ata分化型甲癌指南解讀

醫(yī)學(xué)課件1臨床實(shí)踐指南指南的地位有系統(tǒng)制定的指導(dǎo)性聲明

，用于指引和協(xié)助臨床醫(yī)生和病人針對(duì)具體的臨床情況作出適當(dāng)診療決定(InstituteofMedicine,1990)制定指南的原因?yàn)獒t(yī)生提供診療建議提供更一致、有效和可實(shí)施的健康管理改善診療措施的質(zhì)量和患者的預(yù)后確立該學(xué)術(shù)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)地位醫(yī)學(xué)課件2醫(yī)學(xué)課件3結(jié)節(jié)的評(píng)估甲狀腺切除術(shù)T4治療與監(jiān)測(cè)+

131I消融甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)的管理指南2009修訂版

結(jié)節(jié)的超聲特征、細(xì)針穿刺活檢手術(shù)的范圍?預(yù)防性頸淋巴清掃術(shù)病人的選擇rhTSH準(zhǔn)備TSH抑制Tg，超聲監(jiān)測(cè)晚期的甲狀腺癌醫(yī)學(xué)課件4證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)建議證據(jù)水平

證據(jù)類型

A贊成好RCT’s,MA’s,“精心設(shè)計(jì)及進(jìn)行的研究”B贊成中等受限于數(shù)量、質(zhì)量、一致性研究的數(shù)據(jù)C贊成--------專家意見D反對(duì)--------專家意見E反對(duì)中等受限于數(shù)量、質(zhì)量、一致性研究的數(shù)據(jù)F反對(duì)好RCT’s,MA’s,“精心設(shè)計(jì)及進(jìn)行的研究”I---------不足-----------改編自USPSTF分類醫(yī)學(xué)課件5專家意見在該指南中所占的百分比醫(yī)學(xué)課件6分化型甲狀腺癌的外科手術(shù)治療

患者140歲女性，甲狀腺左葉1.4cm的結(jié)節(jié)活檢：符合甲狀腺乳頭狀癌針對(duì)這位病人應(yīng)該如何選擇手術(shù)方式?是否需要行“預(yù)防性”中央?yún)^(qū)(VI區(qū))頸淋巴結(jié)清掃術(shù)?醫(yī)學(xué)課件7甲狀腺癌中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

術(shù)語(yǔ)及手術(shù)分類的共識(shí)制定該共識(shí)的專家組成員:GregoryRandolph,DavidTerris,RalphTufano,SallyCarty,Quan-YangDuh,andRobertUdelsman醫(yī)學(xué)課件8甲狀腺癌中央?yún)^(qū)頸清掃

術(shù)語(yǔ)及手術(shù)分類的共識(shí)治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：意味著有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)）(臨床分期N1a).預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：臨床或影像學(xué)均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（臨床分期N0).兩者的區(qū)別非常重要，因?yàn)榕R床可檢出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與顯微鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所造成的影響是不一樣的。預(yù)防性清掃術(shù)是選擇性清掃術(shù)的同義詞。醫(yī)學(xué)課件9分化型甲狀腺癌的外科手術(shù)方式舊版建議26對(duì)大多數(shù)的甲狀腺癌患者，首選術(shù)式是甲狀腺全切或近全切。對(duì)不伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的體積小、低風(fēng)險(xiǎn)、孤立的甲狀腺乳頭狀癌，單獨(dú)甲狀腺葉切除術(shù)可能已經(jīng)足夠。推薦級(jí)別A新版建議26除非有手術(shù)禁忌癥，對(duì)大于1厘米的甲狀腺癌應(yīng)該首選甲狀腺全切或近全切。甲狀腺患側(cè)葉切除術(shù)對(duì)于直徑<1厘米、低風(fēng)險(xiǎn)、單病灶且無(wú)頭頸部放射線暴露史或無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的甲狀腺乳頭狀癌可能已經(jīng)足夠。推薦級(jí)別A醫(yī)學(xué)課件10分化型甲狀腺癌的甲狀腺全切術(shù)

