:ThethirdinternationalstroketrialIntravenousrt-PA:within6hours

TheNewEnglandjournalofmedicine1995TheNewEnglandjournalofmedicine2008

Lancet2012研究背景1

rt-PA靜脈溶栓重要的循證學依據(jù)第二頁，共54頁。合并特殊病史（房顫、惡性腫瘤、腦動脈夾層、近期手術史等等）；2.合并影響預后的高危因素（高血糖、高血壓、意識障礙、癲癇、抗凝或抗血小板藥物的應用等等）；3.其他（年齡、小卒中、嚴重卒中、后循環(huán)卒中、溶栓藥物劑量、擴大時間窗等等）。

Archivesofneurology.2011;Stroke.2012;Neurology.2012研究背景2

rt-PA靜脈溶栓有效性和安全性影響因素第三頁，共54頁。

卒中發(fā)病后6小時內給予rt-PA，顯著增加隨訪結束時存活和無殘障(mRS0～2)患者比列,其中發(fā)病后3小時內接受rt-PA的患者獲益最大。80歲以上患者的獲益與80歲及以下患者的獲益相似，尤其是早期治療時。Recombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke:anupdatedsystematicreviewandmeta-analysis..Lancet.2012Jun23;379:2364-72.研究背景3最新薈萃分析結果第四頁，共54頁。3h內合并房顫缺血性卒中患者較未合并房顫患者靜脈溶栓后整體預后差；2.IST-3亞組分析，合并房顫缺血性卒中患者無論溶栓與否，預后都差于無合并房顫患者，其溶栓后獲益至少不差于無房顫患者JNeurology2010Stroke2012

Lancet2012研究背景4

房顫腦栓塞rt-PA靜脈溶栓循證醫(yī)學第五頁，共54頁。加拿大卒中登記中心2003-2008年12686急性缺血性卒中患者，其中2185(17.2%)伴有房顫；

溶栓對無房顫患者預后好，

但對房顫患者無益(relativerisk,0.91;95%CI,0.71–1.17).

與無房顫患者相比，合并房顫患者溶栓后增加顱內出血風險(16.5%vs11.6%;relativerisk,1.42;95%CI,1.05–1.91)。SaposnikG,etal.Stroke2013研究背景5

房顫腦栓塞rt-PA靜脈溶栓第六頁，共54頁?！?/p>

缺血性卒中伴有意識障礙的患者神經(jīng)功能缺損嚴重（NIHSS），致殘率、死亡率高，預后差。☆

目前缺乏rt-PA靜脈溶栓治療伴有意識障礙的腦梗死的臨床研究資料。☆

溶栓指南-對這一特殊人群尚無明確指南合并意識障礙患者溶栓研究背景6第七頁，共54頁。1、回顧性分析江蘇省內8家醫(yī)院（2009-2011年）2、136伴有意識障礙的腦血栓形成患者3、rt-PA0.9mg/kg靜脈溶栓70例4、非溶栓66例伴有意識障礙患者的溶栓安全性和有效性研究（一）研究方法第八頁，共54頁。

江蘇省卒中研究協(xié)作組意識障礙患者的rt-PA溶栓研究CNSNeuroscience&Therapeutics.2013,

19:48-52.

IF:4.443

第九頁，共54頁。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院徐州醫(yī)學院附屬徐州中心醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院淮安市第一人民醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院本項研究參加單位第十頁，共54頁。年齡大于18歲確診為導致明顯神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中發(fā)病4.5小時以內CT或者MRI已排除顱內出血入院時有意識障礙（GCS評分<15）入組標準第十一頁，共54頁。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征非常輕微或者自動消失既往顱內出血史近三個月有腦梗死，心肌梗死或者頭顱外傷史近三周內有胃腸或者泌尿系統(tǒng)出血近兩周內進行過大的外科手術或者嚴重創(chuàng)傷近一周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。入院前48小時內接受過肝素治療，APTT超出正常范圍已口服抗凝藥，且INR>1.5血小板計數(shù)<100,000/mm3;血糖<50mg/dLor>400mg/dL;血壓：收縮壓>185mmHg,舒張壓>110mmHg;妊娠排除標準第十二頁，共54頁。江蘇省卒中研究協(xié)作組（2009to2012-2月）研究結果--基線資料對比第十三頁，共54頁。江蘇省卒中研究協(xié)作組

rt-PA溶栓組和對照組相比，基線資料幾乎沒有統(tǒng)計學差異。研究結果--基線資料對比第十四頁，共54頁。江蘇省卒中研究協(xié)作組

rt-PA溶栓組3個月時的神經(jīng)功能轉歸明顯優(yōu)于對照組研究結果--有效性指標第十五頁，共54頁。單向有序資料的Mann–WhitneyU檢驗，P=0.042<0.05江蘇省卒中研究協(xié)作組

