小講課課件-腦梗死(溶栓、2014指南)

腦梗死

-基于《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》的診治與護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科林瑩第一頁，共44頁。目錄1認(rèn)識腦梗死2腦梗死急救處理流程3溶栓治療4其他治療與護(hù)理第二頁，共44頁。PART1認(rèn)識腦梗死第三頁，共44頁。定義

又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血流供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。第四頁，共44頁。病因腦動脈粥樣硬化腦動脈炎其他第五頁，共44頁。病因血管壁病變血液動力學(xué)改變血液成分改變第六頁，共44頁。臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人。起病突然，多數(shù)在安靜休息時，部分在睡眠中。頭暈、頭痛、失語、三偏癥。第七頁，共44頁。PART2腦梗死急救處理流程第八頁，共44頁。病例

患者男性，張某，60歲主訴：吐詞不清，右側(cè)肢體運動障礙，反應(yīng)遲鈍1小時。病程：患者1小時前在家休息時，無明顯誘因，出現(xiàn)吐詞不清，飲水后嗆咳，右側(cè)肢體運動障礙，站立不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍。無嘔吐，不伴

發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。入院時平車送入病房。體征：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。

神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。全身皮

膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發(fā)紺，頸軟，胸廓無畸形。雙

肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。

第九頁，共44頁。神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大能圓約0.3cm，

對光反射靈敏，四肢肌張力不高，右側(cè)肌力0級，左側(cè)

肌力4級。右下肢巴氏征（+）。頭顱CT：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影。血常規(guī)，大小便常規(guī)，電解質(zhì),肝腎功,血脂均正常,隨機血糖12.2mmol/L。心電圖(09.5.7)：竇性心律，心電軸左偏，廣泛ST-T低平。尿常規(guī)(09.5.8)：尿糖2+，余正常。第十頁，共44頁。肌力評定標(biāo)準(zhǔn)

0級完全癱瘓，肌力完全喪失。Ⅰ級可見到或觸摸到肌肉輕微的收縮，但無肢體運動。Ⅱ級肢體可在床上移動，但不能抬起。Ⅲ級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。Ⅳ級能作對抗阻力的運動，但肌力減弱。Ⅴ級肌力正常第十一頁，共44頁。腦梗死急救處理流程第十二頁，共44頁。431265若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：雙眼向一側(cè)凝視，意識障礙或抽搐，說話不清或理解語言困難一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐/眩暈伴嘔吐一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》右側(cè)肢體運動障礙，站立不穩(wěn)。右側(cè)肌力0級，左側(cè)肌力4級吐詞不清，飲水后嗆咳反應(yīng)遲鈍，神志模糊第十三頁，共44頁。腦梗死急救處理流程第十四頁，共44頁。醫(yī)生護(hù)士病史及查體；NIHSS評分(住院醫(yī)師初評)；意識障礙：Glasgow評分（15

分鐘內(nèi)完成）入院告知：簽署各種告知書入院評估（意識狀態(tài)；生活自理能力；壓瘡、跌倒、墜床評估；生活習(xí)慣及陪護(hù)通知）生命體征監(jiān)測；GCS評分；心電監(jiān)護(hù)，吸氧建立靜脈通道第十五頁，共44頁。腦梗死急救處理流程頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影第十六頁，共44頁。評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級推薦）?！吨袊毙云谌毖阅X卒中診治指南2014》第十七頁，共44頁。缺血性卒中的初步診斷出血？缺血？第十八頁，共44頁。第十九頁，共44頁。大腦中動脈供血區(qū)是缺血性腦血管病最常累及的地方，表現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優(yōu)勢半球受累可產(chǎn)生失語。梗死面積大時，病情嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡。基底動脈主干閉塞則出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等小腦后下動脈閉塞表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側(cè)面部感覺缺失第二十頁，共44頁。腦梗死急救處理流程第二十一頁，共44頁。PART3溶栓治療第二十二頁，共44頁。溶栓治療對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。——《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》0－3小時：靜脈溶栓0－4.5小時：靜脈溶栓0－6小時：動脈溶栓0－8小時：介入治療8－12小時：NeuroFlo第二十三頁，共44頁。

溶栓中時間窗的概念

缺血性腦卒中可進(jìn)行有效治療的時間稱為治療時間窗。第二十四頁，共44頁。再灌注治療的目的早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害TIMEISBRAIN第二十五頁，共44頁。

