老年高血壓的特點(diǎn)及其防治

關(guān)于老年高血壓的特點(diǎn)及其防治第一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三1.老年的定義

2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）：發(fā)達(dá)國(guó)家（如歐美國(guó)家）年齡≥65歲為老年人，而發(fā)展中國(guó)家年齡≥60歲為老年人。

1982年我國(guó)采用≥60歲作為老年期年齡切點(diǎn)，此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。

李法琦，司良毅主編.老年醫(yī)學(xué)（第2版）.北京：科學(xué)出版社2008.第二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.老年高血壓的定義

1999年WHO/ISH高血壓防治指南：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。

2010中國(guó)高血壓防治指南將其年齡定為≥65歲。李法琦，司良毅主編.老年醫(yī)學(xué)（第2版）.北京：科學(xué)出版社2008.第三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三50%的中國(guó)老年人罹患高血壓，

超過(guò)約占總高血壓患者數(shù)的一半

一項(xiàng)選取中國(guó)南北方共14省市的自然人群進(jìn)行整群抽樣的調(diào)查，采用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法，在人群中進(jìn)行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學(xué)調(diào)查并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152.中國(guó)14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n=29076；年齡≥35歲）第四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓患者的血壓控制率不到50%

回歸分析了來(lái)自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A(2):256-63.*血壓<140/90mmHg第五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三3.老年高血壓的臨床特點(diǎn)

1）收縮壓增高為主

2）脈壓增大

3）血壓波動(dòng)大

4）容易發(fā)生體位性低血壓

5）常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常

6）常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

7）診室高血壓（白大衣高血壓）多

8）容易漏診的高血壓：繼發(fā)性高血壓、隱匿性高血壓李法琦,司良毅主編.老年醫(yī)學(xué)(第2版).北京:科學(xué)出版社.2008,129-146.第六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓患者以SBP升高為主AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.第七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三隨著年齡增加，脈壓增大女性男性年齡（歲）Skurnick,JH,etal.Hypertension2010,55:40-47.第八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓患者常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常

研究入選了575例日本老年高血壓患者（72.6±9.8歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。KarioK,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(Suppl1):S61-6.第九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓患者的心腦血管事件

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡≥70歲60-69歲<60歲AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡≥70歲60-69歲<60歲亞太隊(duì)列研究（n=425,325）第十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三4.老年高血壓的診治進(jìn)展第十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2012年加拿大高血壓指南中引入了

動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓用于高血壓的診斷診室血壓血壓：140-179/90-109動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(若可以檢測(cè))家庭血壓監(jiān)測(cè)高血壓隨訪3次SBP≥160或DBP≥100診斷為高血壓＜160/100ABPM或HBPM高血壓隨訪4-5次SBP≥140

或DBP≥

90診斷為高血壓＜140/90繼續(xù)跟蹤隨訪清醒血壓＜135/85和24-小時(shí)＜130/80清醒血壓SBP≥135

或DBP≥8524-小時(shí)SBP≥130

或DBP≥80繼續(xù)跟蹤隨訪診斷為高血壓＜135/85≥135/85

重復(fù)家庭血壓監(jiān)測(cè)如果血壓＜135/85繼續(xù)跟蹤隨訪診斷為高血壓或或正常高值血壓患者（診室血壓SBP130-139和/或DBP85-89）應(yīng)當(dāng)每年隨訪Can

J

Cardiol.

2012

May;28(3):270-87第十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三均推薦ABPM和HBPM用于高血壓的診斷新版歐洲指南和中國(guó)指南雖然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推薦診室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2013歐洲高血壓管理指南,中國(guó)高血壓防治指南2010：第十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三心血管危險(xiǎn)評(píng)估的推薦推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)對(duì)無(wú)CVD,CKD以及糖尿病的無(wú)癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對(duì)總心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分層是最低限度的要求IB由于有證據(jù)表明：無(wú)癥狀的靶器官損害能夠獨(dú)立于SCORE評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)心血管死亡，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對(duì)于心血管危險(xiǎn)分層為中危的個(gè)體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險(xiǎn)水平IB整合血壓、危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)的意義由于OD不僅反應(yīng)高血壓的嚴(yán)重情況，且對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值愈發(fā)明顯，指南強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層的同時(shí)仍然需要盡可能篩查ODJournalofHypertension2013,31:1281–1357第十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三靶器官損害標(biāo)志心血管危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值可用性重復(fù)性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動(dòng)圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊++++++++++++動(dòng)脈僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測(cè)