HayISurgery2008醫(yī)學(xué)課件11乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除范圍影響生存率

Bilimoriaetal.AnnSurg2007兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率兩種術(shù)式的生存率全國(guó)腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)的52,173名患者隨訪中位時(shí)間:70個(gè)月43,277為甲狀腺全切術(shù)(83%)，8946為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)醫(yī)學(xué)課件12乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除范圍影響復(fù)發(fā)率

Bilimoriaetal.AnnSurg2007Adjustedforage,race,nodalstatus,distantmetastases,RAIRx,socioeconomicstatus,Hospitalvolume,yearofdxP=.04P=.04P=.04HazardRatio醫(yī)學(xué)課件13乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除范圍影響生存率

Bilimoriaetal.AnnSurg2007Adjustedforage,race,nodalstatus,distantmetastases,RAIRx,socioeconomicstatus,Hospitalvolume,yearofdxP=.009P=.04P=.04HazardRatio醫(yī)學(xué)課件14分化型甲狀腺癌的手術(shù):中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃舊版建議27對(duì)甲狀腺乳頭狀癌和可疑的嗜酸細(xì)胞癌患者應(yīng)考慮中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）頸淋巴清掃術(shù)。不伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺全切術(shù)或近全切術(shù)，可能適用于濾泡狀癌；也可以用于乳頭狀癌和嗜酸細(xì)胞癌，但術(shù)后需給予放射性碘治療。推薦級(jí)別

B醫(yī)學(xué)課件15分化型甲狀腺癌的手術(shù):中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃新版建議27對(duì)累及中央或外側(cè)頸淋巴結(jié)的患者，進(jìn)行治療性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（VI區(qū)）的同時(shí)應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)，以全面清除病灶。推薦級(jí)別B建議27b對(duì)沒有累及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的乳頭狀甲狀腺癌，特別對(duì)晚期原發(fā)腫瘤(T3或T4期)，可選擇預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃（同側(cè)或雙側(cè)）術(shù)。對(duì)于體積小、非侵襲性、臨床上不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀甲狀腺癌和大多數(shù)濾泡癌，可選擇單純甲狀腺全切或近全切術(shù)，而不進(jìn)行預(yù)防性中央頸淋巴清掃術(shù)。推薦級(jí)別B醫(yī)學(xué)課件16乳頭狀甲狀腺癌中進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)

頸淋巴清掃術(shù)優(yōu)勢(shì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高（高達(dá)50%）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更常出現(xiàn)Tg水平不升高(Sywaketal.2006)缺點(diǎn)與減少?gòu)?fù)發(fā)率或增加生存率無(wú)明確的關(guān)聯(lián)永久甲狀旁腺功能低下及喉返神經(jīng)損傷的比率增加罕見并發(fā)癥：出血、乳糜漏、氣管損傷、氣胸醫(yī)學(xué)課件17乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的淋巴結(jié)清掃

Bardetetal.EurJEndocrinol2008PTC患者545人1組:無(wú)清掃2:組：雙側(cè)、2,3,4,6區(qū)清掃3組:其他清掃方式MacroscopicLNDiseaseNomacroscopicLNDisease醫(yī)學(xué)課件18伴或不伴中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃的術(shù)式的

手術(shù)并發(fā)癥情況

FritzeandDoherty2010醫(yī)學(xué)課件19殘余組織放射性碘消融

患者219歲男性，右葉甲狀腺有直徑1厘米結(jié)節(jié)活檢為“可疑乳頭狀甲狀腺癌”行甲狀腺全切術(shù)，單病灶為1.4厘米濾泡型乳頭狀癌是否應(yīng)該接受放射性碘消融殘余組織？醫(yī)學(xué)課件20殘余組織放射性碘消融舊版建議32放射性碘消融推薦使用于以下患者：III和IV期(AJCC第6版;表2)患者，全部45歲以下的II期患者及大多數(shù)45歲或以上的II期患者，部分I期患者，特別是多灶病變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯甲狀腺外組織、侵犯血管和/或更具侵襲性的組織學(xué)改變。推薦級(jí)別B醫(yī)學(xué)課件21腫瘤分期乳頭狀或?yàn)V泡癌

