腦血管疾病康復(fù)(一)

一、腦血管疾病概述腦血管疾病（CVD）指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。

腦卒中指急性起病、迅速出現(xiàn)局限或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。第一頁(yè)，共41頁(yè)。1.影響因素腦卒中的發(fā)病與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和氣候(緯度)等因素有關(guān)，

腦卒中發(fā)病率總體分布呈現(xiàn)北高南低、西高東低的特征；第二頁(yè)，共41頁(yè)。2、腦血管疾病分類

①根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)的時(shí)間短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腦卒中②依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中大卒中靜息性卒中③依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中（腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）出血性卒中（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）第三頁(yè)，共41頁(yè)。3、腦血管病病因（1）血管壁病變：高血壓性動(dòng)脈硬化動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病、鉤端螺旋體等多種原因所致的動(dòng)脈炎先天性血管病(動(dòng)脈瘤、血管畸形和先天性狹窄)外傷、顱腦手術(shù)、插入導(dǎo)管、穿刺等所致的血管損傷藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病變第四頁(yè)，共41頁(yè)。3、腦血管病病因2）心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng)心功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纖顫3）血液成分和血液流變學(xué)改變：脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥和白血病等所致的高黏血癥；凝血機(jī)制異常，應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥物和彌漫性血管內(nèi)凝血等4）其他原因：空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲(chóng)等栓子腦血管受壓、外傷、痙攣部分CVD病人的病因不明第五頁(yè)，共41頁(yè)。4、危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA和腦卒中史、吸煙和酗酒、高脂血癥；其他危險(xiǎn)因素：體力活動(dòng)減少、飲食、超重、藥物濫用、口服避孕藥、感染、眼底動(dòng)脈硬化、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音、血液病、血液流變學(xué)異常所致的血栓前狀態(tài)或血黏度增加；

高齡、性別、種族、氣候和卒中家族史第六頁(yè)，共41頁(yè)。5、預(yù)防一級(jí)預(yù)防是指對(duì)有腦卒中傾向但尚無(wú)CVD病史的個(gè)體發(fā)生腦卒中的預(yù)防；二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已有腦卒中或TIA發(fā)生率高的個(gè)體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。

除了對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行非藥物性調(diào)整外，主要的預(yù)防性藥物有阿司匹林、噻氯匹啶和華法林等。第七頁(yè)，共41頁(yè)。

二、腦梗死（CI）又稱缺血性腦卒中（CIS），是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，如缺血、缺氧，引起的局限性腦組織發(fā)生缺血性壞死或腦軟化改變。臨床常見(jiàn)類型：腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞其中腦梗死約占全部腦卒中的80％。第八頁(yè)，共41頁(yè)。（一）腦血栓形成

最常見(jiàn)，腦動(dòng)脈主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。第九頁(yè)，共41頁(yè)。1、臨床表現(xiàn)：（1）老年人多見(jiàn)，安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，肢體無(wú)力及麻木、眩暈等TIA前驅(qū)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1至2天內(nèi)達(dá)到高峰。除腦干梗死和大面積梗死外，大多意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙。第十頁(yè)，共41頁(yè)。（2）臨床類型：1）完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)(＜6h)達(dá)到高峰。2）進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。第十一頁(yè)，共41頁(yè)。（3）腦梗死的臨床綜合征：1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑矇，偶可為永久性視力障礙，或病灶側(cè)Horner征；頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音；對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲等；主側(cè)半球受累可有失語(yǔ)癥，非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙；亦可出現(xiàn)暈厥或癡呆。第十二頁(yè)，共41頁(yè)。2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞：①三偏癥狀：病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲或象限盲；上下肢癱瘓程度基本相等；②不同程度的意識(shí)障礙③主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，非主側(cè)半球受累可見(jiàn)體象障礙（圖2-1）第十三頁(yè)，共41頁(yè)。皮質(zhì)支閉塞：①上分支閉塞：病灶對(duì)側(cè)偏癱和感覺(jué)缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語(yǔ)（主側(cè)半球）和體象障礙（非主側(cè)半球）；②下分支閉塞：出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)和行為障礙等，而無(wú)偏癱。第十四頁(yè)，共41頁(yè)。深穿支閉塞：①對(duì)側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；②對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，有時(shí)可伴有對(duì)側(cè)同向性偏盲；③主側(cè)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)。第十五頁(yè)，共41頁(yè)。3）大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞：前交通動(dòng)脈之前，對(duì)側(cè)代償可無(wú)任何癥狀前交通動(dòng)脈之后可有：①對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺(jué)障礙；②尿潴留或尿急；③精神障礙如淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、始動(dòng)障礙和緘默等，常有強(qiáng)握與吸吮反射；④主側(cè)半球病變可見(jiàn)上肢失用，亦可出現(xiàn)Broca失語(yǔ)。第十六頁(yè)，共41頁(yè)。皮質(zhì)支閉塞：①對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱，可伴感覺(jué)障礙；②對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀。深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。第十七頁(yè)，共41頁(yè)。4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征：主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。皮質(zhì)支閉塞：①因側(cè)支循環(huán)豐富而很少出現(xiàn)癥狀，仔細(xì)檢查可見(jiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存(黃斑回避現(xiàn)象)；兩側(cè)病變可有皮質(zhì)盲。②主側(cè)顳下動(dòng)脈閉塞可見(jiàn)視覺(jué)失認(rèn)及顏色失認(rèn)③頂枕動(dòng)脈閉塞可見(jiàn)對(duì)側(cè)偏盲，可有不定型的光幻覺(jué)性發(fā)作，主側(cè)病損可有命名性失語(yǔ)；④矩狀動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲或象限盲。第十八頁(yè)，共41頁(yè)。深穿支閉塞：①丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征；病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙：②丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞可見(jiàn)丘腦綜合征：對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙并以深感覺(jué)為主，自發(fā)疼痛、感覺(jué)過(guò)度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)和不自主運(yùn)動(dòng)，可有舞蹈、手足徐動(dòng)癥和震顫等錐體外系癥狀；③中腦支閉塞出現(xiàn)Weber綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)中樞性偏癱；Benedit綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)。后脈絡(luò)膜動(dòng)脈閉塞：罕見(jiàn)，主要表現(xiàn)對(duì)側(cè)象限盲第十九頁(yè)，共41頁(yè)。5）椎-基底動(dòng)脈閉塞合征：主干閉塞：常引起腦干廣泛壞死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重而死亡。第二十頁(yè)，共41頁(yè)。