溶栓的適應(yīng)癥對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者（rtPA)，或6小時內(nèi)（尿激酶）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重，NIHSS評分4-25分。頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。18—80歲?；颊呋蛘呒覍俸炇鹬橥鈺?。第二十六頁，共44頁。溶栓的禁忌癥不可用于有高危出血傾向者已知出血體質(zhì)；口服抗凝血藥，INR大于1.5；目前或近期有嚴(yán)重的或危險的出血；已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；嚴(yán)重的未得到控制的動脈高血壓；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；最近3個月內(nèi)有嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。第二十七頁，共44頁。

rt-PA溶栓原理

rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而對循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無作用。第二十八頁，共44頁。溶栓前的護(hù)理A護(hù)士:根據(jù)病人的體重及劑量表進(jìn)行愛通立藥物配置B護(hù)士:再開通一處靜脈通路A護(hù)士:rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)，將總劑量的10%在1min內(nèi)靜推，剩余劑量在60min內(nèi)微泵用完血壓>185/110mmHg,切勿給予rt-PA，使用利喜定。血糖>11mmol/L時應(yīng)治療：胰島素第二十九頁，共44頁。溶栓過程的護(hù)理體位：取頭低位，注意對頭顱的保護(hù)，減少震動，可用冰帽或冰袋降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷的發(fā)生。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化：

出血性轉(zhuǎn)化是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥，另外再閉塞等。第三十頁，共44頁。3、監(jiān)測生命體征： 血壓控制在180∕105mmhg以下4、觀察有無出血傾向： 開始溶栓后2小時及之后視需要每6小時進(jìn)行1次有關(guān)凝血及纖溶系統(tǒng)各項血標(biāo)本采集和送檢。注意有出血傾向。第三十一頁，共44頁。24小時內(nèi)BP、HR、R的監(jiān)測2小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測一次6小時每30分鐘監(jiān)測一次16小時每1小時監(jiān)測一次

第三十二頁，共44頁。

24h內(nèi)觀察要點意識、瞳孔、肌力吞咽、言語生命體征、血糖穿刺部位有無滲血皮膚黏膜出血情況頭痛心理狀態(tài)第三十三頁，共44頁。注

意避免插管禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷禁用肝素（甚至沒有預(yù)防性劑量）禁用華法林避免中心靜脈和動脈穿刺避免剃須第三十四頁，共44頁。溶栓并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞藥物過敏第三十五頁，共44頁。溶栓并發(fā)癥-出血（24h內(nèi)出現(xiàn)）危險因素預(yù)防措施溶栓治療距發(fā)病時間超過6~12小時對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者未控制的高血壓（BP>180~200/100mmHg）1.減少可能使血壓增高的因素。2.溶栓治療前、后應(yīng)每10-30min測量血壓一次，并詳細(xì)記錄，6h后每1小時測血壓一次。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg應(yīng)增加測量血壓的頻率，按醫(yī)囑給予降壓藥物。溶栓藥劑量過大1.根據(jù)醫(yī)囑按0.9mg/kg總劑量2.時間大于1分鐘靜脈推注完10%的劑量，余液加入100ml建立靜脈通道3.rt-PA的半衰期為2O～30分鐘，做到藥液現(xiàn)用現(xiàn)配。第三十六頁，共44頁。溶栓并發(fā)癥-出血（24h內(nèi)出現(xiàn)）表現(xiàn)對策顱內(nèi)出血頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓體征停止用藥緊急復(fù)查CT或MRI確認(rèn)顱內(nèi)出血和病人及家屬協(xié)商轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療保守治療顱外出血癥狀：腹部疼痛或不適，惡心，明顯的出血體征：鼻粘膜、牙齦出血，穿刺部位滲血，血尿，皮膚瘀斑，嘔血或咯血等。局部止血處理管理血壓血容量管理病情觀察：BP、HR、R、面色、意識、皮膚色澤外科處理第三十七頁，共44頁。溶栓并發(fā)癥--再灌注損傷原因：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧時間超過數(shù)小時，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。表現(xiàn)：患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫對策：立即報告醫(yī)生予降顱壓治療。第三十八頁，共44頁。溶栓并發(fā)癥--過敏反應(yīng)表現(xiàn)：突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降、皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變對策：停止輸液，腎上腺素、氫化可的松緩解過敏癥狀，保持氣道通暢，維持足夠的氧合，需要插管的立即電話聯(lián)系第三十九頁，共44頁。其他藥物治療改善腦循環(huán)抗血小板、抗凝、降纖、擴容、擴血管、其他改善腦循環(huán)的藥物神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥第四十頁，共44頁。PART4其他治療護(hù)理第四十一頁，共44頁。急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處