缺血性卒中診治三重奏

缺血性卒中診治三重奏危險(xiǎn)因素-病因-發(fā)病機(jī)制武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張臨洪病因診斷頭痛/嘔吐顱壓增高其他病因顱內(nèi)感染其他病因針對(duì)結(jié)果的處理針對(duì)病因的處理偏癱腦梗死心源性大動(dòng)脈粥樣硬化非腦梗死針對(duì)結(jié)果的處理小動(dòng)脈閉塞其他病因針對(duì)病因的處理病因不明缺血性卒中病因診斷腦梗死心源性大動(dòng)脈粥樣硬化針對(duì)結(jié)果的處理小動(dòng)脈閉塞其他病因針對(duì)病因的處理病因不明

不同的病因，治療措施不同大動(dòng)脈粥樣硬化的非藥物治療控制危險(xiǎn)因素心源性栓塞的抗栓治療非心源性梗死的抗栓治療其他特殊情況2010年中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中/TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）強(qiáng)化立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)>高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C值危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.07mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥1.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875僅有病因?qū)W診斷還不夠，還要分析發(fā)病機(jī)制缺血性卒中患者高血壓糖尿病高脂血癥是患者的病因嗎？小動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因動(dòng)脈夾層煙霧病動(dòng)脈炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）沒(méi)有高血壓沒(méi)有高血脂沒(méi)有糖尿病中國(guó)改良-TOAST分型依據(jù)血管病危險(xiǎn)因素梗死灶類(lèi)型輔助檢查梗死灶影像和輔助檢查血液化驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等心臟檢查：常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動(dòng)圖血管影像：Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑塊性質(zhì)：Duplex、CTA、DSA、TCD-MES結(jié)構(gòu)影像：DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要時(shí)特殊診斷方法血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等

缺血性卒中的診斷缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動(dòng)脈外無(wú)急性梗死灶有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)缺血性卒中的病因大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點(diǎn)有高?；虻臀Ｐ脑葱运ㄈ男呐K病變不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)，并能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞

心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動(dòng)、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個(gè)月內(nèi)）、風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換、射血分?jǐn)?shù)<28%的慢性心肌梗塞、射血分?jǐn)?shù)<30%的癥狀性充血性心衰、擴(kuò)張型心肌病、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近心端復(fù)雜斑塊。低危：二尖瓣環(huán)鈣化、房間隔動(dòng)脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動(dòng)脈瘤、左室非血栓性動(dòng)脈瘤、無(wú)二尖瓣狹窄或心房顫動(dòng)的孤立性左房湍流。說(shuō)明：主動(dòng)脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動(dòng)脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類(lèi)型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類(lèi)到心源性栓塞。缺血性卒中的病因與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶；直徑小于15mm有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素；無(wú)局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無(wú)心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無(wú)粥樣硬化性狹窄或閉塞缺血性卒中的病因動(dòng)脈夾層特殊感染動(dòng)脈炎抗磷脂抗體綜合癥毒品相關(guān)血液病缺血性卒中的病因無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。難分類(lèi)病因：存在一個(gè)以上肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。缺血性卒中的診斷動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制同時(shí)符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制多發(fā)皮層或流域性梗死灶單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)（TCD-MES）動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制相應(yīng)大動(dòng)脈重度狹窄

（>70%）的血管影像學(xué)證據(jù)有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)DWI上無(wú)梗死灶

（頭顱CT、MRI-T2或Flair相顯示無(wú)梗死灶，都不能算做是真正沒(méi)有梗死病灶）動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制皮層分水嶺和／或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶一般在相應(yīng)大動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)明顯狹窄TCD腦血流微栓子監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào)。動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+栓子清除下降

混合型：動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈口閉塞

+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+栓子清除下降型缺血性卒中的診斷流程我們最先得到的信息是病史和梗死灶類(lèi)型可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動(dòng)脈狹窄證據(jù)一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死

心源性栓塞診斷要點(diǎn)大面積或急性多發(fā)梗死灶高危心源性栓塞證據(jù)增加新發(fā)房顫?rùn)z出的辦法：連續(xù)多次ECG、Holter、延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間超聲心動(dòng)附壁血栓不是必要條件排除動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或其他能引起多發(fā)梗死的病變進(jìn)行腦動(dòng)脈影像學(xué)檢查

