工程科技風(fēng)濕性疾病

工程科技風(fēng)濕性疾病第1頁/共94頁

結(jié)締組織是人體的支架，具有保護(hù)重要臟器和機體行動的功能。其包括皮膚，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有臟器的間質(zhì)，均屬于結(jié)締組織，由于結(jié)締組織分布廣，所以結(jié)締組織病大多是一種多系統(tǒng)多器官的病變。第2頁/共94頁風(fēng)濕（rheumatism）是指骨骼肌肉的慢性疼痛。風(fēng)濕性疾病是泛指累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病，而無論其病因是什么（感染性，免疫性，代謝性，內(nèi)分泌性，退行性，地理環(huán)境性，遺傳性，腫瘤性）都包括在內(nèi)，范圍相當(dāng)廣泛，根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會編著的《風(fēng)濕病概要》一書將風(fēng)濕病分為十大類，彌漫性結(jié)締組織?。–TD）只是其中的一類。第3頁/共94頁一．結(jié)締組織病的共同臨床特點

（一）大多有發(fā)熱和疼痛為主的臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚或內(nèi)臟疼痛。（二）病程大多呈慢性，甚至終身不愈，常可導(dǎo)致肢體殘疾或臟器功能障礙，病情往往有發(fā)作—緩解—發(fā)作的特點。少數(shù)呈急性或暴發(fā)性過程。第4頁/共94頁（三）同一種結(jié)締組織病表現(xiàn)可有很大差異，而不同的結(jié)締組織病又有相似的表現(xiàn)。病變累及多個系統(tǒng)，以血管和結(jié)締組織慢性炎癥為病理基礎(chǔ)。第5頁/共94頁（四）都是自身免疫性疾病，在內(nèi)在和外來的因素作用下，機體喪失了正常的免疫耐受性，以致淋巴細(xì)胞不能正確的識別其自身組織，從而引起自身免疫性疾病。第6頁/共94頁1．可檢出多種自身抗體：①抗細(xì)胞核物質(zhì)抗體：對診斷價值最高。②抗細(xì)胞漿物質(zhì)抗體：抗核糖體抗體，抗心磷酯抗體。③抗血細(xì)胞膜抗原抗體：淋巴細(xì)胞毒抗體；紅細(xì)胞抗體；抗血小板抗體。第7頁/共94頁抗核抗體譜：抗核抗體（ANA）是所有抗核成分抗體的綜合試驗，其敏感性高而特異性差，作為CTD的篩選試驗，其滴度達(dá)到1：80以上需考慮CTD可能，要進(jìn)一步作ANA譜檢查以決定屬哪種CTD。ANA譜分以下四類：第8頁/共94頁（1）

抗DNA抗體：抗DNA抗體有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA無特異性，臨床價值不大?？筪sDNA對診斷SLE有較高的特異性，尤其與SLE的活動度有關(guān)，抗dsDNA效價隨疾病的活動或緩解而升降，所以常被作為SLE活動期指標(biāo)。第9頁/共94頁（2）