冠脈鈣化評(píng)分+++++++內(nèi)皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質(zhì)病變+++++++

心臟核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.指南強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層的同時(shí)仍然需要盡可能篩查靶器官損害JournalofHypertension2013,31:1281–1357第十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓的并發(fā)癥第十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

(1)與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥

心力衰竭、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰竭、主動(dòng)脈夾層。

(2)與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的并發(fā)癥

冠心病、一過(guò)性腦缺血、腦梗死、腎動(dòng)脈狹窄、周?chē)懿　?/p>

第十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓的治療策略第十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三1）循證證據(jù)老年收縮期高血壓研究(SystolicHypertensionintheElderlyProgram,SHEP），瑞典老年高血壓研究（SwedishTrialinOldPatientswithHypertension,STOP-H），歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)（SystolicHypertensioninEurope,Syst-Eur），中國(guó)收縮期高血壓試驗(yàn)（SystolicHypertensioninChina,Syst-China），第十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三1）循證證據(jù)老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究（TheStudyonCognitionandPrognosisintheElderly,SCOPE），高齡老年人高血壓試驗(yàn)（HypertensionintheVeryElderlyTrial,HYVET），日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients,JATOS），Bloodpressureandoutcomesinveryoldhypertensivecoronaryarterydiseasepatients:anINternationalVErapamilST-Trandolapril(INVEST)substudy

。第二十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

在Syst-China研究中，降壓治療使老年高血壓患者的死亡率降低55%。

對(duì)老年高血壓臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，降壓治療可使老年人卒中減少40%，心血管事件減30%。

1）循證證據(jù)第二十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三1）循證證據(jù)多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，老年患者無(wú)論是收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。降壓治療使老年人持久獲益，平均降低10mmHg的收縮壓和4mmHg的舒張壓使治療組卒中的危險(xiǎn)降低30%、心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管系統(tǒng)合并癥者獲益更多。第二十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三1）循證證據(jù)

在上述研究中只有JATOS研究將患者的收縮壓降低至140mmHg以下，雖然將平均收縮壓降至138mmHg，但與對(duì)照組患者相比（收縮壓降低至147mmHg），較低的血壓水平并未能給患者帶來(lái)更多的臨床獲益。新近發(fā)表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70-79歲控制在135mmHg、≥80歲控制在140mmHg比＜130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低。第二十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2010版

vs.2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂2005版2010版老年高血壓的定義老年界限為>60歲無(wú)老年高血壓的明確定義年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓升高:

收縮壓≥140mmHg和/或

舒張壓≥90mmHg)老年高血壓的臨床特點(diǎn)無(wú)收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動(dòng)大，常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓增多，假性高血壓增多降壓目標(biāo)<150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低;80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估<150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下；≥80歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg降壓藥物選擇無(wú)特別推薦老年高血壓的理想降壓藥物條件—平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便、依從性好。5類(lèi)降壓藥物均可以選用，提出CCB、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者。中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).

高血壓雜志.

2005.13;(suppl):2-41.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.第二十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2011版NICE指南引用的新循證—HYVET研究

一項(xiàng)國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選了3845名患者（年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg），活性治療組以吲達(dá)帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利，其降壓目標(biāo)值為150/80mmHg。主要終點(diǎn)：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98..uk/CG127.

020.50.20.1<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點(diǎn)事件（ITT人群）

*:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死≥80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中、心血管事件和心衰的風(fēng)險(xiǎn)第二十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2011版NICE指南引用的新循證—INVEST研究DenardoSJ,etal.AmJMed.2010;123:719–26..uk/CG127.血壓水平與主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率(經(jīng)校正)血壓（mmHg）舒張壓收縮壓