我們最先得到的信息是病史和梗死灶類(lèi)型可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動(dòng)脈狹窄證據(jù)一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死可能的非心源性腦動(dòng)脈影像檢查與梗死相應(yīng)的動(dòng)脈粥樣硬化性>50%狹窄或<50%但易損斑塊證據(jù)無(wú)粥樣硬化證據(jù)但與梗死相應(yīng)動(dòng)脈狹窄>50%大動(dòng)脈病變非大動(dòng)脈病變粥樣硬化非粥樣硬化動(dòng)脈夾層煙霧病動(dòng)脈炎纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底節(jié)區(qū)橋腦（腔梗樣梗死）發(fā)生在一條動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的：皮層梗死流域性梗死分水嶺梗死若合并大動(dòng)脈粥樣硬化改變?cè)\斷為大動(dòng)脈粥樣硬化性無(wú)大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)診斷為小/微血管病變CT腔梗多發(fā)梗死灶皮層微小梗死灶在CT上不能發(fā)現(xiàn)絕對(duì)不能根據(jù)CT上基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶就診斷為“腔?！比毖宰渲械牟∫虮苊饴┰\心源性栓塞：ECG、Holter等避免漏診動(dòng)脈粥樣硬化性病變：全部病人都要做血管影像檢查3.在有條件的醫(yī)院，DWI的檢查是非常必要的CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過(guò)50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過(guò)50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲主動(dòng)脈弓MRI第一步，尋找動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或狹窄多種方法都可識(shí)別腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或狹窄易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)CTA、DSA頸動(dòng)脈超聲斑塊MRI、IVUS、OCT（目前難以廣泛用于臨床）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的間接證據(jù)腦結(jié)構(gòu)影像DWIFlair/T2易損斑塊的血液學(xué)分子標(biāo)志hs-CRP等（特異性不強(qiáng)）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)腦血流微栓子信號(hào)（TCD-MES）第二步，尋找易損斑塊MES的成分－

通過(guò)對(duì)藥物的不同反應(yīng)來(lái)區(qū)分房顫抗凝有效血栓成分大動(dòng)脈粥樣硬化富含血小板心瓣膜置換術(shù)后小氣栓抗凝無(wú)效抗凝無(wú)效抗血小板有效抗血小板無(wú)效抗血小板無(wú)效膽固醇結(jié)晶Infeld,B.Stroke,1995:p.26:175Leighton,VNeuroimaging,1992:p.2:56Goertler,MJNeurolNeurosurgPsychiatry,2002.72(3):p.338-42JunghansCirculation,2003.107(21):p.2717-21Sturzenegger,MStroke,1995.26(1):p.63-9.大動(dòng)脈粥樣硬化MESMES發(fā)生頻率有癥狀無(wú)癥狀與卒中發(fā)生的關(guān)系

動(dòng)脈源性栓子源MES發(fā)生頻率以及與再發(fā)卒中的相關(guān)性癥狀發(fā)生后7天之內(nèi)，監(jiān)測(cè)30-60分鐘

動(dòng)脈粥樣硬化MES的臨床意義-結(jié)論組成成分血小板、纖維蛋白、膽固醇結(jié)晶發(fā)生頻率是普遍現(xiàn)象（1/3-1/2的病人）是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損的可靠標(biāo)志與其他斑塊易損檢查方法比較與臨床預(yù)后的關(guān)系

分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類(lèi)型說(shuō)明不是單純低灌注所致，有動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞機(jī)制參與分水嶺梗死皮層梗死MES在分水嶺梗死中常見(jiàn)50%左右分水嶺梗死有微栓子信號(hào)（MES）栓子清除下降：低灌注+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈粥樣硬化性穿支閉塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型栓子清除下降型混合型機(jī)制低灌注型只有TIA沒(méi)有腦梗死分水嶺梗死多發(fā)皮層或流域性梗死MES（+）穿支動(dòng)脈孤立梗死動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中/TIA

基于缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制的特異性治療基于病因/發(fā)病機(jī)制二級(jí)預(yù)防干預(yù)舉例說(shuō)明卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導(dǎo)致腦梗死卒中病人，高血壓和高血脂，動(dòng)脈夾層導(dǎo)致卒中HT、DM、高血脂等是危險(xiǎn)因素，不是病因卒中病人，高血壓和高血脂，大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致卒中病因心源性卒中病因動(dòng)脈夾層（其他）病因大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中患者高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？危險(xiǎn)因素和病因是兩個(gè)不同的概念不算！我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？病因?qū)W診斷中沒(méi)有栓塞性梗死腦栓塞或心源性栓塞動(dòng)脈源性栓塞病因大動(dòng)脈粥樣硬化病因心源性卒中動(dòng)脈夾層煙霧病……其他病因其他病因心源性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化低灌注梗死心源性低灌注動(dòng)脈源性低灌注病因大動(dòng)脈粥樣硬化病因心源性卒中動(dòng)脈夾層煙霧病……其他病因心源性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化其他病因低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？不是！是什么？我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）發(fā)病機(jī)制缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因

病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華法林控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗血小板治療①②缺血性卒中高血壓、高血脂小動(dòng)脈閉塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗凝①②即使不用氯吡格雷出院后至少要用阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL<100mg/dl③缺血性卒中高血壓、高血脂大動(dòng)脈粥樣硬化控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林強(qiáng)化他?。篖DL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、擴(kuò)容③