抗組蛋白抗體：組蛋白是一種堿性蛋白質(zhì)，抗組蛋白抗體無特異性，可在多種CTD，尤其在藥物性LE時出現(xiàn)。第10頁/共94頁（3）

抗非組蛋白抗體：共同特點是不含組蛋白，效價與疾病的嚴(yán)重程度及活動度無關(guān)。①抗SM抗體：以病人SMITH而命名。來源于脾臟。抗SM被視為SLE的標(biāo)記性抗體，其陽性率為30%左右。對早期，不典型的SLE或經(jīng)治療后回顧性診斷有極大的幫助。第11頁/共94頁②抗SSA和抗SSB抗體：又分別稱Ro抗體和La抗體，同SS有關(guān)，抗SSA的陽性率為60%，抗SSB為40%，并于口，眼干燥癥狀有關(guān)，抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特異性則優(yōu)于SSA，兩者同時測定，可提高SS的診斷率。第12頁/共94頁③抗Scl—70抗體：因該抗體多出現(xiàn)在PSS病人，且分子量為70KD，故得名。其為PSS的標(biāo)記性抗體，陽性率為20—60%，其它疾病極少陽性?？笿o—1抗體：以病人命名，約25%的PM病人陽性，合并肺間質(zhì)病變的PM的陽性率達(dá)60%。DM病人陽性率10%。其他均陰性。第13頁/共94頁2．CTD是一種免疫復(fù)合物?。篒C激活補體后是CTD導(dǎo)致組織損傷的主要機理。在SLE病人的腎臟，皮膚，血清，胸水，心包積液和腦脊液中都可檢出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗體構(gòu)成。第14頁/共94頁3．免疫調(diào)節(jié)異常：CTD病人的免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，T細(xì)胞活化并產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，其后果為B淋巴細(xì)胞高度活化增殖，產(chǎn)生大量自身抗體。第15頁/共94頁五。治療上往往都可以用消炎藥，激素，和免疫抑制劑，但個體差異性很大。第16頁/共94頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第17頁/共94頁流行病學(xué)世界范圍分布，包括所有種族和民族患病率：總約1%（0.4%-5.0%），我國0.4%發(fā)病率：總29/10萬人口（20-40），我國不詳性別：女性>男性，約3：1年齡：任何年齡，隨年齡增高而發(fā)病率增加。女性高發(fā)年齡為45-54歲第18頁/共94頁學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握RA的臨床特點

掌握RA診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療要點

了解RA的特殊類型了解RA的病因和發(fā)病機制第19頁/共94頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RheumatoidarthritisRA思考題第20頁/共94頁1.RA的基本病理改變是什么?

2.RA慢性期有何病理改變?

此期關(guān)節(jié)炎有何表現(xiàn)?

第21頁/共94頁復(fù)習(xí)關(guān)節(jié)囊的構(gòu)成關(guān)節(jié)囊由纖維結(jié)締組織構(gòu)成,可分為兩層.外層為纖維層,由致密的結(jié)締組織構(gòu)成,含有豐富血管和神經(jīng).內(nèi)層為滑膜層(stratumsynoviale),由平滑光亮,

粉紅色,薄而柔潤的疏松結(jié)締組織構(gòu)成.滑膜又分為:滑膜內(nèi)層(synovialeintima)或滑膜細(xì)胞層

(synoviocytelayer),不含纖維成分,也無血管和淋巴管.滑膜下層(synovialesubintima)含有豐富的血管和淋巴管.第22頁/共94頁第23頁/共94頁是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。概述第24頁/共94頁

它的基本病理改變是

滑膜炎.

第25頁/共94頁滑膜炎特點:

急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤,滑膜下層小血管擴張,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,間質(zhì)水腫,管腔閉塞.

慢性期:①滑膜細(xì)胞層增厚,由1-2層增至10多層.②滑膜下層有大量的淋巴細(xì)胞浸潤.③微血管新生.④血管翳(pannus)形成.

血管翳是骨與滑膜交接處一特殊血管豐富的結(jié)締組織.第26頁/共94頁

慢性期RA病人的交接處滑膜細(xì)胞及血管數(shù)量增加,長入軟骨或骨組織,形成一種特殊結(jié)構(gòu),稱為血管翳/軟骨結(jié)合(pannus/cartilagejunction)或血管翳/骨結(jié)合(pannus/bonejunction),這一結(jié)構(gòu)是造成RA病人關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)畸形,功能障礙的病理基礎(chǔ).第27頁/共94頁血管炎-累及中、小動脈和或靜脈類風(fēng)濕結(jié)節(jié)－常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位第28頁/共94頁病因

