哮喘持續(xù)狀態(tài)的診療

哮喘持續(xù)狀態(tài)的診療（支氣管哮喘急性重癥持續(xù)發(fā)作）內科哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念哮喘持續(xù)狀態(tài)指的是常規(guī)治療無效的嚴重哮喘發(fā)作，持續(xù)時間一般在12小時以上。哮喘持續(xù)狀態(tài)并不是一個獨立的哮喘類型，而是支氣管哮喘急性發(fā)作，并持續(xù)無緩解的病程中出現(xiàn)的較嚴重的病生理改變。因而在哮喘發(fā)作病情判斷上不因強調時間概念，而因著重對病情的評估。如果對其嚴重性估計不足或治療措施不適當常有死亡的危險。支氣管哮喘的定義(GINA2011)由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導致氣道高反應性，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解GINApocketguideupdated2010.病因病機：氣道慢性炎癥,氣道高反應性和可逆性氣流受限的關系炎癥氣道高反應性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀可逆性氣流受限環(huán)境因素：使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素：使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素GINApocketguideupdated2010.4哮喘診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；呼氣峰流速（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘哮喘的鑒別診斷

心源性哮喘支氣管哮喘病史

高心、冠心、風心等病史過敏史、家族史癥狀

混合性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、

粉紅色泡沫痰膿黃痰體征

兩肺底對稱水泡音哮鳴音、過度充氣征心臟增大、奔馬律無心臟異常體征影像學

以肺門為中心的蝶狀或清晰，透亮度增加片狀模糊陰影

治療

強心、利尿、擴血管支氣管擴張劑忌用

腎上腺素

嗎啡7哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為：急性發(fā)作期（acuteexacerbation）慢性持續(xù)期（chronicpersistent）：每周均有臨床緩解期（clinicalremission）：臨床控制并維持3個月以上。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈（吸停脈）無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時間<2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空氣,%）>9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.哮喘急性發(fā)作時嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞注：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿足全部指標即可支氣管哮喘防治指南（基層版）.哮喘嚴重程度的分級分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預計值或PEF60%~79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘急性發(fā)作的治療目標和原則目標盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥（短期）預防再次哮喘急性發(fā)作（長期)原則病情評估：嚴密觀察病情和治療后的反應積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質激素吸氧（需要時）人工通氣的準備GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.以往發(fā)生過瀕死性哮喘發(fā)作需要氣管插管和機械通氣者在過去的1年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質激素者近期沒有使用吸入性糖皮質激素者過度依賴于速效吸入性β2受體激動劑，尤其是那些1月內使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對哮喘治療方案依從性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.

重癥哮喘急性發(fā)作的常規(guī)治療氧療建立靜脈通道，糾正水電解質失衡2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或經(jīng)呼吸機進氣管道的側管霧化溶液吸入沙丁胺醇2mg/異丙托溴胺0.5mg霧化溶液吸入（推薦：異丙托溴胺+布地奈德聯(lián)合霧化吸入）氨茶堿/多索茶堿負荷劑量：4~6mg/kg緩慢靜脈注射，或滴注速度≤0.25mg/kg/min維持劑量：以0.6~0.8mg/kg/h的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍：6~15mg/L糖皮質激素：首選甲基潑尼松龍和氫化可的松琥珀酸鈉（甲強龍）早期、足量、靜脈、短程重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質激素的大量使用，抑制機體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細菌培養(yǎng)藥敏試驗結果和所用藥物的臨床療效調整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用治療并發(fā)癥：肺心病、氣