INVEST研究的后續(xù)分析，將入選的22,576例年齡≥50歲的高血壓伴冠脈疾病患者按年齡分為4組，分別給予以維拉帕米SR為基礎(chǔ)或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，目標(biāo)血壓為<140/90mmHg(伴糖尿病或腎功能不全的患者<130/85mmHg)，評(píng)估對(duì)于≥80歲的高齡老年高血壓患者血壓與預(yù)后的相關(guān)性。主要終點(diǎn)：首次發(fā)生的全因死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬阅X卒中。年齡SBPDBP與其他年齡組相比，≥80歲的高齡老年高血壓患者理想的治療是達(dá)到較高的SBP目標(biāo)值和較低的DBP目標(biāo)值第二十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2011版NICE指南對(duì)老年和高齡老年

患者的治療推薦.uk/CG127.第二十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)布老年高血壓

專家共識(shí)AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.第二十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)

老年高血壓的降壓目標(biāo)AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.無(wú)并發(fā)癥的老年高血壓患者靶目標(biāo)血壓：<140/90mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適用于80歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴心衰：<130/80mmHg伴糖尿病：<130/80mmHg伴代謝綜合征：<140/90mmHg伴慢性腎臟?。?lt;130/80mmHg第二十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)老年高血壓治療流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.改善生活方式血壓未達(dá)標(biāo)初始藥物治療無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)證伴強(qiáng)制性適應(yīng)證1期高血壓SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血壓較目標(biāo)血壓高≥20mmHg，則大部分患者需要至少2種藥物治療以達(dá)標(biāo)。應(yīng)考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個(gè)RAS阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受強(qiáng)制性適應(yīng)證心力衰竭心梗后冠心病或CVD高?；颊咝慕g痛主動(dòng)脈病/主動(dòng)脈瘤糖尿病慢性腎病卒中復(fù)發(fā)預(yù)防早期癡呆初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACEI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓*聯(lián)合治療目標(biāo)SBP:55-79歲：≤140mmHg80+歲：≤140mmHg對(duì)于≤79歲者達(dá)到≤140mmHg是理想的，但對(duì)于≥85歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDOANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：?受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。血壓未達(dá)標(biāo)優(yōu)化劑量或增加藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓。若仍未達(dá)標(biāo)則請(qǐng)臨床高血壓專家會(huì)診。第三十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三鈣拮抗劑對(duì)心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異

—2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.鈣拮抗劑對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異。第三十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常的患者

—2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。

AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.第三十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

非洛地平:

血管選擇性為118:1，高于硝苯地平，負(fù)性心

臟效應(yīng)更小負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱心臟傳導(dǎo)阻滯LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.非洛地平

：118:1硝苯地平：14:1地爾硫?:7:1維拉帕米：1.4:1血管/心臟選擇性負(fù)性心臟效應(yīng)一項(xiàng)大鼠體外模型研究。采用大鼠門(mén)靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門(mén)靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50%抑制作用的藥物濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性氨氯地平：60:1第三十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)對(duì)于中國(guó)老年高血壓治療的啟示有借鑒意義但需結(jié)合中國(guó)患者特點(diǎn)及循證第三十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三中國(guó)老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀患病率(%)49%治療(%)32.2%控制率治療率患病率(≥60歲人群)控制率(%)7.6%中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組.中華流行病學(xué)雜志2005;26(7):478-484.高低低第三十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2011版中國(guó)老年高血壓專家共識(shí)2008版老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)國(guó)外高血壓指南國(guó)外老年高血壓共識(shí)中國(guó)老年高血壓現(xiàn)狀中國(guó)老年高血壓循證老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2011版）中國(guó)專家經(jīng)驗(yàn)中國(guó)高血壓防治指南AdaptedfromGWICC2011.第三十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2）治療目標(biāo)治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。血壓＜150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。

第三十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2）治療目標(biāo)對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識(shí)建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至＜150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到＜140/90mmHg；對(duì)于年齡＜80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到130/80mmHg；對(duì)于80歲及以上的高齡患者，本共識(shí)建議將＜140/90mmHg作為血壓控制目標(biāo)。第三十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三3）治療策略

降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，降壓速度不宜過(guò)快，治療過(guò)程中需密切觀察有無(wú)腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)。多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)需從小劑量開(kāi)始，逐漸增加藥物種類(lèi)及劑量。