1.遺傳因素：HLA-DR42.環(huán)境因素：病毒（如EB病

毒）、細(xì)菌等

3.其它因素：性激素、精神等第29頁/共94頁【發(fā)病機制】抗原＋HLA－DR

T淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子復(fù)合物B淋巴細(xì)胞抗體

補體

炎癥免疫復(fù)合物第30頁/共94頁病理致病抗原被T細(xì)胞所識別和T細(xì)胞的激活T細(xì)胞增殖和B細(xì)胞的活化與增殖，滑膜新生血管形成，細(xì)胞因子產(chǎn)生.炎癥反應(yīng)開始與進(jìn)行，大量炎癥細(xì)胞向滑膜組織聚集，形成明顯的滑膜炎癥，細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，放大炎癥反應(yīng)第31頁/共94頁病理(續(xù))滑膜炎癥反應(yīng)加劇，血管翳形成并侵入軟骨；軟骨細(xì)胞被激活，血管翳細(xì)胞及軟骨細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞軟骨軟骨下骨組織侵蝕，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞；纖維組織修復(fù)與組織破壞過程同時進(jìn)行第32頁/共94頁RA時哪些關(guān)節(jié)易受累?

最早癥狀是什么?第33頁/共94頁

關(guān)節(jié)疼痛往往是的RA最早癥狀.易受累的關(guān)節(jié)依次為腕(wrist),

近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.

RA很少侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié).第34頁/共94頁4.

RA的一般臨床特征是什么?RA的關(guān)節(jié)炎有何特點?第35頁/共94頁RA的一般臨床特征:

發(fā)病年齡:35-50歲,60-69歲兩個高峰年齡段.

男女之比:1:3,女性明顯大于男性.

起病方式:緩慢隱匿.

其他可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.第36頁/共94頁RA的四種特征性表現(xiàn)對稱性和多發(fā)性關(guān)節(jié)痛晨僵慢性波狀漸進(jìn)性進(jìn)展，最終可致關(guān)節(jié)畸形類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第37頁/共94頁晨僵(morningrigor):

由于睡眠或活動減少時,水腫液蓄積在炎癥組織中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活動和診斷RA的一個重要指標(biāo).第38頁/共94頁關(guān)節(jié)腫因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起第39頁/共94頁手關(guān)節(jié)畸形有五種:

尺側(cè)偏移(ulnardeviation)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)第40頁/共94頁第41頁/共94頁第42頁/共94頁第43頁/共94頁第44頁/共94頁5.特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)頸椎，肩、髖關(guān)節(jié)，顳頜關(guān)節(jié)第45頁/共94頁6.關(guān)節(jié)功能障礙分級Ⅰ級：能照常進(jìn)行日?；顒雍透黜椆ぷ鳍蚣墸嚎蛇M(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他活動受限Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限第46頁/共94頁5.RA有哪些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?

其基本病理改變是什么?第47頁/共94頁RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基本病理改變是血管炎(vasculitis)RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn):類風(fēng)濕結(jié)節(jié):(rheumatoidnodule)易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處,如肘部關(guān)節(jié)鷹嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有結(jié)節(jié)者往往都有高滴度的RF,可隨病情緩解而消失.

是活動指標(biāo)之一.第48頁/共94頁類風(fēng)濕血管炎:(rheumatoidvasculitis)主要累及病變組織的動脈,并伴有血栓形成.

心臟表現(xiàn):較少見,可有心包炎,心內(nèi)膜炎,心肌炎,心肌結(jié)性肉芽腫,

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):可有胸膜炎,肺內(nèi)結(jié)節(jié),肺間質(zhì)病變.第49頁/共94頁腎臟表現(xiàn):

少見,繼發(fā)干燥綜合征時可見腎間質(zhì)改變,出現(xiàn)腎小管酸中毒.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):

