梁馨苓講稿CRRT透析液置換液的配方調(diào)整

梁馨苓講稿CRRT透析液置換液的配方調(diào)整演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五梁馨苓講稿CRRT透析液置換液的配方調(diào)整現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五CBP的新技術(shù)發(fā)展1984CAVHD（連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析）1986CVVHDF（連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)）1995CHFD（連續(xù)性高流量血液透析）1997CPFA（連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附）1998

HVHF（高容量血液濾過(guò)）2002ADQI（急性透析治療指南）現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五

ADQI與臨床規(guī)范1stADQI會(huì)議2000年紐約：

CRRT在危重病人伴ARF中的應(yīng)用2ndADQI會(huì)議2002年：對(duì)ARF的定義及評(píng)估3rdADQI會(huì)議2003年：血液凈化治療在非腎臟疾病中的應(yīng)用現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五ADQI

第七部分：

腎臟替代治療置換液的選擇1建議：在CRRT治療中可采用生理成分的置換液，內(nèi)環(huán)境紊亂的病人需要調(diào)整配方（E級(jí)）；過(guò)量含葡萄糖的置換液應(yīng)避免（E級(jí)）；2建議：在管路容易堵塞的患者首選前稀釋（E級(jí)）；3建議：乳酸是一種有效的緩沖液，在合并肝功能障礙及乳酸酸中毒（C級(jí)）或高容量血濾的患者需使用碳酸置換液（E級(jí)）；采用枸櫞酸緩沖液時(shí)要檢測(cè)PH值；現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五透析液（置換液）定義現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五

透析液

廢液置換液超濾液現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五CVVHD:透析液廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科CVVHF：置換液

前置換

后置換現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科CVVHDF：透析液/置換液現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五概述廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科透析液/置換液應(yīng)含有適當(dāng)?shù)木彌_液和電解質(zhì)濃度，并通過(guò)CRRT治療使患者內(nèi)環(huán)境恢復(fù)正常。透析液/置換液電解質(zhì)原則上要求與生理濃度相符透析液和置換液的要求和配置并無(wú)明顯差異ADQI2002pp282-289現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五置換液配方原則上要求與生理濃度相符廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科體內(nèi)代謝：醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定，可儲(chǔ)存，利于商品化生產(chǎn)。缺點(diǎn)：增加CRRT過(guò)程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已經(jīng)不推薦使用。醋酸鹽置換液現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五乳酸鹽置換液體內(nèi)代謝：乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點(diǎn)：具有穩(wěn)定，可儲(chǔ)存的，利于商品化生產(chǎn)。乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對(duì)機(jī)體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無(wú)顯著性差異缺點(diǎn)：但是在乳酸酸中毒和機(jī)體代謝乳酸能力下降如肝功能衰竭時(shí)，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的機(jī)率，增加死亡率，因此限制了在危重病人中的使用。廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五碳酸氫鹽置換液優(yōu)點(diǎn)：碳酸氫根離子是機(jī)體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài)，因此是最理想的置換液。缺點(diǎn)：由于碳酸氫鹽不穩(wěn)定，且容易與鈣離子，鎂離子形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲(chǔ)存。通過(guò)改進(jìn)配制方案，避免了與鈣離子、鎂離子形成結(jié)晶的問(wèn)題，目前在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五不同置換液類型對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科醋酸鹽乳酸鹽

碳酸氫鹽

IntensiveCareMed(1999)25:1244-1251現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五枸櫞酸鹽置換液體內(nèi)代謝：枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)碳酸氫根離子，優(yōu)點(diǎn)：枸櫞酸鹽具有抗凝作用。缺點(diǎn)：完全使用枸櫞酸鹽作為緩沖液，可能導(dǎo)致或加重酸中毒目前，許多研究表明，使用枸櫞酸鹽局部抗凝可以獲得良好、安全的效果。廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五常用的置換液配方

乳酸鹽配方：目前有一些商品化的透析液，但在國(guó)內(nèi)使用不廣泛。國(guó)內(nèi)主要使用林格乳酸鹽溶液該溶液含鈉135mmoL／L，乳酸鹽25mmol／L，鈣0.75～1.5mmol／L，根據(jù)需要可以補(bǔ)充Mg2+和K+，此種配方主要在早期CRRT中應(yīng)用，目前臨床中使用較少。腹膜透析液不能作為CRRT的置換液。廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科引自AshitaTolwani現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科引自JeffreyF現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五常用的置換液配方目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有商品化的碳酸氫鹽置換液，各單位自行配制，一般參照Port配方或南京軍區(qū)總醫(yī)院改良的Port配方。廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五Port配方第一組0.9%NS1000ml+10%CaCl210ml第二組為0.9%NS1000ml+50%MgSO41.6ml第三組為0.9%NS1000ml第四組5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml根據(jù)病情加入10%KCl。缺點(diǎn)：易造成高糖血癥廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五

置換液配方Port配方(分組輸入)ANS1000ml+10%CaCl210mlBNS1000ml+50%MgSO41.6mlCNS1000mlD5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml改良配方(同步輸入)1.A+B+C+5%GS1000ml2.5%NaHCO3250ml現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五血糖對(duì)危重病人的影響廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科NEJM2001,Vol345:1359-1367嚴(yán)格控制血糖組未嚴(yán)格控制血糖組嚴(yán)格控制血糖組未嚴(yán)格控制血糖組現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五