45歲以下 45歲以上StageI AnyTAnyNM0 T1 N0 M0StageII AnyTAnyNM1 T2 N0 M0StageIII T3 N0 M0 T1 N1a M0

T2 N1a M0 T3 N1a M0StageIVA TaAnyNM0StageIVB T4b AnyNM0StageIVC AnyTAnyNM1T1≤2cm,T22.1-4cm,T3>4cm醫(yī)學(xué)課件22殘余組織放射性碘消融新版建議32a放射性碘消融推薦應(yīng)用于以下患者：伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，累及甲狀腺外組織，原位腫瘤大于4厘米（無(wú)論是否伴有其他風(fēng)險(xiǎn)）建議32b對(duì)腫瘤直徑1-4厘米、腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)的患者，放射性碘消融推薦應(yīng)用于：伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者伴其他的危險(xiǎn)因素，綜合年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)以及腫瘤組織學(xué)特點(diǎn)提示中到高度的復(fù)發(fā)率或死亡率者。推薦級(jí)別C令人擔(dān)憂的組織學(xué)亞型（如高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞,島狀細(xì)胞、實(shí)質(zhì)變異型以及低分化的甲狀腺癌細(xì)胞）甲狀腺內(nèi)血管侵犯肉眼可見或鏡下的多發(fā)癌灶

醫(yī)學(xué)課件23傾向于碘消融對(duì)于I期患者的放射性碘消融

更大的腫瘤，多灶性，侵襲性，不良的組織學(xué)改變，其他風(fēng)險(xiǎn)0%100%醫(yī)學(xué)課件24預(yù)期的效益因素

描述死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)下降方便初始分期和隨訪放射碘的推薦證據(jù)的強(qiáng)度T11厘米或更小的甲狀腺或多病灶微小癌NONONO沒有E1-2厘米甲狀腺內(nèi)病變NO研究結(jié)果不一致NO選擇性使用IT2>2-4厘米，甲狀腺內(nèi)病變NO研究結(jié)果不一致YES選擇性使用CT3>4cm<45歲

≥45歲任何大小、任何年齡、鏡下侵及甲狀腺外組織NOYESNO研究結(jié)果不一致YES

不充分的數(shù)據(jù)YESYESYES有有選擇性使用BBIT4任何大小，伴肉眼侵及甲狀腺外組織YesYesYesYesBNx,N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NoNoYesNoIN1<45歲>45歲No研究結(jié)果不一致研究結(jié)果不一致研究結(jié)果不一致YesYes選擇性使用選擇性使用CCM1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)YesYesYesYesA醫(yī)學(xué)課件25預(yù)期的效益因素

描述死亡的危險(xiǎn)下降復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)下降可方便初始分期和隨訪放射碘的推薦證據(jù)的強(qiáng)度T3>4c厘米<45歲

≥45歲·任何大小、任何年齡鏡下侵及甲狀腺外組織NOYESNO研究結(jié)果不一致YES數(shù)據(jù)不充分YESYESYES有有選擇性使用BBIT4肉眼侵及甲狀腺外組織YesYesYesYesBNx,N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NoNoYesNoIN1<45歲>45歲No研究結(jié)果不一致研究結(jié)果不一致研究結(jié)果不一致YesYes選擇性使用選擇性使用CCM1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移YesYesYesYesA醫(yī)學(xué)課件26“低風(fēng)險(xiǎn)”腫瘤的放射性碘治療預(yù)期的效益腫瘤

