腦出血治療指南與進展解讀

程偉，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。主要從事腦血管病的基礎(chǔ)與臨床研究，是國家自然科學(xué)基金項目《鐵螯合劑對蛋白酶體抑制劑所致神經(jīng)元變性的拮抗作用》（項目批準號：30670748）的主要研究人員之一，并參與多項省級課題研究。在SCI收錄期刊（見頁眉，影響因子2.2）發(fā)表論著“Ginsengtotalsaponinsenhanceneurogenesisafterfocalcerebralischemia”。2010年獲得隨州市科技進步獎三等獎，隨州市自然科學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文一等獎。1第一頁，共40頁。

我國每年新發(fā)病約200萬人腦血管病我國城鄉(xiāng)居民的第二大死亡原因[1]存活患病人數(shù)約600－700萬我國死亡約150萬/年約3/4患者不同程度喪失勞動能力出血性腦血管病約占30％1.陳灝珠,主編.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,2665.2第二頁，共40頁。3第三頁，共40頁。4第四頁，共40頁。缺血性、出血性卒中/TIA冠心病周圍動脈疾病高血壓、動脈粥樣硬化－全身、系統(tǒng)性疾病5第五頁，共40頁。指南2005年，《中國腦血管病防治指南》出版。2010年2月，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》，《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010》出版。July22,2010,

“GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage”,AHA/ASA,Guideline,USA.2011年內(nèi)，《中國出血性卒中治療指南》擬修訂出版。6第六頁，共40頁。腦出血（IntracerebralHemorrhage）腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為60～80/10萬人口/年。在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。

7第七頁，共40頁。腦出血（ICH）Apartfrommanagementinaspecialisedstrokeorneurologicalintensivecareunite,untilveryrecentlynoSpecifictherapiesimprovedoutcomeafterICH.破壞力最大的卒中亞型，（致死、致殘率高）治療手段近20年沒有明顯突破卒中單元（strokeunite）

康復(fù)治療（rehabilitation）內(nèi)科保守治療（脫水、對癥治療）外科血腫清除試驗未顯示遠期效果，手術(shù)病人入選指征缺乏一致觀點。8第八頁，共40頁。一.血腫早期擴大▲在一項具有里程碑意義的研究中，Brott和他的同事們指出，在腦出血發(fā)生的3小時內(nèi)，約38%的病人發(fā)生了血腫增大?！谶@些病人中，起病1小時內(nèi)掃描CT的占2/3。▲如果在6小時后行CT掃描，僅5%的患者出現(xiàn)了出血增大?！鲅奈恢盟坪鯇Τ鲅獢U大沒有影響。9第九頁，共40頁。腦出血結(jié)局影響因素血腫擴大機械壓迫神經(jīng)元壞死凝血酶級聯(lián)反應(yīng)灰質(zhì)損害血紅蛋白理解產(chǎn)物血管損傷鐵誘導(dǎo)毒性反應(yīng)血腦屏障破壞炎癥反應(yīng)腦水腫盡管許多人認為膨脹及腦水腫在ICH后3天達到高峰，但是臨床研究表明神經(jīng)系統(tǒng)的損害在出血的當(dāng)天達到頂點。10第十頁，共40頁。二.止血藥物研究進展抗纖溶藥（6-氨基己酸，氨甲環(huán)酸）

2004年的一項領(lǐng)航試驗證實此類藥物無益，并顯著增加腦梗塞及深靜脈血栓風(fēng)險。

Piriyawat PML,etal.NeurocritCare2004;1:47-52.

★rFⅦa在腦出血治療中的研究進展11第十一頁，共40頁?！飏FⅦa在腦出血治療中的研究進展ⅡBⅢ期（FAST)時間2002-20042005-2007病例數(shù)399580分組（ug/kg）0、40、80、1600、20、80結(jié)局