有序分析顯示，3個月時mRS評分的構成比有統(tǒng)計學差異。研究結果--有效性指標第十六頁，共54頁。江蘇省卒中研究協(xié)作組

rt-PA溶栓組和對照組相比，死亡率和出血率沒有統(tǒng)計學差異。研究結果--安全性指標第十七頁，共54頁。對伴有意識障礙的急性卒中患者溶栓，3月后神經(jīng)功能恢復優(yōu)于對照組rt-PA溶栓組和對照組相比，死亡率和出血率沒有統(tǒng)計學差異。結論第十八頁，共54頁。1、前瞻性、對照、開放性多中心研究

江蘇省內15家醫(yī)院（2010-2012年）2、隨機入組267房顫腦栓塞患者，分為溶栓和非溶栓組3、rt-PA0.9mg/kg靜脈溶栓151例4、非溶栓116例5、安全性：顱內出血和死亡率6、有效性：7、14天和3月隨訪，mRS1、研究rt-PA脈靜溶栓房顫腦栓塞的有效性和安全性2、分析rt-PA脈靜溶栓對合并房顫患者安全性的獨立危險因素研究（二）研究方法第十九頁，共54頁。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院蘇州大學第二附屬醫(yī)院蘇州大學第一附屬醫(yī)院淮安市第一人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院徐州醫(yī)學院附屬徐州中心醫(yī)院江蘇大學附屬醫(yī)院江陰市人民醫(yī)院徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院連云港市第一人民醫(yī)院徐州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院南京高淳醫(yī)院本項研究參加單位（15家醫(yī)院）Unpublished臨床研究注冊：ChiCTR-TRC-13003024第二十頁，共54頁。年齡大于18歲確診為房顫性腦栓塞發(fā)病4.5小時以內CT或者MRI已排除顱內出血簽署知情同意書（不管是否同意溶栓者）入組標準第二十一頁，共54頁。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征非常輕微或者自動消失既往顱內出血史近三個月有腦梗死，心肌梗死或者頭顱外傷史近三周內有胃腸或者泌尿系統(tǒng)出血近兩周內進行過大的外科手術或者嚴重創(chuàng)傷近一周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。入院前48小時內接受過肝素治療，APTT超出正常范圍已口服抗凝藥，且INR>1.5血小板計數(shù)<100,000/mm3;血糖<50mg/dLor>400mg/dL;血壓：收縮壓>185mmHg,舒張壓>110mmHg;妊娠排除標準第二十二頁，共54頁。兩組基線對比研究研究結果1

未溶栓組（N=116）溶栓組（N=151）P值性別0.921男50(43.1%)66(43.7%)女66(56.9%)85(56.3%)年齡73.47±10.50571.32±7.7690.055TOAST分型0.150LAA14(12.1%)28(18.5%)CE102(87.9%)123(81.5%)SAA00SOE00SUE00吸煙0.000不吸煙103（88.8%）107（70.9%）吸煙13（11.2%）44（29.1%）飲酒0.933不飲酒101（87.1%）132（87.4%）飲酒15（12.9%）19（12.6%）第二十三頁，共54頁。

兩組基線對比研究未溶栓組（N=116）溶栓組（N=151）P值房顫0.737陣發(fā)性房顫50(43.1%)62(41.1%)持續(xù)性房顫66(56.9%)89(58.9%)房顫病史0.031首發(fā)房顫30(25.9%)23(15.2%)慢性房顫86(74.1%)128(84.8%)房顫病史（月）卒中后發(fā)生快速心室率（HR＞100bpm需要藥物控制心室率）0.613否86(74.1%)116(76.8%)有30(25.9%)35(23.2%)高血壓0.264無38(32.8%)40(26.5%)有78(67.2%)111(73.5%)糖尿病0.510無94(81.0%)127(84.1%)有22(19.0%)24(15.9%)高脂血癥0.243無102(87.9%)125(82.8%)有14(12.1%)26(17.2%)第二十四頁，共54頁。

兩組基線對比研究未溶栓組（N=116）溶栓組（N=151）P值冠心病0.125無89(76.7%)103(68.2%)有27(23.3%)48(31.8%)心功能不全0.627無79(68.1%)107(70.9%)有37(31.9%)44(29.1%)既往腦卒中病史0.545無76(65.5%)108(71.5%)有40(34.5%)43(28.5%)既往TIA病史0.062無106(91.4%)146(96.7%)有10(8.6%)5(3.3%)既往偏頭痛病史0.380無116(100.0%)150(99.4%)有01(0.6%)既往甲狀腺疾病史0.743無113(97.4%)148(98.0%)有3(2.6%)3(2.0%)肝功能不全0.269無113(97.4%)143(94.7%)有3(2.6%)8(5.3%)空腹血糖（mmol/L）6.98±2.617.01±2.120.915血紅蛋白（g/L）136.46±17.55135.05±17.280.513第二十五頁，共54頁。