第三十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三4）非藥物治療減少鈉鹽的攝入調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入戒煙、避免吸二手煙限制飲酒適當(dāng)減輕體重規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力，避免情緒波動(dòng)，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律第四十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三5）藥物治療

治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全性好，不良反應(yīng)少；③服用簡(jiǎn)便，依從性好。第四十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三共識(shí)推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無(wú)明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。臨床常用的5類(lèi)降壓藥物AdaptedfromGWICC2011.第四十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三CCB:目前推薦長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類(lèi)藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無(wú)絕對(duì)禁忌證，與其他4類(lèi)基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。長(zhǎng)效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。第四十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三CCB類(lèi)藥物的特點(diǎn)（1）對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；（2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；（3）對(duì)于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。第四十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三CCB的異質(zhì)性CCB對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫?應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者，必須用時(shí)可用氨氯地平或非洛地平存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫?。第四十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三硝苯地平緩釋片-尼福達(dá)硝苯地平控釋片-拜新同非洛地平緩釋片-波依定氨氯地平片-絡(luò)活喜、壓氏達(dá)左旋氨氯地平片-施慧達(dá)、施美力健第四十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三利尿劑：

利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時(shí)的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)并可能影響腎臟血流灌注，需監(jiān)測(cè)腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預(yù)防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)用小劑量，通常用氫氯噻嗪、吲噠帕胺；當(dāng)肌酐清除率＜30ml/min/1.73m2的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米。

第四十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三氫氯噻嗪吲噠帕胺片-壽比山吲噠帕胺緩釋片-鈉催離呋噻米片第四十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三ACEI：

ACEI對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。

ACEI對(duì)糖脂代謝無(wú)不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化；偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。第四十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三卡托普利片-開(kāi)博通依那普利片-依葉培哚普利片-雅施達(dá)貝那普利片-洛丁新雷米普利片-瑞泰福辛卡普利片-蒙諾第五十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三ARB：

ARB類(lèi)藥物的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見(jiàn)，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB治療的老年患者，需除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄。在用藥過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐水平的變化。第五十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三氯沙坦鉀片-科素亞纈沙坦膠囊-代文厄貝沙坦片-安博維替米沙坦片-美卡素、立文坎地沙坦片-維爾亞第五十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三β-阻滯劑：

雖然近年對(duì)β-阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭(zhēng)議，如無(wú)禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首選藥物。

β-阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-阻滯劑及用量。第五十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三琥珀酸美托洛爾緩釋片-倍他洛克緩釋片比索洛爾片-康忻、博蘇卡維地洛片-康達(dá)欣第五十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三單片復(fù)方制劑：氯沙坦鉀氫氯噻嗪片-海捷亞厄貝沙坦氫氯噻嗪片-安博諾、安利博纈沙坦氫氯噻嗪片-復(fù)代文培哚普利吲噠帕胺片-百普樂(lè)第五十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三ARB是最有效逆轉(zhuǎn)LVH的抗高血壓藥物0-5-10-15-20利尿劑β阻滯劑CCBsACEIARBsLVMI降低百分?jǐn)?shù)(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,etal.AmJMed.2003;115(1):41-6.P=0.04針對(duì)80項(xiàng)針對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行治療的隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究進(jìn)行meta分析，檢測(cè)各種類(lèi)型降壓藥物對(duì)于左心室重量的影響第五十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三薈萃分析：ACEI冠心病終點(diǎn)最佳0.81.01.11.21.31.41.5安慰劑ARBβ受體阻滯劑CCB利尿劑ACEI1.18(1.06-1.32)1.11(0.94-1.32)1.03(0.92-1.15)1.00(0.89-1.11)對(duì)照0.92(0.81-1.05)危險(xiǎn)比0.9WilliamElliott.ASH2009,SanFrancisco.95%置信區(qū)間第五十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三ONTARGET研究藥物療效對(duì)照主要終點(diǎn)的各個(gè)組份及所有原因死亡ARB更優(yōu)ACEI更優(yōu)2008ONTARGET第五十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三聯(lián)合治療：

降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)具有提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。以長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好，CCB與ACEI或ARB聯(lián)合使用有更多臨床獲益。第五十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：

鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.ACEI利尿劑β受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合第六十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三合并其他疾病時(shí)的