直徑描述死亡的危險(xiǎn)下降復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)下降可方便初始分期和隨訪放射碘的推薦證據(jù)的強(qiáng)度T1<1厘米甲狀腺內(nèi)或多病灶微小癌NoNoYesNOE1-2c厘米的甲狀腺內(nèi)病變No研究結(jié)果不一致Yes選擇性使用IT2>2-4厘米的甲狀腺內(nèi)病變No研究結(jié)果不一致Yes選擇性使用I由于數(shù)據(jù)結(jié)果沖突或不足，我們不能建議或反對(duì)RAI消融。但是，對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)人群，RAI消融是有益的。醫(yī)學(xué)課件27腫瘤直徑描述放射碘的推薦證據(jù)強(qiáng)度T1<1厘米,甲狀腺內(nèi)或多病灶微小癌NoE1-2厘米,甲狀腺內(nèi)病變選擇性使用IT2>2-4cm,甲狀腺內(nèi)病變選擇性使用I“低風(fēng)險(xiǎn)”腫瘤的放射性碘治療由于數(shù)據(jù)結(jié)果沖突或不足，我們不能建議或反對(duì)RAI消融。但是，對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)人群，RAI消融是有益的。醫(yī)學(xué)課件28殘余組織放射性碘消融新版建議32c放射性碘消融不建議用于下列情況：直徑小于10毫米、組織學(xué)特點(diǎn)良好、單病灶、無(wú)包膜外侵犯或淋巴結(jié)累及。

推薦級(jí)別D醫(yī)學(xué)課件29殘余組織放射性碘消融

患者219歲男性，右葉甲狀腺有直徑1厘米結(jié)節(jié)活檢為“可疑乳頭狀甲狀腺癌”行甲狀腺全切術(shù)，單病灶的1.4厘米濾泡型乳頭狀癌是否應(yīng)該接受放射性碘消融殘余組織？否醫(yī)學(xué)課件30多病灶微小乳頭狀癌

患者360歲的女性，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術(shù)手術(shù)標(biāo)本病理：多個(gè)1-4cm的腺瘤樣結(jié)節(jié)在病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)4個(gè)直徑分別為2、2、3和6mm的乳頭狀癌是否需要行放射性碘消融？醫(yī)學(xué)課件31殘余組織放射性碘消融新版建議32d放射性碘消融不建議使用于不伴其他高危因素、且所有病灶直徑均小于1cm的多灶性甲狀腺癌。建議強(qiáng)度：E

醫(yī)學(xué)課件32多發(fā)微小乳頭狀癌

患者360歲的女性，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術(shù)手術(shù)病理：多個(gè)1-4cm的腺瘤樣結(jié)節(jié)在病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)4個(gè)直徑分別為2、2、3和6mm的乳頭狀癌是否需要行放射性碘消融？否醫(yī)學(xué)課件33甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南促甲狀腺激素抑制療法的作用舊版建議40建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌患者，血清TSH水平應(yīng)該抑制至低于0.1mU/l，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者，血TSH應(yīng)保持在正常值下限或略低于正常值下限（0.1-0.5mU/l）建議級(jí)別：B新版建議40…….相同的建議適用于未接受放射碘消融的低風(fēng)險(xiǎn)患者，即：血清TSH0.1-0.5mU/l。建議級(jí)別：B醫(yī)學(xué)課件340.01 0.10.5 1.0 10血清TSHmU/l甲狀腺癌中的TSH：初始治療目標(biāo)12高危低危醫(yī)學(xué)課件35

分化型甲狀腺癌的隨訪

患者449歲女性，單病灶乳頭狀甲狀腺癌，行甲狀腺全切術(shù)她曾接受重組人TSH輔助下的殘余腫瘤組織放射碘消融治療一年后，重組人TSH刺激后的甲狀腺球蛋白檢測(cè)呈陰性何時(shí)應(yīng)再次進(jìn)行重組人TSH刺激后的復(fù)查?醫(yī)學(xué)課件36“治愈”的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接受甲狀腺全切或近全切術(shù)及消融治療的患者，“治愈”須符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腫瘤的臨床證據(jù)無(wú)腫瘤的影像學(xué)證據(jù)(初始治療后全身掃描未現(xiàn)甲狀腺床外攝取、診斷性掃描或頸部超聲陰性)在無(wú)其他抗體干擾，TSH抑制及刺激的情況下均未能檢測(cè)出血清甲狀腺球蛋白醫(yī)學(xué)課件37分化型甲狀腺癌的隨訪舊版建議45對(duì)已接受殘余腫瘤組織放射性碘消融治療，并在治療后6個(gè)月時(shí)頸部超聲陰性、TSH抑制下Tg陰性的低風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在治療后12個(gè)月時(shí)，停用甲狀腺素或應(yīng)用rhTSH，檢測(cè)TSH刺激后的血清甲狀腺球蛋白水平，以再次確認(rèn)有無(wú)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。