兩組基線對比研究未溶栓組（N=116）溶栓組（N=151）P值血紅蛋白（g/L）136.46±17.55135.05±17.280.513血小板計數(shù)（╳109/L）176.52±49.42177.99±52.690.818紅細胞壓積（%）40.55±4.7541.07±6.930.487INR1.12±0.151.08±0.160.053APTT(秒)27.77±6.5927.32±6.030.563纖維蛋白原（g/L）3.36±2.463.05±2.930.368血肌酐（mmol/L）77.32±30.5379.18±35.850.656總膽固醇（mmol/L）4.36±1.104.56±1.190.170甘油三酯（mmol/L）1.20±0.761.33±0.710.129入院前服用降糖藥0.706無102(87.9%)135(89.4%)有14(12.1%)16(10.6%)入院前服用降脂藥0.382無113(97.4%)144(95.4%)有3(2.6%)7(4.6%)第二十六頁，共54頁。

兩組基線對比研究未溶栓組（N=116）溶栓組（N=151）P值入院48小時是否服用抗血前小板藥物0.462無92(79.3%)114(75.5%)有24(20.7%)37(24.5%)入院前服用華法林0.639無110(94.8%)145(96.0%)有6(5.2%)6(4.0%)發(fā)病至入院在4.5h之內，具體多長時間179.29±60.20165.70±54.500.055入院時收縮壓mmHg148.21±20.20148.07±20.940.958入院時舒張壓mmHg85.29±13.1485.83±13.690.748入院時血糖mmol/l7.32±2.647.81±2.530.139第二十七頁，共54頁。

兩組基線對比研究未溶栓組（N=116）溶栓組（N=151）P值GCS12.22±3.4314(3-15)11.49±3.4112(3-15)0.083NIHSS13.88±8.7512(4-36)15.05±6.7615(4-38)0.054Barthel指數(shù)35.60±24.1730(0-80)31.32±19.6425(0-80)0.562mRS評分3.62±1.104(1-5)3.88±1.114(0-5)0.058Essen卒中風險評分量表3.13±1.303.08±1.420.730梗死部位0.439LACI(腔隙性梗死)00PACL（部分前循環(huán)）（其次）39(33.6%)54(36.7%)TACI（完全前循環(huán)）（最多）62（53.4%）81（55.1%）POCI（后循環(huán)梗死）15(12.9%)12(8.2%)第二十八頁，共54頁。結果2：非溶栓與溶栓組有效性和安全性的比較溶栓（N=151）對照（N=116）Pvalue有效性3月mRS0-154(36.0%)28(24.1%)0.038安全性死亡率（3月）35(23.2%)29(25.0%)0.73024小時顱內出血40(26.5%)2(1.7%)<0.00124小時癥狀性顱內出血21(13.9%)2(1.7%)<0.001第二十九頁，共54頁。結果3：多因素回歸分析

predictprimaryoutcome(mRS0-1)forstrokepatientswithAFORand95%CIPThrombolysis5.952[2.365,14.976]<0.001Gender(male)0.621[0.269,1.432]0.264Age1.019[0.976,1.063]0.403Smoking1.072[0.356,3.229]0.901Drinking0.698[0.218,2.240]0.546Hypertension1.113[0.497,2.493]0.795DiabetesMellitus1.086[0.381,3.090]0.878Hyperlipidemia0.902[0.335,2.429]0.838Heartfailure0.423[0.182,0.985]0.046Strokehistory0.545[0.243,1.222]0.141Warfarintakenwithin48h0.990[0.166,5.915]0.991Timefromstrokeonsettotreatment1.000[0.993,1.007]0.965Systolicpressureatadmission(mmHg)0.977[0.956,0.998]0.036Diastolicpressureatadmission(mmHg)1.014[0.982,1.046]0.406Bloodglucoseatadmission(mmol/l)0.834[0.687,1.012]0.066NIHSSatadmission0.753[0.694,0.818]<0.001第三十頁，共54頁。結果4：亞組分析亞組預后（mRS

0-1)溶栓組對照組ORand95%CIPvalue心衰是(81)13(29.5%)3(8.1%)4.753[1.236,18.268]0.016否(186)41(38.7%)25(31.6%)1.362[0.737,2.519]0.323收縮壓≥140mmHg(184)32(31.4%)20(24.7%)1.394[0.724,2.686]0.320<140mmHg(83)22(45.8%)8(22.9%)2.856[1.038,1.955]0.031NIHSS>10(178)26(23.0%)0(0.0%)-<0.001≤10(89)28(75.7%)28(53.8%)2.667[1.054,6.746]0.036第三十一頁，共54頁。結論1：房顫腦栓塞rt-PA靜脈溶栓兩組基線水平：除溶栓組吸煙者多于非溶栓組（P=0.000）外，其他一般人口學資料兩組無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)有效性：房顫腦栓塞溶栓組療效優(yōu)于非溶栓組安全性：溶栓組顱內出血和癥狀性顱內出血多于非溶栓組（P＜0.05），但3月死亡率兩組無統(tǒng)計學意義第三十二頁，共54頁。結論2：影響溶栓預后的亞組分析溶栓較非溶栓獲益更多:伴有心衰患者血壓＜140mmHg