多發(fā)性周圍神經(jīng)病和嵌壓性周圍神經(jīng)病.第50頁/共94頁干燥綜合征:約30-40%病人可出現(xiàn)繼發(fā)干燥綜合征,表現(xiàn)口干,眼干,腎小管酸中毒.Felty綜合征:RA病人出現(xiàn)脾大,白細(xì)胞減少,甚至貧血和血小板減少.第51頁/共94頁胃腸道癥狀與服藥有關(guān)血液系統(tǒng)貧血第52頁/共94頁RA特殊類型

幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎老年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（多肌痛型和RS3PE）回紋型風(fēng)濕癥成人still病Felty綜合征健壯型RA第53頁/共94頁6.RA的活動性指標(biāo)有哪些?第54頁/共94頁血沉>30mm/h(ESR)急性期C反應(yīng)蛋白增高(CRP)晨僵>1小時休息時關(guān)節(jié)疼痛>5個關(guān)節(jié)腫脹>5個類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第55頁/共94頁7.RF(+)就是RA嗎?RF(-)就能否定RA嗎?第56頁/共94頁

類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactorRF)是診斷RA的七項標(biāo)準(zhǔn)之一.RA病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不僅出現(xiàn)在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),還可見于感染及其它自身免疫性疾病.如:

結(jié)核亞急性感染性心內(nèi)膜炎傳染性單核細(xì)胞增多癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征混合性結(jié)締組織病進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化第57頁/共94頁8.關(guān)節(jié)X線檢查對RA有何意義?

根據(jù)X線檢查如何分期?第58頁/共94頁X線檢查是RA診斷和療效觀察的重要指標(biāo),尤其手指和腕X線檢查更為重要.RA的X線分期:Ⅰ期:關(guān)節(jié)兩端骨質(zhì)疏松,可見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影.Ⅱ期:由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄.Ⅲ期:出現(xiàn)骨質(zhì)破壞,可見囊性變和骨侵蝕.Ⅳ期:出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位,纖維性或骨性強直.第59頁/共94頁9.如何診斷RA?第60頁/共94頁

目前診斷RA參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(AmericanRheumatismAssociation,ARA)提出的分類標(biāo)準(zhǔn):①晨僵持續(xù)至少1小時(≥6周)②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫(≥6周)③腕,掌指,近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)④對稱性關(guān)節(jié)腫(≥6周)⑤有皮下結(jié)節(jié)⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄.⑦類風(fēng)濕因子陽性(滴度>1:20)

上述7項中有4項者即可診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第61頁/共94頁早期診斷RA的實驗室指標(biāo)有哪些?第62頁/共94頁①抗角蛋白抗體(anti-keratinantibody,AKA)

特異性90%,敏感性36%②抗核周因子(anti-parinuclearfactor,APF)

特異性94%,敏感性36%③抗RA33

特異性99%,敏感性36%④抗Sa抗體特異性98%,敏感性43%第63頁/共94頁11.RA與強直性脊柱炎,骨性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點是什么?第64頁/共94頁強直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosusSLE)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumaticarthritis)第65頁/共94頁

RA與AS,OA,SLE及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點

RAASOASLE風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡35-50<40>5013-407-16(歲)性別女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)不定大關(guān)節(jié)RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X線改變關(guān)節(jié)間骶髂骨贅無改變無改變隙狹窄關(guān)節(jié)炎形成第66頁/共94頁治療目的抑制炎癥防止關(guān)節(jié)損害保護(hù)關(guān)節(jié)功能阻止病情發(fā)展提高生活質(zhì)量第67頁/共94頁治療要點一般治療藥物治療：非甾體抗炎藥慢性抗風(fēng)濕藥激素生物制劑手術(shù)治療

第68頁/共94頁12.改善癥狀的抗風(fēng)濕藥有哪些？第69頁/共94頁改善癥狀的抗風(fēng)濕藥物一般分為三類:非甾體抗炎藥.改善病情抗風(fēng)濕藥.糖皮質(zhì)激素.第70頁/共94頁

非甾體抗炎藥治療RA

的藥理作用是什么?

