呼吸機撤機模式的評價

呼吸機撤機模式的評價蘭州石斌概念脫機——

是逐漸降低機械通氣水平，恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。

劉大為—《危重病學分冊》--呼吸機的撤離模式（一）T管試驗

通過T管突然終止呼吸機支持，恢復自主呼吸。這是最簡單的脫機方法。通過觀察一段時間，一般最長至2小時的自主呼吸情況來評估病人的耐力。如果成功，病人可拔管，如果有不耐受出現(xiàn)，需重新予以呼吸機支持。第二天再次嘗試脫機試驗。對于難脫機病人中，脫機以循序漸進的方式進行。優(yōu)點：簡單，實用缺點：做法不統(tǒng)一，脫機時間、間隔時間、循序漸進的增加時間均無研究。矛盾：快速拔管增加再插管率----麻醉科延遲拔管延長呼吸支持時間關(guān)鍵：密切觀察+休息時模式的合適設(shè)置

流速的設(shè)置要滿足病人的需求，以免增加呼吸功觸發(fā)靈敏度的設(shè)置要大，以免自我觸發(fā)。模式（二）持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平臨床應(yīng)用：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對抗內(nèi)源性PEEP；設(shè)定CPAP應(yīng)根據(jù)PEEPi和血流動力學的變化，CPAP過高增加氣道壓，減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時由于自主呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時略低。模式（三）壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當氣道壓力達預設(shè)的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。臨床應(yīng)用：適用于完整的呼吸驅(qū)動能力的患者，當設(shè)定水平適當時，則少有人-機對抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機的撤離；當出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人-機不同步；當管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相。對呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的患者也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。

脫機方法：逐漸降低支持水平，病人感覺舒適，然后當PS水平降至僅補償環(huán)路及氣管插管的附加功時，病人無不耐受情況是，考慮脫機。一般為5-7cmH2O。優(yōu)點：舒適，補償氣管插管、呼吸機環(huán)路、濕化器、按需閥等呼吸附加功。缺點：過高評估患者自主呼吸能力。關(guān)鍵：需要病人完整的呼吸驅(qū)動，設(shè)置后備模式。

模式（四）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。指令間歇期間允許自主呼吸。SIMV與IMV的不同點是具有同步裝置。SIMV的特點

1．由于自主呼吸和IPPV有機結(jié)合，可保證病人的有效通氣。

2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。

3．在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。脫機方法：逐漸降低SIMV設(shè)置的頻率，降低至5次/分時，無不耐受情況及血氣惡化情況，即可考慮拔管。優(yōu)點：逐漸降低呼吸條件直至脫機，報警功能可使用缺點：自主呼吸時要克服氣管插管阻力、呼吸機環(huán)路、濕化器、按需閥等做功。矛盾：呼吸功與指令的次數(shù)有關(guān)，但非線性。關(guān)鍵：密切觀察+充分利用報警

脫機策略的評價指標：效率：脫機時間的長短效能：患者成功撤機的比率研究存在耐受標準不同，多與全身狀態(tài)改變有關(guān)。所以研究結(jié)果十分不統(tǒng)一

PSV模式明顯優(yōu)于T型管與同步間歇指令通氣(SIMV)模式,SIMV-PS模式帶機時間明顯短于PS模式BIPAP對術(shù)后伴發(fā)哮喘急性發(fā)作的患者,BIPAP的脫機成功率也優(yōu)于SIMV在保證足夠潮氣量的條件下,對血流動力學的影響小中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2006年7月第5卷第4期何萍等秦英智自主脫機試驗SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。文獻報道，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。

Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999159:512-518小結(jié)模式無所謂好壞以患者的需求和自身病情選擇充分利用呼吸機的參數(shù)如C

細致的觀察大于一切脫機指導提高效率脫機中護理的重要性附錄資料：不需要的自行刪除常用止血包扎方法

院前急救總的任務(wù)：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險后施救5、救治、監(jiān)護與轉(zhuǎn)運的一致性院前急救的原則：6、先復蘇后固定7、先止血后包扎8、爭分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官?，F(xiàn)場傷員的分類與標記：第一急救區(qū)紅色：傷情嚴重，危及生命者第二急救區(qū)黃色：嚴重，但無危及生命者第三急救區(qū)綠色：受輕傷者，可以自己行走第四急救區(qū)黑色：死亡傷病員常用急救止血方法指壓動脈止血法直接壓迫止血法（加壓包扎）止血帶止血法

指壓止血法用一定的力量將動脈壓在骨骼的淺面，壓扁血管以達到壓迫止血的目的。減少出血，不能完全止血，只能短時間控制大出血，應(yīng)盡快改用其他方法。指壓止血法常用壓迫點：面動脈、枕后動脈、尺橈動脈、肱動脈、股動脈、腘動脈等。直接壓迫止血法（加壓包扎止血法）抬高受傷部位；無菌敷料覆蓋傷口直接壓迫5分鐘；繼續(xù)出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血帶止血法一般用于控制四肢出血，但損傷大、急性腎功能不全等嚴重并發(fā)癥；止血帶壓迫靜脈血管，有時會使得出血增多，肢體腫脹，不常規(guī)使用，只作為控制；止血帶止血法扎止血帶部位：一般在出血部位的近端，盡量靠近傷口，以減少缺血范圍；上臂的中下1/3處忌扎止血帶，以免損傷橈神經(jīng)；前臂、小腿不宜上止血帶，因為有兩根骨頭，使血液阻斷不全。止血帶止血法常用的止血帶止血法:

橡皮管止血帶止血法卡式止血帶止血法三角巾止血帶止血法止血帶止血法用毛巾或紗布加以襯墊，左手拇指、食指、中指夾住止血帶一端，右手將止血帶另一端繞傷肢兩圈，再用左手食指、中指夾住止血帶拉出，形成一個v字形的方法。當出血停止，遠端摸不到動脈搏動，就達到止血目的，最后將時間標簽放在身體的明顯部位，寫上上止血帶時間和放松時間。止血帶止血法注意事項：選擇有彈性的膠管或布條，不可用非彈性的繩索和電線；避免直接勒扎皮膚，應(yīng)加襯墊；松緊適宜，以出血停止，遠端摸不到動脈搏動為準；上止血帶之前應(yīng)將傷肢抬高2—3分鐘；

止血帶止血法注意事項：

連續(xù)使用60分鐘應(yīng)放松一次，每次2—3分鐘；在傷員身體明顯處標明扎止血帶的時間和放松時間，并向接診醫(yī)生交待；需要斷肢再植者不宜扎止血帶，如有動脈硬化、糖尿病、慢性腎病等，慎用止血帶。幾種常用的急救包扎方法繃帶包扎法三角巾的頭部帽式包扎法開放性氣胸包扎方法腹部臟器脫出的包扎方法幾種常用的急救包扎方法繃帶包扎法--螺旋形包扎法

適用于肢體粗細相差不多的部位，多用于四肢包扎.

用無菌敷料覆蓋傷口后，先用繃帶在傷肢遠端纏繞兩周，再螺旋形向上纏繞，每繞一周重疊1/3—1/2.

幾種常用的急救包扎方法三角巾的頭部帽式包扎法適用于頭皮外傷和出血先用無菌紗布覆蓋傷口，再將三角巾底邊折一下，從雙耳上方向后方延伸，將兩側(cè)底邊在枕骨下面交叉，再回到前