NIHSS＞10第三十三頁，共54頁。研究內容卒中患者特殊人群的rt-PA溶栓基因多態(tài)性與氯吡咯雷療效第三十四頁，共54頁。

基因多態(tài)性對缺血性卒中急性期氯吡咯雷治療有效性的研究XuY*，Stroke.2013.基因多態(tài)性與氯吡咯雷作用第三十五頁，共54頁。氯吡咯雷治療的個體化差異氯吡格雷和阿司匹林（ASA）是目前最廣泛應用于臨床的抗血小板藥物；4-30%服用氯吡格雷無效；抗血小板治療具有個體差異性；基因多態(tài)性對急性期缺血性卒中氯吡格雷治療是否有影響尚無人報道。研究背景第三十六頁，共54頁。可能有影響的他汀類藥物

CYP3A4的反應底物：不僅依賴于CYP3A4代謝，并且與CYP3A4有很高的親和性，與氯吡格雷構成了底物競爭抑制的關系。阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀。不依賴于CYP3A4代謝：氟伐他?。▉磉m可）、瑞舒伐他汀（可定）、普伐他?。ㄆ绽蹋┭芯勘尘暗谌唔?，共54頁?；蚨鄳B(tài)性對氯吡咯雷治療急性缺血性卒中療效的影響1、基因多態(tài)性與血小板聚集率改變的相關性；2、生化型氯吡咯雷抵抗與神經(jīng)功能的相關性；3、基因表型對合并他汀類用藥的影響；研究目的和內容

第三十八頁，共54頁。1、隨機入組、動脈硬化性腦血栓形成患者、知情同意；2、氯吡咯雷75mg/日，持續(xù)3月；3、血小板聚集誘導試驗（治療前后7天）；4、PCR技術和基因序列測定；5、NIHSS和mRS評分（治療前、治療后14、90天）；6、統(tǒng)計方法：兩組比較用獨立t檢驗，兩組以上采用單因素和多因素方差分析。研究方法第三十九頁，共54頁。CYP2C19（G636G、G681G）快代謝型1*/1*636GG、681GG中間代謝型1*/2*

GGGA1*/3*GAGG慢代謝型2*/2*GGAA

3*/3*AAGG

2*/3*GAGACYP3A4基因 （CC、CT、TT）P2Y12C34T基因 （CC、CT、TT）P2Y12G52T基因 （GG、GT、TT）本研究涉及的基因第四十頁，共54頁。CYP2C19正常人氯吡格雷抵抗測序方法第四十一頁，共54頁。894C＞T位點CYP3A4P2Y12第四十二頁，共54頁。P2Y12CYP2C19氯吡格雷抵抗患者為單一條帶，不能被酶切氯吡格雷抵抗患者可被酶切，產(chǎn)物為兩條帶PCR方法第四十三頁，共54頁。第四十四頁，共54頁?；ㄉ南┧帷⒛z原誘導：阿斯匹林腺苷誘導：潘生丁,西洛他唑ADP誘導：氯吡格雷血小板試驗第四十五頁，共54頁?？倲?shù),n263年齡（歲）66.5±11.8男性,n(%)171(65)收縮壓(mmHg)156.0±25.9舒張壓(mmHg)86.7±14.4前循環(huán)梗死,n(%)191(72.6)高脂血癥,n(%)68(26.2)糖尿病,n(%)64(24.3)他汀藥物阿托伐他汀,n(%)161(63.4)瑞蘇伐他汀75(29.5)辛伐他汀抗高血壓藥物，n(%)CCB

其他未用18(7.1)98(37.8)40（15.5）121（46.7）病人基本情況研究結果第四十六頁，共54頁。

*p<0.05VSEM/GGgroup;#p<0.05VSGTgroupABCDCYP2C19,CYP3A4,P2Y12對ADP誘導的血小板聚集的影響

第四十七頁，共54頁。預測因子OR95%CIp

值性別1.4560.850-2.4920.171年齡1.0160.994-1.0380.157ICA/VBA0.7280.418-1.2660.260SBP0.9960.986-1.0060.420DBP0.9950.977-1.0130.558高血脂0.9830.554-1.7440.9522型糖尿病0.8550.494-1.4790.575他汀類藥物1.055