有何副作用?第71頁/共94頁

非甾體抗炎藥(nonsteriodanti-inflammatorydrugs,NSAID)的藥理作用:

通過抑制環(huán)氧化酶(COX)的活性,從而抑制花生四烯酸最終生成前列腺素,達(dá)到消炎止痛的目的.

近年發(fā)現(xiàn)COX有兩種異構(gòu)體,COX-1和COX-2,各自起著不同的作用.COX特異性COX-2

抑制劑

COX-1COX-2

生理性前列腺素炎癥性前列腺素保護(hù)胃粘膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)增加腎血流第72頁/共94頁常用藥有布洛芬1.2～2.4g/d萘普生0.5～1.0g/d雙氯滅痛75～150mg/d消炎痛75～100mg/d第73頁/共94頁選擇性抑制COX－2萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布、羅非昔布第74頁/共94頁NSAID的副作用:①胃腸道反應(yīng):胃腸粘膜糜爛,潰瘍和出血,嚴(yán)重著可有胃穿孔.②影響腎臟血流量,可造成腎功能損害.③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功能減退,可引起出血傾向.第75頁/共94頁NSAID應(yīng)用原則1.傳統(tǒng)NSAID經(jīng)濟(jì)實惠，多數(shù)病人可以接受2.選擇性COX－2抑制劑高效安全，是臨床較佳選擇3.昔布類藥物的胃腸道安全性更佳4.早晨小劑量激素，晚上一次長效NSAID第76頁/共94頁

如何使用甲氨喋呤和柳氮磺吡啶?第77頁/共94頁治療(二)慢作用抗風(fēng)濕藥可控制病情進(jìn)展

1.甲氨喋呤（MTX）

2..柳氮磺胺吡啶

3.金制劑4.青霉胺

5.雷公藤總甙5.硫唑嘌呤

6.環(huán)磷酰胺7.環(huán)孢素第78頁/共94頁

甲氨喋呤(methotrexate,MTX)和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP)是聯(lián)合治療的首選用藥,由于藥物起效時間長,一般1-2個月,又稱為慢作用抗風(fēng)濕藥.MTX作用機制:抑制二氫葉酸還原酶,影響免疫活性細(xì)胞

DNA合成,起到免疫抑制作用,同時具有抗炎作用.

用法:7.5-20mg每周一次口服,也可靜滴或肌注.

副作用:惡心,嘔吐,口腔潰瘍,肝功損害,骨髓抑制,

抑制生殖細(xì)胞等,停藥后多能恢復(fù),第79頁/共94頁SASP作用機制:不清用法:1g日二次服或0.75g日三次服副作用:惡心,頭疼,皮疹,白細(xì)胞減少,血小板減少.第80頁/共94頁15.RA在什么情況下使用糖皮質(zhì)激素?第81頁/共94頁激素應(yīng)用的適應(yīng)癥如下:①有關(guān)節(jié)外癥狀,如類風(fēng)濕血管炎,心包炎,心肌炎,腎炎等.②急進(jìn)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在慢作用藥尚未顯效時使用,暫時控制癥狀.③一般治療療效差,為改善生活質(zhì)量,尤其在老年人.第82頁/共94頁糖皮質(zhì)激素使用接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)給予鈣(1500mg/d，包括飲食和鈣制劑)和VitD(400～800IU/d)治療，應(yīng)在糖皮質(zhì)激素治療開始時給予。另外，采用抑制破骨細(xì)胞藥，尤其是二膦酸鹽制劑，可以阻止骨丟失。對于絕經(jīng)后婦女可同時給予雌激素替代治療。第83頁/共94頁糖皮質(zhì)激素使用新近的研究證據(jù)表明，小劑量糖皮質(zhì)激素能減緩關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)度，因此糖皮質(zhì)激素具有緩解病情的潛能。然而，全身使用小劑量糖皮質(zhì)激素的同時，必須時刻權(quán)衡其副作用。第84頁/共94頁對于病情嚴(yán)重的患者，須盡早全身使