然而，對(duì)于上述檢測(cè)結(jié)果均為陰性的患者，是否需要及何時(shí)需要再次進(jìn)行rhTSH刺激試驗(yàn)，則尚無(wú)定論。建議級(jí)別A醫(yī)學(xué)課件38分化型甲狀腺癌的隨訪新版建議45b已接受消融治療、頸部超聲陰性及TSH刺激后甲狀腺球蛋白陰性的低風(fēng)險(xiǎn)組患者，最初可每年進(jìn)行臨床復(fù)診和TSH抑制下的甲狀腺球蛋白檢測(cè)。建議級(jí)別B醫(yī)學(xué)課件39分化型甲狀腺癌

患者449歲女性，單病灶乳頭狀甲狀腺癌，行甲狀腺全切術(shù)接受殘余腫瘤組織碘消融及rhTSH治療1年后rhTSH刺激后甲狀腺球蛋白檢測(cè)陰性何時(shí)應(yīng)再次行rhTSH刺激試驗(yàn)?該患者血清TSH應(yīng)該保持在什么水平？不需要再進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件40甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南分化型甲狀腺癌的長(zhǎng)期管理長(zhǎng)期TSH抑制：建議49

對(duì)于腫瘤持續(xù)存在的患者，如無(wú)禁忌癥，血清TSH水平應(yīng)維持在0.1mU/l以下。推薦級(jí)別B

建議50對(duì)臨床治愈但仍有高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，其血清TSH水平應(yīng)保持在0.1-0.5mU/l，維持5-10年。推薦級(jí)別C建議51對(duì)臨床治愈、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，血清TSH水平可維持在正常低限(0.3-2mU/L)。推薦級(jí)別C醫(yī)學(xué)課件41甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南分化型甲狀腺癌的長(zhǎng)期管理長(zhǎng)期TSH抑制：

新版建議49d對(duì)未接受放射性碘消融治療、臨床無(wú)病生存、血清甲狀腺球蛋白陰性、頸部超聲陰性的患者，血清TSH水平控制目標(biāo)可提升至正常范圍的下限(0.3-2mU/L)。推薦級(jí)別C醫(yī)學(xué)課件420.01 0.10.5 1.0 10血清TSHmU/l甲狀腺癌長(zhǎng)期的TSH水平231.腫瘤持續(xù)存在<0.12.臨床治愈，高風(fēng)險(xiǎn)0.1-0.53.臨床治愈,低風(fēng)險(xiǎn)0.3-21醫(yī)學(xué)課件43

國(guó)家甲狀腺癌治療合作研究組

(NTCTCSG)

Jonklaasetal.2006美國(guó)和加拿大的13個(gè)研究中心參與自1987年以來(lái)共有4,047名甲狀腺癌患者登記病人在各個(gè)機(jī)構(gòu)接受常規(guī)診療--無(wú)事先設(shè)計(jì)好的流程或者策略醫(yī)學(xué)課件44甲狀腺素抑制治療的隊(duì)列

Jonklaasetal.2006納入隊(duì)列研究的標(biāo)準(zhǔn)：至少記錄有50%的TSH值1548名患者平均每名患者有4個(gè)TSH值該隊(duì)列的臨床特征與整體隊(duì)列基本相同醫(yī)學(xué)課件45對(duì)2期患者單因素分析—整體生存率TSHundetectable-subnormalTSHnormal-elevatedJonklaasetal.2006醫(yī)學(xué)課件46對(duì)3、4期患者的單因素分析—整體生存率

