心力衰竭(高職康復(fù))

一、概述二、慢性心力衰竭三、急性心力衰竭第一頁(yè)，共56頁(yè)。一、概述收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭充血性心力衰竭心功能不全第二頁(yè)，共56頁(yè)。一、概述生存率慢性心力衰竭：1年:80.5%，3年:60%，5年:51.3%。病死率急性心力衰竭：60d:9.6%，3年:30%，5年:60%。生存率與部分腫瘤相當(dāng)！第三頁(yè)，共56頁(yè)。各種原因引起，絕大多數(shù)情況下指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種臨床綜合征。

收縮性心力衰竭第四頁(yè)，共56頁(yè)。很少數(shù)情況下心排血量正常，但由于異常增高的左室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。見(jiàn)于肥厚型心肌病、高心病或冠心病早期。

舒張性心力衰竭第五頁(yè)，共56頁(yè)。充血性心力衰竭因?yàn)樾乃r(shí)伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的淤血，故又稱(chēng)為充血性心力衰竭。第六頁(yè)，共56頁(yè)。含義更廣，心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。目前臨床上“心功能不全”一詞常用以表明經(jīng)器械檢查（超聲心動(dòng)圖等）提示心臟收縮或舒張功能已不正常，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。心功能不全第七頁(yè)，共56頁(yè)。心功能分級(jí)I級(jí):有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。II級(jí):體力活動(dòng)輕微受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀。III級(jí):體力活動(dòng)明顯受限制，輕微活動(dòng)有癥狀，

休息時(shí)無(wú)癥狀。IV級(jí):休息時(shí)有癥狀，不能從事任何體力活動(dòng)。第八頁(yè)，共56頁(yè)。六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力的檢測(cè)，反映受試者的心肺功能狀態(tài)，可以綜合評(píng)估受試者的全身功能狀態(tài)。要求患者在平直走廊里盡可能快地行走，測(cè)定6min的步行距離。<150m表示重度心肺功能不全；步行距離

150～425m為中度心肺功能不全；426～550m為輕度心肺功能不全第九頁(yè)，共56頁(yè)。禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：近6個(gè)月存在不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死。相對(duì)禁忌癥：

(1)靜息心率>120次/min；(2)收縮壓>180mmHg，舒張壓>100mmHg；(3)有惡性室性心律失?；颊撸?4)年老體弱，極度肥胖患者；(5)嚴(yán)重瓣膜病患者；(6)有關(guān)節(jié)和精神、神經(jīng)疾病患者。第十頁(yè)，共56頁(yè)。二、慢性心力衰竭第十一頁(yè)，共56頁(yè)。慢性心力衰竭（CHF）通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血(各種原因引起的血液返流)。我國(guó)HF的患病率為0.9%，(男0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患病率約400萬(wàn)。2000年，我國(guó)慢性心衰的病因第一是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)：冠心病)，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%，第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占8.9%。第十二頁(yè)，共56頁(yè)?！净静∫颉吭l(fā)性心肌損害+心臟負(fù)荷過(guò)重1、原發(fā)性心肌損害（冠脈損傷）1）缺血性心肌損害——冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死最常見(jiàn)原因2）心肌炎和心肌病3）心肌代謝障礙性心肌病。糖尿病心臟病糖心?。褐|(zhì)代謝、高血壓、血液流變學(xué)、胰島素抵抗第十三頁(yè)，共56頁(yè)。2、心臟負(fù)荷過(guò)重（心臟收縮為界）1)(收縮)后負(fù)荷過(guò)重（壓力）：高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄等2)(收縮)前負(fù)荷過(guò)重（容量）：瓣膜關(guān)閉不全、房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血第十四頁(yè)，共56頁(yè)。最常見(jiàn)病因：冠心病、高血壓、瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病易被忽視的病因：甲亢（內(nèi)分泌，甲狀腺素可以引起鼠的心肌肥厚）貧血（組織慢性缺氧，血供要求提高）第十五頁(yè)，共56頁(yè)?！菊T因】1.感染（肺部感染最常見(jiàn)）2.心律失常（房顫最常見(jiàn)）3.血容量增加（靜脈輸液、攝鹽過(guò)多）4.過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、妊娠后期、分娩5.治療不當(dāng)（洋地黃、β-阻滯劑、利尿）6.原有心臟病加重或又并發(fā)其他疾?。ㄐ墓?、甲亢、貧血）第十六頁(yè)，共56頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】可分左心、右心和全心衰竭。左心衰最常見(jiàn)，右心衰多繼發(fā)于左心衰第十七頁(yè)，共56頁(yè)。1.肺淤血癥狀（1）勞力性呼吸困難：早期，休息可緩解。（2）端坐呼吸：為了減輕癥狀。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）粉紅色泡沫痰，心源性哮喘（5）急性肺水腫。慢性左心衰肺淤血+心排量降低第十八頁(yè)，共56頁(yè)。端坐呼吸無(wú)法平臥第十九頁(yè)，共56頁(yè)。（1）咳嗽、咳痰：夜間發(fā)生，多為白色泡沫樣痰，由于肺泡和支氣管粘膜淤血所致。（2）咯血：由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導(dǎo)致肺循環(huán)與支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管破裂所致。2.咳嗽、咳痰、咯血第二十頁(yè)，共56頁(yè)。腦供血不足——頭昏、眼花、乏力。心供血不足——心動(dòng)過(guò)速、血壓下降。腎供血不足——尿少。皮膚供血不足——蒼白。骨骼供血不足——乏力。3.心排血量下降的癥狀第二十一頁(yè)，共56頁(yè)。（1）肺部濕羅音：多為雙側(cè)，肺毛細(xì)血管壓增加，液體滲出到肺泡引起。（2）心臟體征：4.體征左心室肥大、心尖搏動(dòng)左下移位、瓣膜雜音舒張期奔馬律、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。第二十二頁(yè)，共56頁(yè)。1.消化道癥狀癥狀：

