常見疾病病因與治療方法-結(jié)核性腦膜炎

常見疾病病因與治療方法——結(jié)核性腦膜炎第1頁/共31頁一、概念結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）是結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥。第2頁/共31頁二、病因及病理（一）病因TBM是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，TBM發(fā)病過程是，首先細(xì)菌經(jīng)血播散后在腦膜和軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；其后結(jié)節(jié)破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起TBM發(fā)病。第3頁/共31頁（二）病理顱底腦膜單核細(xì)胞滲出，腦膜和腦表面結(jié)核結(jié)節(jié)，腦積水導(dǎo)致腦室擴(kuò)張，有室管膜滲出或肉芽腫室管膜炎，動(dòng)脈炎導(dǎo)致腦梗死，顱底部炎癥和纖維化壓迫腦神經(jīng)。第4頁/共31頁三、臨床表現(xiàn)急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征，是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征，如疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查，而不是影像學(xué)檢查。第5頁/共31頁（一）病程急性或亞急性起病，由于疾病的慢性過程使病程持續(xù)時(shí)間較長。（二）早期常見臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，通常持續(xù)1～2周；頸強(qiáng)直及Kernig征。第6頁/共31頁（三）顱內(nèi)壓增高1、早期：由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓多為輕、中度增高；第7頁/共31頁（三）顱內(nèi)壓增高1、早期：由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓多為輕、中度增高；第8頁/共31頁2、晚期：蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，嚴(yán)重時(shí)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。第9頁/共31頁（四）如早期未能及時(shí)恰當(dāng)治療，發(fā)病4～8周時(shí)出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀：1、精神癥狀：萎靡淡漠、瞻妄或妄想；2、癲癇：部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；第10頁/共31頁3、意識(shí)障礙：嗜睡、昏迷等；4、肢體癱瘓：（1）卒中樣癱瘓：多因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；（2）慢性癱瘓：臨床表現(xiàn)類似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起。第11頁/共31頁（五）腦神經(jīng)損害較常見，顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。第12頁/共31頁（六）老年人TBM的特點(diǎn)頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低，約半數(shù)腦脊液改變不典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。第13頁/共31頁四、輔助檢查（一）CSF壓力增高，達(dá)400mmH2O或以上。外觀呈無色或微黃，靜置后可有薄膜形成；淋巴細(xì)胞顯著增多，一般為50～500×106/L；蛋白中度升高，通常為1～2g/L；糖及氯化物下降。第14頁/共31頁（二）抗酸桿菌染色鑒定細(xì)菌。（三）結(jié)核菌培養(yǎng)診斷結(jié)核性感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率均較低，且需大量腦脊液和數(shù)周時(shí)間；或用PCR檢出。第15頁/共31頁（四）CT顯示基底池和皮層腦膜對比增強(qiáng)或腦積水等。五、診斷及鑒別診斷（一）診斷1、結(jié)核病病史或接觸史（以往患有肺結(jié)核或身體其他部位的結(jié)核病）；第16頁/共31頁2、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征；3、CSF特征性改變。（二）鑒別診斷1、亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞增多：與隱球菌腦膜炎的臨床過程和CSF改變極為相似，通過涂片、培養(yǎng)、血清學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查等鑒別。第17頁/共31頁2、合并腦結(jié)核瘤：極少數(shù)，表現(xiàn)連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐漸加重的頭痛，伴癲癇發(fā)作和急性局灶性腦損傷體征，可見視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹（繼發(fā)于高顱壓）、偏癱、視野缺損等；假腦瘤樣顱內(nèi)壓增高癥狀，CT增強(qiáng)顯示大腦半球單發(fā)病灶，CSF檢查通常正常。第18頁/共31頁六、治療原則：早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療。只要臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片陰性亦應(yīng)立即開始抗癆治療。第19頁/共31頁（一）抗癆治療異煙肼（isoniazidum，INH）、利福平（rifampicinum，RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamidum，PZA）或乙胺丁醇（ethambutolum，EMB）、鏈霉素（streptomycin，SM）是治療TBM最有效的用藥（表9-1），兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。第20頁/共31頁表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物藥物兒童日用量成人日常用量用藥途徑用藥時(shí)間異煙肼10～20mg/kg600mg，q.d靜脈1～2年利福平10～20mg/kg600mg，q.d口服6～12月吡嗪酰胺20～30mg/kg1500mg，t.i.d口服2～3月乙胺丁醇15～20mg/kg750mg，q.d口服2～3月鏈霉素20～30mg/kg750mg，q.d肌注3～6月第21頁/共31頁WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥治療3個(gè)月后停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個(gè)月。如系耐藥菌株引起，則加用第四種藥，鏈霉素或乙胺丁醇。第22頁/共31頁若致病菌對利福平不耐藥，則總療程9個(gè)月己夠；若對利福平耐藥菌株引起，則需要連續(xù)治療18～24個(gè)月。中國人對異煙肼為快速代謝型，有人主張對成年患者加大每日劑量至900～1200mg，但而注意保肝治療，第23頁/共31頁異煙肼可合用維生素B6

50mg/d,防止肝損害。藥物副作用包括肝功能障礙（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺），多發(fā)性神經(jīng)?。ó悷熾拢?，視神經(jīng)炎（乙胺丁醇），癲癇發(fā)作（異煙肼）和耳毒性（鏈霉素）等。第24頁/共31頁（二）皮質(zhì)類固醇用于病情嚴(yán)重、顱內(nèi)壓增高或腦疝形成、椎管阻塞、抗結(jié)核治療后病情加重及合并結(jié)核瘤的病人。成人潑尼松1mg/（kg.d）或地塞米松10～20mg；第25頁/共31頁兒童每日潑尼松1～3mg/kg或地塞米松8mg（0.3～0.6mg/kg）；上述劑量維持3～4周，再減量2～3周后停藥。第26頁/共31頁（三）重癥患者采用全身藥物治療的同時(shí)可輔以鞘內(nèi)注射，可提高療效，用地塞米松5～l0mg、α-糜蛋白酶4000μ、透明質(zhì)酸酶1500μ；每隔2～3天1次，注藥緩慢；第27頁/共31頁癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常，腦脊液壓力較高的病人慎用此法。第28頁/共31頁（四）顱內(nèi)壓增高選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油