TSHundetectable-subnormalTSHsubnormal-elevatedJonklaasetal.2006醫(yī)學(xué)課件47Hovensetal.2007MedianTSH<0.4vs>0.4MedianTSH<2vs>2醫(yī)學(xué)課件48L-T4治療的17000例患者11,000例為正常TSH1,000例為被抑制的TSH3,700例為低TSH2,000例為高TSH隨訪:4.5年86%女性,平均年齡62歲。醫(yī)學(xué)課件49L-T4治療患者的心血管事件住院率及死亡率

Flynnetal.2009HighTSHSuppressedTSH(<0.03mU/l)醫(yī)學(xué)課件50L-T4治療患者的骨折相關(guān)住院率及死亡率

Flynnetal.2009HighTSHSuppressedTSH(<0.03mU/l)醫(yī)學(xué)課件51?癌癥進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)T4的風(fēng)險(xiǎn)高低TSH0.1-0.5TSH0.5-2

TSH<0.1(測(cè)不出)

TSH0.5-2甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高低醫(yī)學(xué)課件52低風(fēng)險(xiǎn)（初始治療):ATA和ETA血清TSH0.1-0.5mIU/L高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)病(隨訪)：ATA:5至10年血清TSH0.1-0.5mIU/L;ETA:3至5年血清TSH<0.1mIU/L

血清TSHmIU/L0.10.51.02.0ETAATAATAETA高風(fēng)險(xiǎn)（初始治療）：ATA和ETA:血清TSH<0.1mIU/L低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)病(隨訪):ATA:血清TSH0.3-2mIU/L,ETA:血清TSH0.5-1mIU/LATAETAATAETA醫(yī)學(xué)課件53分化型甲狀腺癌的隨訪

患者449歲女性，單病灶乳頭狀甲狀腺癌，行甲狀腺全切術(shù)接受殘余腫瘤組織碘消融及rhTSH治療1年后rhTSH刺激后甲狀腺球蛋白檢測(cè)陰性何時(shí)應(yīng)再次行刺激測(cè)試?她適合什么血清TSH水平？0.3-2mU/L應(yīng)多常進(jìn)行超聲檢查？醫(yī)學(xué)課件54分化型甲狀腺癌的隨訪舊版建議48在手術(shù)后6至12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行頸部超聲，評(píng)價(jià)甲狀腺和中央及雙側(cè)頸淋巴結(jié)情況，3-5年間根據(jù)疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和甲狀腺球蛋白水平至少每年查1次。

建議強(qiáng)度B醫(yī)學(xué)課件55分化型甲狀腺癌的隨訪新版建議48a在手術(shù)后6至12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行頸部超聲評(píng)價(jià)甲狀腺和中央及雙側(cè)頸淋巴結(jié)，然后根據(jù)疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和甲狀腺球蛋白狀態(tài)進(jìn)行周期性復(fù)查。建議強(qiáng)度B醫(yī)學(xué)課件56甲狀腺癌術(shù)后10年的典型隨訪模式：無(wú)病生存、低風(fēng)險(xiǎn)患者

12345678910年手術(shù)131I消融隨訪：TSH,FT4&Tg隨訪：TSH,FT4,TgandUS?rhTSH-stim’dTg,超聲,重新評(píng)估