我院CRRT置換液的常用配方的演變

生理鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氫鈉250ml+5%氯化鈣20ml+25%硫酸鎂3.0ml（終濃度鈉143.2mmol/L、碳酸氫根35.1mmol/L、糖65.5mmol/L、鈣2.10mmol/L、鎂

1.40mmol/L)生理鹽水2000ml+注射用水700+5%葡萄糖100ml+5%碳酸氫鈉

180ml+5%氯化鈣15ml+25%硫酸鎂2.5ml（終濃度鈉

138.7mmol/L、碳酸氫根36mmol/L、糖9.2mmol/L、鈣

2.25mmol/L、鎂1.67mmol/L)

生理鹽水2500ml+注射用水500+5%葡萄糖100ml+5%氯化鈣

15ml+25%硫酸鎂2.5ml+10%KCL5-10ml（終濃度鈉

102.7mmol/L、糖9.2mmol/L、鈣2.25mmol/L、鎂

1.67mmol/L)（大部分危重病人選擇無(wú)糖置換液）

5%碳酸氫鈉150ml-250ml/h從管路另外補(bǔ)給現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五置換液配方中各離子濃度的計(jì)算公式廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科Na+（mmol/L）=（5%×NaHCO3量(ml/h)÷84÷置換量(L/h)＋0.9%×NaCL量(ml)÷58.5÷4L袋總量(L)）×1000Ca2+(mmol/L)=5%×CaCL2量(ml)÷111÷配方總量(L)×1000K+(mmol/L)=10%×KCL量(ml)÷74.5÷配方總量(L)×1000Mg2+(mmol/L)=25%×MgSO4量(ml)÷120÷配方總量(L)×1000HCO3-(mmol/L)=5%×NaHCO3量(ml/h)÷84÷置換液量(L/h)×1000現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五配方調(diào)整步驟

按置換量3L/h舉例

1：根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定的HCO3-目標(biāo)值，確定

B液NaHCO3輸入速度；

NaHCO3(ml/h)＝HCO3-目標(biāo)值（如35ml/l）×84×3÷（5％×1000）廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五配方調(diào)整步驟2：確定A液注射用水的量

A液的鈉的濃度＝鈉濃度目標(biāo)值－HCO3-目標(biāo)值鈉濃度目標(biāo)值一般為140mmol/L，

嚴(yán)重高鈉血癥：鈉目標(biāo)值一般低于血鈉10mmol/l左右，使血鈉下降最大速度為0.5～0.7mmol/L.h，或每日下降不超過(guò)原值的10％。

嚴(yán)重低鈉血癥：置換液鈉濃度目標(biāo)值定為高于血鈉10mmol/L左右。每日上升速度不超過(guò)10～12mmol/l。

廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五配方調(diào)整步驟3：確定氯化鉀的量，在第一袋A液中一般加入5ml，之后根據(jù)監(jiān)測(cè)的血鉀水平調(diào)整，通常給予2～3mmol/L，一般不超過(guò)5.5mmol/l，但以維持血鉀在3.5～4.5ml/L為目標(biāo)。廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五鉀對(duì)伴有少尿、橫紋肌溶解、需要多次輸血的急性腎衰竭患者，有時(shí)需更低或無(wú)鉀透析液（置換液）有些患者由于腹瀉、嘔吐或每日透析而呈現(xiàn)頑固性低鉀血癥，則需要較高鉀濃度透析液

（置換液）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五配方調(diào)整步驟4：開(kāi)始時(shí)在A液中加入

10%CaCl210ml,50%MgSO42ml，根據(jù)監(jiān)測(cè)的電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整，一般變化不大廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五鈣透析液鈣離子濃度1.75mmol/L1.5mmol/L1.25mmol/L機(jī)體血清總鈣正常值：

游離鈣水平：現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五鈣對(duì)于低鈣血癥的患者，透析液（置換液）中必須要保證充足的鈣透前血鈣水平過(guò)低，隨著酸中毒糾正，進(jìn)一步降低游離鈣水平，雖應(yīng)用高鈣（1.75mmol/L)透析液（置換液），仍可能出現(xiàn)低鈣性抽搐，甚至癲癇發(fā)作現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五鈣對(duì)于高血鈣患者，低鈣透析液（置換液）是必需的高鈣血癥病人，注意不要讓離子鈣的水平迅速下降

避免手足搐搦、癲癇發(fā)作至少要用鈣離子濃度1.25mmol/L透析液現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五配方調(diào)整步驟

在CVVHD或CVVHDF時(shí)，可以把B液加入A液中，氯化鈣和硫酸鎂從另一通道輸注。廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期五低磷血癥：由于營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度服用磷結(jié)合劑或強(qiáng)化透析治療所致嚴(yán)重低磷血癥可造成呼吸肌無(wú)力呼吸抑制，血紅蛋白與氧關(guān)系的改變心律紊亂將磷加到透析液（置換液）中，濃度為1.3mmol/L（4mg/dl),或靜脈應(yīng)用甘油磷酸鈉10ml+10%葡萄糖500ml（含磷酸鈉2.16g，其中磷10mmol鈉20mmol