降壓目標(biāo)及藥物選擇

第六十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三合并腦卒中（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度＜15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。（2）準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。（3）急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。第六十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三合并腦卒中（4）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。（5）缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。（6）雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)＜150mmHg。第六十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三合并腦卒中藥物選擇：

常用5類(lèi)降壓藥物均可以選用，但利尿劑、CCB、ARB可能效果好一些。第六十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三合并冠心病

血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。如無(wú)禁忌癥，首選β-阻滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。第六十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三合并慢性心力衰竭

血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者＜140/90mmHg。若無(wú)禁忌證，首選ACEI、β-阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋片或氨氯地平。第六十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三合并糖尿病

血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長(zhǎng)效CCB。第六十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三合并腎功能不全

血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長(zhǎng)效CCB。第六十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三高齡老年高血壓

80歲以上高齡老年高血壓患者血壓控制目標(biāo)為＜150/90mmHg，

如能良好耐受，可降低到＜140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有更大獲益。第六十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年ISHSBP高DBP不高甚至低的老年ISH患者治療有一定難度:DBP＜60mmHg，SBP＜150mmHg宜觀察，可不用藥物治療；SBP150-179mmHg，可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥治療；SBP≥180mmHg，則給予小劑量降壓藥治療。第七十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年ISH或高齡老年高血壓

藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，從小劑量開(kāi)始，遵循平穩(wěn)緩慢適度的原則，盡量避免血壓波動(dòng)；常用5類(lèi)降壓藥物均可以選用，根據(jù)患者對(duì)降壓藥的反應(yīng)情況調(diào)整劑量或治療藥物種類(lèi)。第七十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三6）心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理

（1）血脂異常的老年人可從他汀的治療中獲益。常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，一般無(wú)需服用大劑量他??；（2）與一般成年患者相比，低血糖對(duì)老年人危害更大。一般糖尿病患者糖化血紅蛋白的目標(biāo)值為＜7.0%，但對(duì)于老年患者（特別是一般健康狀況較差或并存嚴(yán)重心血管疾病者）的血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)寬松；（3）應(yīng)用阿司匹林或其他抗血栓藥物可顯著降低老年人血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，但老年高血壓患者需要認(rèn)真評(píng)估抗栓治療出血的風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎使用。第七十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三阿托伐他汀鈣片-立普妥、阿樂(lè)瑞舒伐他汀鈣片-可定氟伐他汀緩釋片-來(lái)適可緩釋片辛伐他汀片-舒降之普伐他汀片-普拉固、美百樂(lè)鎮(zhèn)洛伐他汀膠囊-血脂康膠囊第七十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三何時(shí)開(kāi)始藥物治療建議推薦級(jí)別等級(jí)證據(jù)2級(jí)和3級(jí)高血壓：無(wú)論心血管危險(xiǎn)水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時(shí)立即開(kāi)始藥物治療IA1級(jí)高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級(jí)高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復(fù)測(cè)量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量后是升高的，而且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開(kāi)始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當(dāng)SBP≥160mmHg時(shí)即推薦進(jìn)行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP在140–159mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時(shí))，也應(yīng)該開(kāi)始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進(jìn)行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對(duì)肱動(dòng)脈SBP單純升高的年青患者進(jìn)行藥物治療，但這類(lèi)患者應(yīng)密切進(jìn)行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–1357第七十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三建議的血壓目標(biāo)值推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)目標(biāo)SBP<140mmHg:

a)低-中?；颊咄扑]IBb)糖尿病患者推薦IAc)既往卒中或TIA病史的患者應(yīng)該考慮IIaBd)合并有冠心病的患者應(yīng)該考慮IIaBe)糖尿病或非糖尿病腎病的患者應(yīng)該考慮IIaBSBP≥160mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150到140mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP<140mmHg，但是對(duì)于體弱的老年人SBP的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)個(gè)體耐受性進(jìn)行調(diào)整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識(shí)狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150到140mmHg之間IB始終推薦目標(biāo)DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標(biāo)DBP<85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認(rèn)為是安全的，能良好耐受性的。IA血壓目標(biāo)值JournalofHypertension2013,31:1281–1357第七十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三ESH/ESC高血壓指南血壓目標(biāo)值的演變TheLower=TheBetterTheLower