TSH目標(biāo)值醫(yī)學(xué)課件57分化型甲狀腺癌的隨訪

患者5女性、52歲，三年前因多病灶的乳頭狀甲狀腺癌行甲狀腺全切術(shù)。最大的病灶位于甲狀腺右葉，為1.7厘米。3/6的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性。甲狀腺全切和放射性碘消融治療后一年，TSH抑制下甲狀腺球蛋白0.9mU/ml，rhTSH刺激后升至22。頸部超聲提示一個(gè)可疑的6毫米的第IV區(qū)淋巴結(jié)下一步怎么做？醫(yī)學(xué)課件58分化型甲狀腺癌的隨訪舊版???新版建議48b如果當(dāng)陽(yáng)性檢查結(jié)果會(huì)改變治療方案時(shí)，對(duì)超聲中發(fā)現(xiàn)的最小徑線大于5-8毫米的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)進(jìn)行穿刺活檢并檢測(cè)穿刺針沖洗液的Tg水平。推薦強(qiáng)度A建議48c如可疑淋巴結(jié)的最大橫徑小于5-8毫米，可不行活檢，但要定期隨訪。如果有增大或威脅關(guān)鍵結(jié)構(gòu)時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)。推薦強(qiáng)度C醫(yī)學(xué)課件59晚期分化型甲狀腺癌的治療:患者670歲女性，4年前因大小為4厘米伴有柱狀結(jié)構(gòu)的乳頭狀癌行甲狀腺全切術(shù)和殘余組織放射性碘消融過(guò)去2年其血清甲狀腺球蛋白上升至10-300NG/ML且胸部CT顯示多個(gè)進(jìn)行性增大的2-3厘米肺部結(jié)節(jié)停用L-T4后予200mCi放射性碘，治療后掃描顯示沒有吸收PET/CT掃描顯示肺部部分結(jié)節(jié)攝取FDG（胸骨的病灶和左肺葉的2個(gè)病灶）下一步應(yīng)做什么？醫(yī)學(xué)課件60PET掃描的地位舊版建議80若經(jīng)驗(yàn)性放射性碘劑量(100-200mCi)不能明確病灶的部位，可考慮18FDGPET掃描（尤其是針對(duì)那些非刺激狀態(tài)下的Tg水平大于10-20ng/ml的患者）以定位那些可能需要進(jìn)一步治療或密切觀察的轉(zhuǎn)移病灶。建議強(qiáng)度B醫(yī)學(xué)課件61PET掃描:ATA2009指南R48d18FDGPET對(duì)Tg陽(yáng)性和RAI陰性患者的病灶定位作用已得到證實(shí)，除此之外，PET也可應(yīng)用于：(1)低分化型甲狀腺癌和侵襲性嗜酸細(xì)胞癌的初步分期，尤其是那些有疾病存在的影像學(xué)證據(jù)或血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平升高的患者；(2)預(yù)測(cè)哪些有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者發(fā)生疾病迅速進(jìn)展和腫瘤死亡的風(fēng)險(xiǎn)最大(3)評(píng)估系統(tǒng)或局部治療轉(zhuǎn)移性或局部侵襲性腫瘤的效果。建議強(qiáng)度C醫(yī)學(xué)課件6218F-FDGPET/CT檢查真陽(yáng)性結(jié)果與Tg水平

Shammasetal.JNuclMed48:221–226

血清甲狀腺球蛋白(ng/mL)TSH刺激后(>25U/L)TSH抑制下(<1U/L)

<52/9(22.2%)1/12(8.3%)

5–102/7(28.5%)3/4(75.0%)

>1014/23(61%)4/6(66.7%)醫(yī)學(xué)課件63血清甲狀腺球蛋白和影像學(xué)

ATA2009年指南

甲狀腺球蛋白上升(在停用甲狀腺素后>10ng/ml或應(yīng)用rhTSH后>5)考慮手術(shù)陽(yáng)性陰性考慮經(jīng)驗(yàn)性放射性碘治療影像學(xué)檢查：超聲,高分辨率CT，MRI.PET/CT若陰性醫(yī)學(xué)課件64Tg陽(yáng)性、影像學(xué)陰性患者的經(jīng)驗(yàn)性RAI治療建議75在血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平增高（停用T4后Tg達(dá)到或者高于10ng/mL或rhTSH刺激后達(dá)到或高于5ng/mL），但影像學(xué)檢查未能顯示腫瘤的潛在來(lái)源，可考慮經(jīng)驗(yàn)性放射性碘治療(100-200mCi)。若治療后掃描為陰性，則不需要行進(jìn)一步放射性碘治療。推薦強(qiáng)度C