血腫擴大有效減少有效減少

90天死亡率顯著降低無顯著差異

MRS評分顯著改善無顯著差異如何合理分析、解釋FAST試驗的陰性結(jié)果？12第十二頁，共40頁。FAST試驗的陰性結(jié)果原因：存在潛在而重要的隨機化不平衡（混雜因素對安慰劑組有利）rFⅦa潛在益處被血栓并發(fā)癥的風(fēng)險所抵消（急性冠脈綜合癥和缺血性卒中）遲發(fā)性的并發(fā)癥（如院內(nèi)感染，腎衰，心律失常）可能使研究的目標(biāo)信號被弱化13第十三頁，共40頁。FAST試驗結(jié)果不能完全否定對于特定的腦出血亞組目標(biāo)人群，rFⅦa仍可能將生物學(xué)效益轉(zhuǎn)化為臨床益處：發(fā)病年齡<75歲出血時間<2小時血腫體積<60ml腦室內(nèi)出血<5ml14第十四頁，共40頁。rFⅦa使用建議利用CTA技術(shù)（斑點征）能夠在腦出血早期使一部分人群最大程度受益于rFⅦa在高齡病人以及既往有冠心病的病人中，應(yīng)避免使用rFⅦa避免大劑量使用rFⅦa15第十五頁，共40頁。三.華法令、凝血功能異常所致腦出血研究進展華法令的使用：房顫、瓣膜置換術(shù)后、預(yù)防DVT華法令抗凝增加了5-10倍的ICH風(fēng)險[69]。15%的ICH與華法令的使用有關(guān)。在ICH病人中，華法令可以將死亡率增加一倍，同時增加了進行性出血和臨床惡化的風(fēng)險。如果沒有將INR迅速降到1.4以下，以上風(fēng)險將增大[71]。16第十六頁，共40頁。華法令相關(guān)ICH進展目前常規(guī)治療方法：維生素K和新鮮冷的血漿(freshfrozenplasma,FFP)逆轉(zhuǎn)國際化標(biāo)準比值INR缺點：所需時間長療效不缺定17第十七頁，共40頁。華法令相關(guān)ICH進展?jié)饪s凝血酶原復(fù)合物（PCC)來源于血漿的凝血因子濃縮物，含有（Ⅸ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）。配制和給藥迅速、容量小而凝血因子濃度高，已經(jīng)滅活感染源。多項研究表明，PCC能迅速使接受華法令治療的患者INR恢復(fù)正常（數(shù)分鐘內(nèi)）。18第十八頁，共40頁。何時重新使用華法令？一項大型單中心的非隨機對照的追蹤調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：

那些腦出血后重新服用華法令的病人再發(fā)腦出血的頻率比那些沒有再服用華法令的患者再發(fā)血栓時間的風(fēng)險要低得多。在大多數(shù)有很強抗凝適應(yīng)癥的ICH患者中，如心臟瓣膜置換者，在ICH之后10-14天重新進行足量的抗凝治療是安全的[78]。19第十九頁，共40頁。推薦意見由于OAC（Oralanticoagulant)引起INR延長的ICH患者應(yīng)停止服用華法林，接受維生素K依賴性凝血因子替代治療和糾正INR，同時靜脈應(yīng)用維生素K(I級推薦，c級證據(jù))。沒有證據(jù)表明PCC較FFP更能改善臨床轉(zhuǎn)歸，但其并發(fā)癥較FFP少，因此可考慮將其作為FFP的一種替代選擇(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。20第二十頁，共40頁。推薦意見

rFⅦa不能代替所有凝血因子，雖然可縮短INR，但體內(nèi)的凝血功能并未恢復(fù)；因此，不推薦rFⅦa常規(guī)用作ICH患者逆轉(zhuǎn)OAC抗凝效果的唯一藥物(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(修訂自前版指南)嚴重凝血因子缺乏癥或嚴重血小板減少癥患者，應(yīng)分別接受適當(dāng)?shù)哪蜃犹娲委熁蜓“逄娲委?I級推薦，C級證據(jù))。(新的推薦)21第二十一頁，共40頁。四.腦出血后的降壓治療進展ICH早期血壓升高

相比于缺血性卒中更常見增加死亡和致殘風(fēng)險與血腫增大、神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)2008年以前，腦出血急性期降壓治療相關(guān)實驗數(shù)據(jù)參考價值有限。22第二十二頁，共40頁。中國指南血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。23第二十三頁，共40頁。INTERACTTrial對象：中國、韓國、澳大利亞44家醫(yī)院入選標(biāo)準：發(fā)病6h內(nèi)，SBP150-220mmHg入選病例404例

203例強化降壓，目標(biāo)140mmHg201例標(biāo)準治療，目標(biāo)180mmHg觀察指標(biāo)：24h后血腫擴大比例90天時死亡率，致殘率24第二十四頁，共40頁。INTERACTTrial結(jié)果強化降壓組標(biāo)準治療組24hSBP（mmHg）14615724h血腫擴大