食欲不振、惡心、嘔吐2.勞累性呼吸困難：

慢性右心衰體循環(huán)淤血第二十三頁(yè)，共56頁(yè)。3、體征——體循環(huán)淤血1）頸靜脈征:肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。2）肝臟增大。3）水腫:身體下垂部位；對(duì)稱(chēng)性、壓陷性4）胸水、腹水、心包積液。5）基礎(chǔ)心臟病的體征。肺部癥狀相對(duì)輕，全身癥狀明顯第二十四頁(yè)，共56頁(yè)。頸靜脈怒張第二十五頁(yè)，共56頁(yè)。第二十六頁(yè)，共56頁(yè)。腹水第二十七頁(yè)，共56頁(yè)。第二十八頁(yè)，共56頁(yè)。水腫第二十九頁(yè)，共56頁(yè)。左心衰+右心衰的癥狀及體征。全心衰肺淤血的癥狀不明顯——右心排血↓第三十頁(yè)，共56頁(yè)?！緦?shí)驗(yàn)室及其它檢查】1、X線：觀察如下

心影形態(tài)，判斷病因（梨、靴形）,有無(wú)胸水,肺門(mén)蝴蝶狀,KerleyB線肺間質(zhì)水腫，肺小葉變粗。2、心電:診斷意義不大3、心彩：觀察如下心腔大小、心功能測(cè)EF、室壁搏動(dòng)情況第三十一頁(yè)，共56頁(yè)。第三十二頁(yè)，共56頁(yè)。4、放射性核素檢查給心臟內(nèi)注射放射性核素心腔內(nèi)顯影，通過(guò)收縮末期于舒張末期心室影像計(jì)算EF。5、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量（ml/min?Kg），<20心功能低下。無(wú)氧閾值（ml/min?Kg），<14心功能低下。6、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查第三十三頁(yè)，共56頁(yè)。第三十四頁(yè)，共56頁(yè)。強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管【治療】治療原則：病因治療、糾正心衰，以達(dá)到目的。提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量、防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。第三十五頁(yè)，共56頁(yè)。一、病因治療二、減輕心臟負(fù)荷三、增加心排血量四、抗腎素-血管緊張素類(lèi)藥物五、β受體阻制劑藥物第三十六頁(yè)，共56頁(yè)。一、病因治療（一）基本病因治療瓣膜病——手術(shù)冠心病——介入及手術(shù)先心病——介入及手術(shù)（二）消除誘因感染、甲亢、貧血、心律失常等第三十七頁(yè)，共56頁(yè)。1、休息：不強(qiáng)調(diào)完全臥床。

原因：防止靜脈血栓形成肺栓塞體位性低血壓等。2、控制鈉鹽的攝入。二、減輕心臟負(fù)擔(dān)第三十八頁(yè)，共56頁(yè)。3、利尿藥物：1）保鉀：安體舒通、氨苯蝶啶（低效）高鉀血癥：肌張力下降、心律失常2）排鉀：速尿（高效）、雙克（中度）急性肺水腫：速尿?yàn)槭走x低鉀血癥：全身無(wú)力、腱反射遲鈍、