醫(yī)學(xué)課件65對(duì)轉(zhuǎn)移病灶的rhTSH輔助下治療建議53目前沒有足夠證據(jù)推薦對(duì)所有有轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者進(jìn)行rhTSH輔助下的放射性碘治療。建議強(qiáng)度D醫(yī)學(xué)課件66Pacini,F.etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:4092-4097Tg陽(yáng)性患者的經(jīng)驗(yàn)性放射碘治療

醫(yī)學(xué)課件67Pacini,F.etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:4092-4097Tg陽(yáng)性患者的經(jīng)驗(yàn)性放射碘治療醫(yī)學(xué)課件68建議77當(dāng)影像學(xué)檢查無(wú)疾病證據(jù)、停用甲狀腺素后血清Tg濃度小于10ng/ml、或采用

rhTSH刺激后Tg小于5ng/ml時(shí)，患者可長(zhǎng)期單用左旋甲狀腺素療法，若Tg濃度隨時(shí)間增高或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，則加用一些其它的療法。

建議強(qiáng)度CTg陽(yáng)性、影像學(xué)陰性患者的處理醫(yī)學(xué)課件69晚期分化型甲狀腺癌的治療:患者670歲女性，4年前因大小為4厘米伴有柱狀結(jié)構(gòu)的乳頭狀癌行甲狀腺全切術(shù)和殘余組織放射性碘消融過(guò)去2年其血清甲狀腺球蛋白上升至10-300NG/ML且胸部CT顯示多個(gè)進(jìn)行性增大的2-3厘米肺部結(jié)節(jié)停用L-T4后予200mCi放射性碘，治療后掃描顯示沒有吸收PET/CT掃瞄顯示肺部部分結(jié)節(jié)攝取FDG（胸骨的病灶和左肺葉的2個(gè)病灶）下一步應(yīng)做什么？醫(yī)學(xué)課件70晚期分化型甲狀腺癌的治療舊版建議84化療對(duì)于晚期、放射碘治療無(wú)效的患者有一定的療效。對(duì)于疾病呈進(jìn)行性發(fā)展的患者，首先考慮臨床試驗(yàn)，如果臨床試驗(yàn)是無(wú)效的或病人寧愿行標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞毒化療，可考慮阿霉素單獨(dú)或與其他藥物一起應(yīng)用。建議強(qiáng)度C建議85對(duì)于晚期、進(jìn)展、不可切除、放射碘治療無(wú)效的甲狀腺癌患者應(yīng)考慮進(jìn)入化療的臨床試驗(yàn)。建議強(qiáng)度C醫(yī)學(xué)課件71晚期分化型甲狀腺癌的治療新版建議61c對(duì)疾病有進(jìn)展或有轉(zhuǎn)移癥狀的患者，應(yīng)推薦其參加臨床試驗(yàn)。對(duì)于不參與臨床試驗(yàn)的患者，可考慮應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑治療。建議強(qiáng)度B醫(yī)學(xué)課件72甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌指南

分化型甲狀腺癌未來(lái)的研究方向一種新的治療方法更好理解RAI的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn) 臨床上持續(xù)低水平Tg的意義

-哪些病人得益于殘余病灶的早期發(fā)現(xiàn)和積極治療？Tg抗體的問(wèn)題建議周期性/持續(xù)性檢查頸部的小淋巴結(jié)醫(yī)學(xué)課件73ATA新指南：會(huì)改變臨床實(shí)踐嗎？目標(biāo)

ATA新指南與甲狀腺結(jié)節(jié)的處理？減少活檢ATA新指南與分化型甲狀腺癌的處理?減少放射性碘,減少rhTSH檢查,減少超聲?增加PET掃描?靶向治療應(yīng)用的增加附錄資料：不需要的自行刪除常用止血包扎方法

院前急救總的任務(wù)：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運(yùn)送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險(xiǎn)后施救5、救治、監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)的一致性院前急救的原則：6、先復(fù)蘇后固定7、先止血后包扎8、爭(zhēng)分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官?，F(xiàn)場(chǎng)傷員的分類與標(biāo)記：第一急救區(qū)紅色：傷情嚴(yán)重，危及生命者第二急救區(qū)黃色：嚴(yán)重，但無(wú)危及生命者第三急救