平均比例13.7%36.3%相對危險性>33%>36%

絕對增加值0.9ml2.7ml90d死亡率10%13%25第二十五頁，共40頁。INTERACTTrial結(jié)論腦出血后早期強化降壓治療可行耐受性好似能減少血腫擴大沒有增加神經(jīng)功能的惡化和副作用但是，證據(jù)仍不充分，不能盲目樂觀。需要更大規(guī)模主題試驗驗證評估。26第二十六頁，共40頁。INTERACT2主體試驗時間：2008-2011.12入選病例數(shù)：2800加入對靜脈降壓部分的數(shù)據(jù)靜脈降壓更直接，完全，費用更低，更能直接轉(zhuǎn)化為絕對臨床益處

在新的一級推薦證據(jù)出來以前，我們只能按照現(xiàn)有腦血管病指南進行臨床操作。27第二十七頁，共40頁。五.血腫清除5.1關(guān)于是否以及何時進行血腫清除術(shù)仍存在爭議。5.2根據(jù)ICH部位決定開顱術(shù)

小腦：血腫直徑超過3CM、腦干受壓或伴有腦積水，推薦手術(shù)（I級推薦，B級證據(jù)）

STICH試驗：1.血腫擴展至皮層1cm范圍內(nèi)的患者在發(fā)病96h內(nèi)進行手術(shù)治療有轉(zhuǎn)歸良好的趨勢，盡管沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義。尚需更多臨床試驗。

2.血腫至皮層>1cm或GCS評分≤8分，手術(shù)效果不及內(nèi)科治療。

另一項研究

[158],發(fā)病8h內(nèi)，血腫量>30ml，幕上出血，外科治療組臨床轉(zhuǎn)歸顯著較好，但總體存活率無顯著差異。

丘腦和腦橋出血不提倡血腫清除術(shù)[154,162-163]

28第二十八頁，共40頁。5.3微創(chuàng)血腫清除術(shù)國內(nèi)微創(chuàng)臨床試驗（首都醫(yī)科大學(xué)王文志教授，IntJStroke,2009;4:11-16)時間：對象：國內(nèi)42家醫(yī)院病例：465例基底節(jié)區(qū)腦出血患者入選標(biāo)準：基底節(jié)區(qū)腦出血（25-40ml）分組：微創(chuàng)治療組（195例）常規(guī)內(nèi)科治療組（182例）評價指標(biāo)：14d后神經(jīng)損傷的程度3個月末時的日常生活活動3個月內(nèi)的死亡率29第二十九頁，共40頁。結(jié)果第14d微創(chuàng)治療組的神經(jīng)功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)治療3月末，兩組間的日常生活活動評分有顯著差異MRS評分在微創(chuàng)治療組明顯低于常規(guī)治療組3個月內(nèi)的累計死亡率兩組間無顯著差異30第三十頁，共40頁。國外微創(chuàng)手術(shù)臨床試驗Morgan針對腦室內(nèi)出血將微創(chuàng)手術(shù)+rtPA與常規(guī)內(nèi)科治療比較：血腫體積平均減少46%不良反應(yīng)輕微血腫吸收率與導(dǎo)管位置，出血部位相關(guān)31第三十一頁，共40頁。美國指南對于大多數(shù)ICH患者，手術(shù)的有效性尚不確定(Ⅱb級推薦，C級證據(jù))。(新的推薦，以下為該推薦意見的特殊例外情況)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓和(或)因腦室梗阻造成腦積水的小腦出血患者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(I級推薦，B級證據(jù))。(修訂自前版指南)不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(新推薦)32第三十二頁，共40頁。美國指南對于腦葉血腫量>30ml并且在皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮常規(guī)開顱術(shù)清除幕上血腫(IIb級推薦，B級證據(jù))。(修訂自前版指南)立體定向或內(nèi)鏡抽吸(聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥)微創(chuàng)血腫清除術(shù)的有效性尚不確定，應(yīng)被作為試驗性治療(IIb級推薦，B級證據(jù))。(新的推薦)33第三十三頁，共40頁。腦出血（ICH）將來需要思考的問題？？34第三十四頁，共40頁。神經(jīng)內(nèi)科簡介隨州市首批臨床重點專科隨州市神經(jīng)介入診治中心隨州市神經(jīng)系統(tǒng)危重、疑難病診治中心開放床位40余張，神經(jīng)內(nèi)科ICU病床6張，呼吸機2臺。年收治病