腹脹、嘔吐、心律失常第三十九頁(yè)，共56頁(yè)。小靜脈擴(kuò)張劑：消心痛、硝酸甘油小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：ACEI、哌唑嗪、硝酸鹽制劑4、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用第四十頁(yè)，共56頁(yè)。三、增加心排血量——關(guān)鍵洋地黃類(lèi)藥物----心肌收縮力增強(qiáng)。

洋地黃類(lèi)藥物是治療心力衰竭的常規(guī)藥物，但它們有時(shí)也可引起或加重心衰。使用加強(qiáng)心肌收縮的藥物，有可能加速心肌細(xì)胞的死亡。第四十一頁(yè)，共56頁(yè)。1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI：開(kāi)搏通、洛汀新2）抗醛固酮制劑：

安體舒通四、抗腎素-血管緊張素類(lèi)藥物第四十二頁(yè)，共56頁(yè)。五、β受體阻制劑藥物——降低心肌收縮力以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，受體阻滯劑治療心衰是禁忌的。近年來(lái)人們逐漸發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)心臟功能的影響，所以應(yīng)用受體阻滯劑成為新的熱點(diǎn)?！獙?duì)心輸出量有限的老年人有益。第四十三頁(yè)，共56頁(yè)?！咀o(hù)理措施】（一）體液過(guò)多1、休息：2、飲食護(hù)理3、藥物護(hù)理4、皮膚護(hù)理5、病情觀察提高下肢身心休息1、低鹽、2、高蛋白、高維生素第四十四頁(yè)，共56頁(yè)。（一）體液過(guò)多1、休息：2、飲食護(hù)理3、藥物護(hù)理4、皮膚護(hù)理5、病情觀察出入量、水腫、體重翻身、按摩、清潔第四十五頁(yè)，共56頁(yè)。1、休息2、氧療護(hù)理3、藥物護(hù)理4、病情觀察5、心理護(hù)理空氣清新半臥位、端坐位非嚴(yán)重缺氧患者采用低流量鼻導(dǎo)管吸氧，即2-4L／min，濃度30％～40％觀察藥物的毒副反應(yīng)嚴(yán)格控制滴速缺氧癥狀檢查：血?dú)夥治鲋С郑ǘ怏w交換受損第四十六頁(yè)，共56頁(yè)。健康教育1、活動(dòng)與休息2、飲食3、藥物指導(dǎo)4、定期隨訪第四十七頁(yè)，共56頁(yè)。三、急性心力衰竭第四十八頁(yè)，共56頁(yè)。概述由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇地降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。以急性左心衰為最常見(jiàn)。第四十九頁(yè)，共56頁(yè)。1、急性彌漫性心肌損害：廣泛性心肌梗死2、急性機(jī)械性梗阻：嚴(yán)重瓣膜狹窄3、急性心臟容量負(fù)荷加重：輸液過(guò)多過(guò)快4、急性心室舒張受限制：急性大量心包積液5、嚴(yán)重的心律失常：室顫【病因】第五十頁(yè)，共56頁(yè)。急性肺水腫1、突然氣急2、呼吸30-40次/分3、咳嗽、咯白色泡沫性痰4、面色灰白、紫紺、大汗5、雙肺水泡音和哮鳴音6、心尖部奔馬律【臨床表現(xiàn)】第五十一頁(yè)，共56頁(yè)。1、體位：坐位，雙腿下垂（減少回心血量）2、給氧3、給藥：鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管、解痙4、保持呼吸道通暢5、病情監(jiān)測(cè)6、四肢輪流結(jié)扎：減少回心血量對(duì)上述治療無(wú)效的，尤其對(duì)大量快速輸液或輸血所致的肺水腫可靜脈穿刺放血300-500ml【急性肺水腫的處理】第五十二頁(yè)，共56頁(yè)。1.下列情況哪種屬于左心室壓力負(fù)荷過(guò)重：A.肺動(dòng)脈高壓B.主動(dòng)脈瓣狹窄

C.二尖瓣關(guān)閉不全D.二尖瓣狹窄

E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

2.左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀是：

A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.端坐呼吸

C.勞力性呼吸困難D.咳粉紅色泡沫痰

E.心源性哮喘BC第五十三頁(yè)，共56頁(yè)。3.左心衰患者出現(xiàn)右心衰之后，下列哪項(xiàng)癥狀可有所減輕(