鮑曼不動桿菌

鮑曼不動桿菌4/2/2023第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日目錄1鮑曼不動桿菌的簡介3鮑曼不動桿菌耐藥機制2鮑曼不動桿菌耐藥現(xiàn)狀4鮑曼不動桿菌感染的治療第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌屬于非發(fā)酵菌不動桿菌屬的革蘭氏陰性桿菌。有莢膜、菌毛，無芽孢和鞭毛。有較強的粘附力，易于附著于物體表面。最適生長溫度為35度，有些菌株可在42度生長。抵抗力強，在干燥的物體表面可存活25天，

遠遠超過其他革蘭陰性桿菌假單胞菌目莫拉菌科不動桿菌屬4/2/2023第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951*條件致病菌*，在機體免疫力受損時可引起各種感染，感染多見于醫(yī)院環(huán)境的患者4/2/2023第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院入住監(jiān)護室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴重基礎(chǔ)疾病

4/2/2023第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌主要引起院內(nèi)感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版不動桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎肺炎敗血癥腹膜炎泌尿系感染4/2/2023第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機聽診器監(jiān)護儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3394/2/2023第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日近年，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。更是目前我國最重要的“超級細菌”。

鮑曼不動桿菌全球流行4/2/2023第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日MDR、XDR、PDRAB定義抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素以下藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株多重耐藥MDR廣泛耐藥XDR是指僅對1～2種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株全耐藥PDR指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株4/2/2023第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日2012年中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)分析2014年01月吉林大學(xué)第二醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測分析2鮑曼不動桿菌耐藥現(xiàn)狀4/2/2023第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日參與2012年CHINET耐藥監(jiān)測的醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)天津總醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.收集國內(nèi)主要地區(qū)13所綜合性醫(yī)院和2所兒童醫(yī)院2012年1月1日至12月31日臨床分離株4/2/2023第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日菌株患者及標本來源呼吸道尿液血液無菌體液傷口膿液糞便生殖道分泌物其他百分比(%)87.3%的菌株來自住院患者菌株標本以呼吸道標本為主，占44.4%汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測4/2/2023第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日我國G-菌的檢出率逐年上升年份參加實驗室監(jiān)測株數(shù)革蘭陰性菌(%)革蘭陽性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.12005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，我國G-菌的檢出率逐年上升，G+菌的檢出率則逐年下降1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.4/2/2023第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日不動桿菌檢出率的增長趨勢2005-2012年CHINET細菌耐藥監(jiān)測提示：

不動桿菌檢出率逐年增加檢出率(%)菌株(株)

22774

33945

36001

36216

43670

47850

59287

7239713.716.84/2/2023第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日不動桿菌屬對大多數(shù)抗菌藥物的敏感率<50%敏感率(%)舒巴坦他唑巴坦除多粘菌素B和阿米卡星外，不動桿菌屬細菌對大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為37-45%汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.4/2/2023第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日2014年01月吉林大學(xué)第二醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測2014年01月臨床共分離非重復(fù)的細菌208株各種標本中，以分離細菌數(shù)量排序，列于前四位的依次為痰、分泌物、尿液、血液。細菌標本來源4/2/2023第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日臨床常見分離細菌的分布eco大腸埃希菌aba鮑曼不動桿菌kpn肺炎克雷伯菌sau金黃色葡萄球菌scn凝固酶陰性葡萄球菌pae銅綠假單胞菌spn肺炎鏈球菌pma嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌ecl陰溝腸桿菌ent腸球菌屬

4/2/2023第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況哌拉西林氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟亞胺培南阿米卡星慶大霉素妥布霉素環(huán)丙沙星左氧氟沙星復(fù)方新諾明4/2/2023第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌的耐藥機制鮑曼不動桿菌的耐藥機制比較復(fù)雜幾乎各類抗生素的耐藥表型及基因型都在鮑曼不動桿菌上有所表現(xiàn)１、耐藥酶或稱藥物滅活酶的產(chǎn)生２、外膜蛋白的減少缺失或突變３、藥物外排泵的形成４、藥物作用靶位的改變或受到保護５、可移動遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞1、凌保東.鮑曼不動桿菌抗生素多重耐藥性：耐藥機制與感染治療對策[J].中國抗生素雜志，2010.35（4）：241-2542、吳春陽.鮑曼不動桿菌耐藥機制及其對策研究的新進展[J]國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013.344/2/2023第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥機制青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)-內(nèi)酰胺類和碳青霉烯主要是β--內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生其他還包括膜孔道蛋白的缺失外排泵的表達青霉素結(jié)合蛋白改變Β-內(nèi)酰胺酶：以蛋白順序分為A、B、C、D四類A類酶為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs、B類為金屬酶、C類為頭孢菌素酶AmpC酶、D類為苯唑西林酶(OXA酶)其中D類OXA-23型是造成鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要基因型國內(nèi)外均有報道外膜蛋白CarO缺失介導(dǎo)碳青霉烯類抗生素的耐藥性。

2002年阿根廷學(xué)者報道4/2/2023第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥抗菌作用機制主要是產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶AMEs

即乙酰轉(zhuǎn)移酶（AAC）、磷酸轉(zhuǎn)移酶（APH）、核苷酸轉(zhuǎn)移酶（AAD）外膜通透性降低主動外排靶位突變4/2/2023第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日對喹諾酮類抗菌藥物耐藥機制靶點蛋白結(jié)構(gòu)改變主要是DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位基因gyrA及拓撲異構(gòu)酶Ⅳ的C亞單位基因(parC)發(fā)生了突變其他還有膜通透性的改變及藥物的主動外排作用4/2/2023第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日可移動遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞

整合子等耐藥基因轉(zhuǎn)移單元的參與機制整合子是細菌基因組存在的可移動的遺傳物質(zhì)，可將許多耐藥基因整合在一起，由ＤＮＡ和質(zhì)粒介導(dǎo)，以接合的方式在細菌間傳遞，甚至是穩(wěn)定傳代，從而形成細菌的多重耐藥性。目前已發(fā)現(xiàn)的整合子共分為9類，與鮑曼不動桿菌耐藥有關(guān)的主要是Ⅰ—Ⅲ類。相同的整合子可以攜帶不同的耐藥基因，相同的基因也可出現(xiàn)在不同的整合子上，在抗生素的選擇壓力下，整合子可不斷進化，產(chǎn)生新的耐藥表型，再繼續(xù)傳遞，周而復(fù)始。4/2/2023第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日感染的治療—治療原則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果

鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50％或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量

療程常需較長根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當調(diào)整混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細菌混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌4/2/2023第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注頭孢哌酮舒巴坦3.0gQ8h或Q6h腎功能減退患者，需要調(diào)整給藥劑量嚴重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星聯(lián)合用藥氨芐西林舒巴坦3.0gQ6h嚴重感染患者于其他抗菌藥物聯(lián)合亞胺培南1gQ8h或Q6h與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％以上美羅培南1gQ8h或Q6h中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，劑量可增至2gQ8h2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》4/2/2023第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注多粘菌素E每天2.5-5mg/kg或每天200-400萬U(100萬u相當于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg)分2～4次靜脈滴注該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測.另外，多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物。替加環(huán)素首劑量100mg，之后50mgQ12h近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，需根據(jù)藥敏結(jié)果選用。由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃低，需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。4/2/2023第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注米諾環(huán)素（美國FDA100mgQ12h）國內(nèi)口服片劑首次劑量為0.2g，以后每12小時服用本品0.1g或多西環(huán)素針劑100mgQ12h與其他藥物聯(lián)合使用治療鮑曼不動桿菌阿米卡星/異帕米星0.6gBid；嚴重感染者且腎功能正常者，可加量至0.8gBid用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度。利福平在體外及動物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥物聯(lián)合對鮑曼不動桿菌具有協(xié)同殺菌作用。由于利福平為治療結(jié)核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動桿菌感染的治療。2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》4/2/2023第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥

非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB鮑曼不動桿菌感染單藥治療方案2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》4/2/2023第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌感染聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類多粘菌素E＋含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類替加環(huán)素＋含舒巴坦合劑或舒巴坦/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類/喹諾酮類含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時合并多重耐藥腸桿菌科細菌感染的患者。4/2/2023第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌感染聯(lián)合治療方案

三種抗菌藥物聯(lián)合亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》4/2/2023第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日PDRAB感染的藥物選擇國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌易對多黏菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對其他抗菌藥物的敏感性。多黏菌素E+B內(nèi)酰胺類抗生素或多黏菌素E+替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物PK／PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設(shè)計給藥方案。4/2/2023第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日合理應(yīng)用抗生素抗生素的選擇應(yīng)充分考慮本醫(yī)院或本地區(qū)的流行病學(xué)與耐藥情況，參照藥物藥理學(xué)特征包括藥敏結(jié)果謹慎合理地使用4/2/2023第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日“時間差攻擊療法”日本學(xué)者長谷川欲美等根據(jù)細菌體外實驗和臨床實際，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的給藥順序和間隔時間性對抗菌作用有重要影響，先用磷霉素，使其血峰濃度與以后聯(lián)用藥物的血峰濃度間隔1h，效果最好，因而提出了“時間差攻擊療法”磷霉素是濃度依賴性抑菌劑，作用機理是抑制細菌細胞壁的合成?！皶r間差攻擊療法”作用機理是先使用磷霉素后，細菌細胞壁變薄，通透性增大，從而更有利于其他抗菌藥物進入菌體內(nèi)而產(chǎn)生抗菌作用。4/2/2023第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)代研究表明，PDR-PA和PDR-Ab的細胞膜均能產(chǎn)生富有黏附性能的生物被膜，其能阻止或抑制抗菌藥物等泵入菌體殺死致病菌，是泛耐藥的重要原因。磷霉素具有破壞耐藥G-(包括鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌等)的生物被膜的功能和作用，其與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用時，磷霉素把PDR-PA或PDR-Ab菌的生物被膜破壞，打破其細胞壁屏障，使頭孢