椎-基底動(dòng)脈尖綜合征：①眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔光反應(yīng)遲鈍而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在；

②意識(shí)障礙：一過(guò)性或持續(xù)數(shù)天，或反復(fù)發(fā)作；③對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；④嚴(yán)重記憶障礙（顳葉內(nèi)側(cè)受累）。有卒中危險(xiǎn)因素的中老年人，突然發(fā)生意識(shí)障礙又較快恢復(fù)，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，但有瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜合征；如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙則更支持；CT及MRI見(jiàn)中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉病灶即可確診。

第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。中腦支閉塞：Weber綜合征、Benedit綜合征；腦橋支閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展、面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱）Fovill綜合征（同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱）。第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。6）小腦后下動(dòng)脈或推動(dòng)脈閉塞綜合征：又稱延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征①眩暈、嘔吐、眼球震顫②交叉性感覺(jué)障礙③同例Horner征④吞咽困難和聲音嘶?、萃瑐?cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)雙側(cè)腦橋基底部梗死出現(xiàn)閉鎖綜合征：病人意識(shí)清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。7）小腦梗死：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)、肌張力降低腦干受壓及顱內(nèi)壓增高第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。

2、輔助檢查（1）顱腦CT腦梗死發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯示密度變化，24~48小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶。（2）MRI腦梗死病變數(shù)小時(shí)內(nèi)，病灶區(qū)即有MR信號(hào)改變（3）血管造影DSA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位（4）其他彩色多普勒超聲檢查（TCD）可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄、動(dòng)脈粥祥硬化斑或血栓形成。第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。3、診斷及鑒別診斷（1）診斷突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上具有腦梗死的一般特點(diǎn)神經(jīng)癥狀和體征可以用某一血管綜合征解釋者腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等尋找病因和卒中的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等）對(duì)合并出血性梗死及再卒中進(jìn)行監(jiān)測(cè)第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。（2）鑒別診斷

1）腦出血第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。2）腦栓塞起病急驟，心臟病史栓子的來(lái)源：風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，特別是合并心房纖顫。3）顱內(nèi)占位病變硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫，顱內(nèi)高壓征象，CT/MRI檢查可鑒別。第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。4、治療原則（1）急性期的治療原則①超早期治療：提高全民急救意識(shí)，認(rèn)識(shí)到腦卒中同樣是一種急癥，力爭(zhēng)超早期溶栓治療。②針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療；③個(gè)體化治療原則；④整體觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發(fā)癥采取對(duì)癥支持療法，并進(jìn)行早期康復(fù)治療。⑤對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù)措施第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。（2）超早期溶栓治療目的溶解血栓，迅速恢復(fù)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。起病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。

第三十頁(yè)，共41頁(yè)。2）適應(yīng)證：①年齡<75歲②無(wú)意識(shí)障礙③發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)12小時(shí)④收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg⑤CT排除顱內(nèi)出血、證明確為超早期⑥排除TIA⑦無(wú)出血性疾病及出血體質(zhì)⑧患者或家屬同意第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。3）并發(fā)癥：①腦梗死病灶繼發(fā)出血②致命的再灌注損傷、腦組織水腫

③再閉塞：再閉塞率可達(dá)10％~20％第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。（3）抗凝治療目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成常用藥物：肝素、低分于肝素及華法林用于進(jìn)展性卒中、溶栓治療后短期應(yīng)用防止再閉塞，治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。（4）腦保護(hù)治療超早期針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行的聯(lián)合治療。鈣離子通道阻滯利、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑（過(guò)氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥類）和亞低溫治療。第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。（5）降纖治療通過(guò)降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。藥物：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶（6）抗血小板聚集治療發(fā)病后48h內(nèi)給予阿司匹林100~300mg/d可降低病死率和復(fù)發(fā)率，但溶栓及抗凝治療不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。（7）外科治療頸動(dòng)脈內(nèi)切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開(kāi)顱減壓術(shù)（8）一般治療：包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等。

第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。（9）康復(fù)治療在一般和特殊療法的基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，以降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，應(yīng)盡早進(jìn)行。（10）預(yù)防性治療

第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。

（二）腔隙性梗死指發(fā)生在大腦半球探邵白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因肪組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)腔移走面形成腔照v約占腦梗死的20％。1、臨床表現(xiàn)40~60歲及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血壓。起病突然，多為急性發(fā)病，部分為漸進(jìn)性或亞急性起??；20％以下表現(xiàn)為TIA樣起病。多在白天活動(dòng)中發(fā)病